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1、下肢深靜脈血栓和肺栓塞,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 葉煒,下肢深靜脈血栓（DVT）： 臨床常見，后果嚴重，主要后果： 深靜脈血栓后綜合征、PE、致命PE 肺栓塞（PE）與DVT密切相關： 幾乎50%的DVT可發(fā)生PE；其中10%為致死性PE； 幾乎80%的PE被發(fā)現(xiàn)患有DVT，多源于深靜脈。 目前在美國， PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率極高的疾病。,DVT 與 PE 的關系,DVT與PE是同一種疾病進展中的不同階段,,流行病學資料, DVT & PTE是嚴重威脅人類健康的疾病,美國每年有75萬-90萬的PE患者；因PE而死亡的人數(shù)為12萬-15萬；而部分的PE患者最終發(fā)展為肺動脈高壓。
2、 亞洲DVT發(fā)生率與美國無明顯差異，但預防工作遠遠不足。 流行病學研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中，骨科，婦科，創(chuàng)傷，偏癱患者容易發(fā)生DVT。 住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍。,總體發(fā)病率：,深靜脈血栓與肺栓塞,以往教科書均分別敘述下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE） 逐漸認識到DVT和PE是一種疾病不同部位的兩種表現(xiàn)，PE常與臨床靜止性DVT并存，DVT每可與臨床靜止性PE并存，已有學者將其稱為DVTPE,,深靜脈血栓與肺栓塞密切程度,Meignan報告2000例DVT中，silent PE 占40-50 PE來自DVT占81.7%，尤其是近端DVT，60%無DVT癥狀,原因,靜脈淤積 高凝狀態(tài)
3、 靜脈損傷。,靜脈淤滯,長期平臥比目魚肌靜脈竇的淤滯 預防：手術中頭低腳高位 15 手術后足背屈運動,高凝狀態(tài),遺傳性的高凝狀態(tài) 抗凝血酶III因子缺乏 C蛋白缺乏 S蛋白缺乏 C蛋白活性抵抗 V因子 R506Q條帶突變 高半胱氨酸血癥 凝血素基因突變（2021A） 纖維蛋白溶酶原不足 血纖維蛋白原異常,高凝狀態(tài),獲得性高凝狀態(tài)的原因 吸煙 妊娠 口服避孕藥 激素替代治療 肝素相關性血小板減少癥 抗磷脂綜合征 惡性腫瘤 抗腫瘤藥物 骨髓增殖性綜合征 腎上腺皮質機能亢進病 炎性腸病,診斷,體征,深靜脈血栓：腿的疼痛，腫脹和皮膚變薄 肺栓塞：胸痛，呼吸困難，偶有咯血,DVT輔助檢查,無創(chuàng)：多
4、普勒超聲首選 大腿部的陽性率 90%，小腿部 50% 有創(chuàng)：靜脈造影多普勒超聲的補充,PE的輔助檢查,動脈血氣：血氧的降低 心電圖：心率失常和ST段的壓低或T波倒 置，III，AVF，V1，V4和V5導聯(lián) D-Dimer：陰性的作用 VT/VQ：特異性診斷 肺動脈造影：金標準,預防和治療,,DVT的預防（總原則）,出血傾向，靜脈血栓高危病人機械性預防，如彈力襪 15-30mmHg。 無需阿斯匹林預防靜脈血栓。 LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制劑（諾保思泰）等經(jīng)過腎臟清除，在應用時應考慮腎受損程度，必要時UFH替代。 神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時，預防性抗凝治療需謹慎。（1
5、C+),預防與未預防VTE的結果對比,未預防（%） 預防（%） 危險因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髖置換術 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置換術 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髖部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的創(chuàng)傷 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔 癌癥手術 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脈搭橋術 5-7 0.5 1 0.1 內科制動病 人年齡40歲 5 0.5
6、1 0.1,,,,,,,VTE的危險因素,Surgery Trauma (major or lower extremity) Immobility, paresis Malignancy Cancer therapy (hormonal, chemotherapy, or radiotherapy) Previous VTE Increasing age Pregnancy and the postpartum period Estrogen-containing oral contraception or hormone replacement therapy Selective es
