《甲狀腺炎》PPT課件.ppt

1,甲 狀 腺 炎,,甲狀腺解剖,甲狀腺激素的生理功能,甲狀腺炎,甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、藥物、損傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結構破壞，其病因不同，組織學特征各異，臨床表現(xiàn)及預后差異較大?？杀憩F(xiàn)為甲狀腺功能正常、一過性甲亢或甲減，少數(shù)病人發(fā)展為永久性甲減。,甲狀腺炎,甲狀腺炎可按不同方法分類： 按起病緩急:可分為急性、亞急性和慢性甲狀腺炎； 按組織病理學:可分為化膿性、肉芽腫性、 淋巴細胞性、纖維性甲狀腺炎； 按病因:可分為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。,甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎 自身免疫甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎 無痛性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎,7,亞急性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 （假）巨細胞甲狀腺炎 De Quervain甲狀腺炎 等,亞急性甲狀腺炎,自限性 最常見的甲狀腺疼痛疾病 由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā) 特征 全身炎癥反應 短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷 永久性甲狀腺功能減退癥 5%-15%,患病情況,甲狀腺疾病的5% 美國明尼蘇達州某市 發(fā)生率4.9/10萬/年 男:女=1：3-6 450歲女性發(fā)病率最高,病因,1.病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關病毒抗體增加 10-20%一過性自身免疫抗體,病因,2.遺傳 可能參與發(fā)病 多項報道顯示HLA-B35陽性者易感性高,病理,輕、中度腫大 濾泡破壞 巨噬細胞包括巨細胞giant cell,臨床表現(xiàn),常在病毒感染后1-3周發(fā)病 季節(jié)發(fā)病趨勢 夏秋季與腸道病毒高峰一致 地區(qū)發(fā)病聚集傾向,臨床表現(xiàn),1.上呼吸道感染前驅癥狀 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 等 發(fā)熱 頸淋巴結可腫大,臨床表現(xiàn),2.甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉頸 吞咽動作 放射部位 同側耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯 .少數(shù)聲音嘶啞 吞咽困難,臨床表現(xiàn),3.甲狀腺腫大 彌漫或不對稱輕/中度腫大 伴或不伴結節(jié) 質地較硬 無震顫及血管雜音 .甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴展到另一葉,4.與甲狀腺功能變化相關的臨床表現(xiàn),實驗室檢查,紅細胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h對本病是有力的支持. 甲狀腺功能與碘攝取率:T3、T4升高，碘攝取率降低的雙向分離現(xiàn)象一過性甲減甲狀腺激素水平和碘攝取率恢復正常。,實驗室檢查,甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAC） 早期典型細胞學涂片 多核巨細胞 片狀上皮樣細胞 不同程度炎性細胞 晚期往往見不到典型表現(xiàn),實驗室檢查,甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無攝取或攝取低對診斷有幫助. 其它 * 白細胞早期可增高 * TgAb TPOAb陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復很慢,診斷,根據(jù) 1 急性起病 發(fā)熱等全身癥狀 2 甲狀腺疼痛 腫大且質硬 觸痛明顯 3 ESR顯著增快 4 三期表現(xiàn) 血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離 可診斷本病,鑒別診斷,1.急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反應 * 臨近或遠處感染灶 * 白細胞明顯增高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率正常 * 甲狀腺自身抗體陰性,鑒別診斷,2.結節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛 * 出血部位伴波動 * 無全身癥狀 * ESR升高不明顯 * 甲狀腺超聲檢查可確診,鑒別診斷,3.橋本甲狀腺炎 * 少數(shù)甲狀腺疼痛 觸痛 * 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 * 無全身癥狀 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,鑒別診斷,4.無痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 部分病人無腫大 * 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過類似 * 無全身癥狀 * 無甲狀腺疼痛 * ESR增快不顯著 * 必要時甲狀腺穿刺細胞學檢查,鑒別診斷,5.甲亢:攝碘率降低的情況 碘致甲亢 甲亢時131攝碘率被外源性碘化物抑制 根據(jù)病程 全身癥狀 甲狀腺疼痛 ESR增快和TRAb陽性等鑒別,治療,早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的 水楊酸 非甾體抗炎劑 乙酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介質釋放 減輕組織損傷 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(Celecoxib) 等,治療,糖皮質激素 適用于病情較重者 可迅速(24-48h內(nèi))緩解疼痛 改善甲狀腺毒癥癥狀 不能預防持久甲減的發(fā)生,治療,糖皮質激素 初始潑尼松20-40 mg/日 維持1-2周 緩慢減少劑量 總療程不少于6-8周 過快減量 過早停藥 使病情反復,起始劑量要足，緩慢減少劑量，停藥要慢。,治療,糖皮質激素治療后 放射性碘攝取率持續(xù)降低，提示炎癥反應繼續(xù)，應延長使用糖皮質激素 停藥或減量過程中反復者，仍可使用糖皮質激素,治療,-受體阻滯劑 適用于甲狀腺毒癥明顯者 不主張使用抗甲狀腺藥物治療 (因甲狀腺激素并未過量生成) 甲狀腺激素 用于明顯功能減低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲狀腺細胞恢復) 永久性甲狀腺功能減退需長期替代治療,亞急性甲狀腺炎與復發(fā),整個病程6-12月 可反復加重 持續(xù)數(shù)月至2年不等 2%-4%復發(fā) 可數(shù)次反復發(fā)作,自身免疫甲狀腺炎,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎 無痛性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎,35,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis),概 述,日本學者Hashimoto于1912年首先報道 橋本病 Hashimotos disease (HT) 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲狀腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis,流行病學,HT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增 女性多見，女性 : 男性 3-4 : 1 好發(fā)于3050歲，產(chǎn)后、兒童 流行率：0.4-1.5%(中國) 發(fā)病率：150/100 000(美國), 0-0.5%(中國) 高碘地區(qū)發(fā)病率增高 占甲狀腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因和發(fā)病機制,遺傳因素：HLA 環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等 自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb（ADCC及補體介導的細胞毒作用）、 TgAb、TSBAb； 與其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存 其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病理,肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結節(jié)狀，質較韌或橡皮樣，60g200g 左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃 光鏡：實質組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞、漿細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細胞,臨床表現(xiàn),發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn) 頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等 甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢:心慌、出汗等 甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等 特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細胞性間質性肺炎等 合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,實驗室檢查和輔助檢查,甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常 自身抗體： TPOAb TgAb 明顯增高 甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結節(jié) 核素掃描：分布不均的 “破補丁” 現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī) FNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變,見漿細胞、巨細胞，背景較多淋巴細胞浸潤,實驗室檢查和輔助檢查,RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鑒別診斷和病期判斷 過氯酸鉀排泌試驗：60%患者陽性， 因假陽性率過高，一般不用,診斷,甲狀腺腫大特別是峽部錐體葉韌大或不對稱、或伴結節(jié) 臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷 同時有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上 甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價值 