7、trogen receptor modulators Acute medical illness Heart or respiratory failure Inflammatory bowel disease Nephrotic syndrome Myeloproliferative disorders Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Obesity Smoking Varicose veins Central venous catheterization Inherited or acquired thrombophilia,VTE的絕對危險因素和危險
8、系數(shù),Medical patients 1020 General surgery 1540 Major gynecologic surgery 1540 Major urologic surgery 1540 Neurosurgery 1540 Stroke 2050 Hip or knee arthroplasty, hip fracture surgery 4060 Major trauma 4080 Spinal cord injury 6080 Critical care patients 1080,惡性腫瘤患者的預防,惡性腫瘤患者的VTE發(fā)生率增加6倍，目前有文獻報道最易導致VTE的
9、腫瘤部位依次為：腦、卵巢、胰腺、結腸、胃、肺、前列腺和腎臟 腫瘤患者手術導致VTE較非腫瘤患者增加2倍，發(fā)生致命性PE增加3倍 腫瘤化療也是形成VTE的危險因素 對于腫瘤患者的VTE預防如下； 腫瘤手術的患者，應常規(guī)采取預防措施，具體措施可根據(jù)出血風險決定（1A） 因腫瘤住院臥床患者，應常規(guī)采取預防措施，具體根據(jù)當時的出血風險決定（1A) 長期的腫瘤患者，不推薦常規(guī)預防措施（2B），尤其不推薦使用LWMH（2B），和華發(fā)令（1B）,小劑量肝素的使用,5000-10000U的靜脈內負荷劑量 然后是每小時1000-1500U的維持量 100u-200u/Kg 根據(jù)APTT-R的調整 注意血小板的改
10、變,低分子肝素的使用,優(yōu)點：分子量小，分布均勻，吸收均勻 出血并發(fā)癥少 效果和普通肝素基本接近 安全性高利于門診使用 缺點：價格昂貴 沒有監(jiān)測指標 和普通肝素的等效劑量尚未見報道,預防性和治療性使用抗凝藥物,口服抗凝藥物華法令,抑制肝臟合成Vit-K相關性的凝血因子（II,VII,IX,X） 觀察指標：INR 、PT時間的延長 主要危險：出血 需要和肝素重疊 4天以上 維持3-6月,華法林治療和預防深靜脈血栓,DVT相關的肺栓塞、或因手術、腫瘤發(fā)展成DVT/PE 預防已形成的栓塞的播散 對沒栓塞危險因子的病人，治療期可少于3m 對初次DVT建議用華法林36m，復發(fā)
11、的可更長些 治療時：先iv肝素穩(wěn)定后始重疊po華法林兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效一旦PT值穩(wěn)定在對照值的1.31.5倍(INR 23)則停肝素 治療時間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風險比定 Hoyt DB 71:811-830.,溶栓藥物的使用,適應征：急性期血栓 72小時 威脅肢體的血栓：股青腫、白腫 禁忌征：急性或亞急性腦血管事件（2月） 其它器官的活動性出血,溶栓藥物,鏈激酶 尿激酶 r-TPA,PE的治療,抗凝 溶栓 濾器植入 切開取栓,肺栓塞的分級,美國第七屆ACCP指南：PTE的治療（1）,大面積PTE：溶栓可作為一線治療手段（2B） rt-
12、PA起效最快，推薦50mg負荷量 大多數(shù)PTE，不使用全身溶栓（1A） 非大面積PTE： 建議使用SC LMWH或IV UFH（1A）,美國第七屆ACCP指南：PE的治療（2）,大多數(shù)PTE不推薦使用機械性治療方法（1C） 不能接受溶栓的重癥患者、病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓者，建議采用機械性治療方法或（2C） 大多數(shù)PTE不建議采用肺動脈血栓切除（1C） 不能接受溶栓病情嚴重者，病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓者，建議采用肺動脈血栓切除（2C）,外科治療預防PE,DVT預防PE的傳統(tǒng)外科治療為腔靜脈阻斷術 通過手術阻斷下腔靜脈預防下肢靜脈栓子脫落導致PE 方法有手術夾、傘狀裝置、折疊術等
13、 腔靜脈阻斷術后，側支循環(huán)管徑可能增大，栓子也可通過側支循環(huán)進入肺動脈 下腔靜脈濾器（Vena Cava filter）的發(fā)明為預防肺栓塞提供了一種微創(chuàng)治療的選擇,濾器置入指征,目前國際上對這種介入方法預防PE的治療尚無統(tǒng)一標準 目前國內一些醫(yī)院出現(xiàn)了只要有DVT就放下腔靜脈濾器的狀況 而濾器引發(fā)的并發(fā)癥也逐漸增加，因而出現(xiàn)了濾器置入是否必要的爭議。,指征,不能溶栓者 外傷 妊娠 預防性放濾器在48小時之內 惡性腫瘤,適應癥,慢性復發(fā)性肺拴塞病人 抗凝劑禁忌的肺栓塞病人 抗凝治療失敗的血栓栓塞病人 大血栓肺栓塞的急診治療,禁忌癥,妊娠者X線會危機胎兒 腔靜脈直徑超過28毫米的患者 腔靜脈直徑超過24毫米，2周內將行全麻手術的患者 有膿毒栓子危險的患者,濾器植入常見并發(fā)癥,濾器的移位和斷裂 濾器周圍的血栓雙下肢DVT,生活的輔導,彈力襪 減少久站,,,THANKS,
《下肢深靜脈血栓》PPT課件