超聲檢查對診斷本病有一定意義,診斷-診斷標準,典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診 Fisher于1975年提出5項指標的診斷方案 甲狀腺彌漫性腫大，質堅韌，表面不平或有結節(jié) TgAb或TPOAb陽性 TSH 升高 甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏 過氯酸鉀排泌試驗陽性 5 項中有2 項者可擬診為HT，具有4 項者可確診,甲亢表現(xiàn),甲狀腺腫大,甲減表現(xiàn),和或,和或,甲狀腺功能 TPoAb，TgAb,甲狀腺超聲 或ECT,臨床診斷HT,FNAB,確診HT,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)典型，抗體升高,臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高,,,,,,甲減伴甲狀腺萎縮,臨床診斷AT,FNAB,確診AT,,,Hashimotos thyroiditis等慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷流程,鑒別診斷,結節(jié)性甲狀腺腫 單純甲狀腺腫 Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎) Graves病 甲狀腺癌 甲狀腺惡性淋巴瘤 無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎,治療-治療原則,預防尿碘100-200ug/L 目前尚無法根治 糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺 一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察 對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L -T4制劑治療可減輕甲狀腺腫 如有甲減者，則需采用TH替代治療 一般不宜手術治療,除非考慮惡性或解除壓迫,治療-內(nèi)科治療,病因治療 屬于自身免疫性疾病 一般不主張全身應用糖皮質激素等免疫抑制藥物 可局部使用,治療-內(nèi)科治療,合并臨床甲減者 藥物：干甲狀腺片、L-T4 劑量：干甲狀腺片2080mg，L-T4 25100g 原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者, 更小劑量用起始，增加劑量應緩慢 每6周復查甲狀腺功能（妊娠者每4周復查）,治療-內(nèi)科治療,合并亞臨床甲減者 TSH在兩倍以上需要治療，同前 TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長發(fā)育期的兒童 應接受治療,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38,治療-內(nèi)科治療,合并甲亢者 一般不主張抗甲亢藥物治療 若用，小劑量、短程、密切復查甲功 對癥治療：心得安等 不用131I治療及手術治療,治療-手術治療,一般不主張手術治療 有以下情況考慮手術 高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤 壓迫（尤氣管）明顯，藥物治療無法改善 合并GD，反復發(fā)作 術后隨訪甲狀腺功能，注意及時替代治療,治療-局部治療,原理：應用糖皮質激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)部的免疫炎癥反應 方法：每次每側甲狀腺葉內(nèi)部注射地塞米松5mg，每周12次，連續(xù) 510 次為一療程，可23個療程 優(yōu)點：操作簡便、副作用小、避免全身糖皮質激素應用的副作用,治療,甲狀腺功能正常者，如只有TPO增高，可隨訪(尤早期者) 飲食：應低碘，高碘飲食可加重HT 不支持常規(guī)用糖皮質激素，對HT效果無大差別，預后影響不大 僅抗體陽性的HT孕婦不一定需要治療，可觀察；TSH大于2.5，可慎用L-T4 L-T4有報告可降低抗體水平,55,產(chǎn)后甲狀腺炎,Postpartum Thyroiditis，PPT,PPT是自身免疫性甲狀腺炎的一個類型 表現(xiàn)為產(chǎn)后一年內(nèi)出現(xiàn)一過性或永久性甲功異常 PPT患病率1.1-21.1%，碘充足地區(qū)患病率約7% 我國學者報告的PPT患病率是11.9%,,概述,Endocrine Reviews, 2001, 22: 605-630 Chin J Endocrinol Metab, 2005, 21: 99-102,PPT的病因,PPT是在分娩后“免疫反跳”機制影響下，潛在的 AIT轉變?yōu)榕R床顯性形式 TPOAb是預測妊娠婦女發(fā)生PPT的重要指標 在妊娠早期TPOAb陽性的婦女4060%發(fā)生PPT TPOAb陽性婦女發(fā)生PPT的危險性是TPOAb陰性 婦女的20倍 過量的碘攝入是誘發(fā)PPT發(fā)生的因素,J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70 J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881,PPT的甲狀腺表現(xiàn)和病理,甲狀腺可以輕、中度腫大，質地中等，無觸痛 B超下顯示低回聲或低回聲結節(jié) 病理顯示：甲狀腺內(nèi)輕度的淋巴細胞浸潤， 不形成生發(fā)中心，沒有Hrthle 細胞,PPT的臨床表現(xiàn),三期 毒癥期 甲減期 恢復期,J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881 Eur J Endocrinol. 2005, 153(3): 367-71.,PPT典型臨床表現(xiàn)-甲亢期,發(fā)生在產(chǎn)后6周-6個月，通常在3個月，維持2-3個月 癥狀：心悸、乏力、怕熱、情緒激動等 產(chǎn)生的原因是甲狀腺組織被炎癥破壞后，甲狀腺 激素漏出，導致甲狀腺毒癥 實驗室的特征性表現(xiàn)為血清甲狀腺激素水平與131碘 攝取率的“雙向分離曲線”。即血清T4、T3水平升高 131碘攝取率卻顯著減低,PPT典型臨床表現(xiàn)-甲亢期,PPT甲亢期需要與產(chǎn)后Graves病復發(fā)鑒別 主要鑒別點： PPT呈“雙向分離曲線”，但是受哺乳 限制患者不能做131碘攝取率 產(chǎn)后Graves病常有產(chǎn)前的Graves病史， 可伴浸潤性突眼等Graves病特征性表現(xiàn) Graves病TRAb陽性，PPT者TRAb陰性,PPT典型臨床表現(xiàn)-甲減期,發(fā)生在產(chǎn)后3-8個月，常在6個月左右，持續(xù)4-6個月 表現(xiàn)：肌肉、關節(jié)疼痛和僵硬，疲勞、注意力不集 中、便秘等 產(chǎn)生的原因甲狀腺濾泡上皮細胞被炎癥損傷后， 激素合成減少 實驗室檢查血清甲狀腺激素水平下降，TSH水平 逐漸升高,PPT典型臨床表現(xiàn)-恢復期,發(fā)生在產(chǎn)后612個月 此期激素水平和131碘攝取率逐漸恢復至正常 大約20%的病例可以遺留為持續(xù)性甲減 少數(shù)病例可以在PPT恢復后310年發(fā)生甲減,PPT的診斷, 產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常，可以表現(xiàn) 為甲亢甲減雙相型、甲亢單相型和甲減單相型 產(chǎn)前無甲狀腺功能異常病史 排除產(chǎn)后Graves病,治療和預后,PPT多數(shù)病例呈現(xiàn)自限性過程 甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預。甲亢癥狀 嚴重者可以給予受體阻斷劑等對癥治療 甲減期血清TSH10mIU/L時不需要甲狀腺激素 的替代治療，可以自行恢復 如果再次計劃妊娠，定期監(jiān)測甲功3-5年,目前尚無足夠證據(jù)在全部產(chǎn)后婦女中篩查PPT 對已知TPOAb陽性的婦女，產(chǎn)后36個月要監(jiān)測 血清甲狀腺激素和TSH 目前尚無足夠證據(jù)說明產(chǎn)后抑郁癥與PPT的關系、 及與甲狀腺抗體的關系。因為甲減作為產(chǎn)后抑郁 的 原因是可以治愈的，所以主張在產(chǎn)后抑郁癥中要篩查甲減，以便治療,篩查,J Clin. Endocrinol. Metab. 2007, 92:S1-S47.,67,無痛性甲狀腺炎,,無痛性甲狀腺炎（silent Thyroiditis ）,1970S首次描述 淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢 亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎 寂靜性甲狀腺炎 散發(fā)無痛性甲狀腺炎 自身免疫甲狀腺炎的一個類型 甲狀腺局灶性淋巴細胞浸潤 浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕 與HLA特殊組型相關,無痛性甲狀腺炎,在甲狀腺毒癥中患病率1-23% 任何年齡均可發(fā)病 以30-50歲居多 男女之比 1:2-15 有人也將產(chǎn)后甲狀腺炎 胺碘酮致甲狀腺炎 干擾素-等藥物致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大 50-60% 1/3甲狀腺持續(xù)腫大 輕中度 彌漫 無結節(jié) 質地較硬 無血管雜音 無疼痛及觸痛,臨床表現(xiàn),典型臨床經(jīng)過類似亞急性甲狀腺炎的三個階段 * 甲狀腺毒癥期 * 甲減期 40% 2-9個月 嚴重程度與TPOAb滴度直接相關 如果甲減期持續(xù)6個月以上者 成為永久性甲減可能性較大 * 恢復期 50%病人不進入甲減期甲狀腺功能直接 恢復正常,臨床表現(xiàn),8% 無任何癥狀 10年后約20%存在持續(xù)性甲減 10%-15%復發(fā) 少數(shù)復發(fā)數(shù)次,實驗室檢查,131I攝取率 甲狀腺毒癥階段多3% 恢復階段逐漸回升 甲狀腺激素 類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程 甲狀腺毒癥期: 血清T3 T4增高 TSH降低 甲減期: T3 T4降低 TSH增高 恢復期: T3 T4逐漸正常,實驗室檢查,甲狀腺自身抗體 * 診斷時TgAb TPOAb增高 50-60%(產(chǎn)后病人達80%) TPOAb增高常更明顯 較橋本甲狀腺炎升高程度低 * 19%存在阻滯或刺激TSH受體抗體（TRAb-TSAb/TSBAb） 與甲狀腺功能之間關系不確定,實驗室檢查,甲狀腺球蛋白（Tg） 在甲狀腺毒癥癥狀出現(xiàn)之前即已明顯升高 可持續(xù)多至2年 甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無攝取或攝取低下 FANC 淋巴細胞浸潤,鑒別診斷,與無突眼甲狀腺腫大不顯的 甲亢鑒別，后者病程較長，甲狀腺毒癥更明顯碘攝取率增高伴高峰前移必要時可行檢查加以鑒別,治療,甲狀腺毒癥階段 甲狀腺濾泡完整性受到破壞 使甲狀腺激素溢出至血循環(huán) 非激素生成過多 * 避免應用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療,治療,-受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑 可緩解大部分病人臨床癥狀 糖皮質激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程 并不能預防甲減的發(fā)生 一般不主張使用,治療,甲減期 一般不需要治療 癥狀明顯或持續(xù)時間久 可短期小量應用甲狀腺激素 數(shù)月后停用 永久性者需終生替代治療,隨訪,本病有復發(fā)傾向 甲狀腺自身抗體滴度逐漸升高 有發(fā)生甲減的潛在危險 強調(diào)在臨床緩解數(shù)年內(nèi)定期監(jiān)測甲狀腺功能,謝 謝,