《危重病人護理》PPT課件

危重病人護理,危重病人定義和分類,病情危重，雖說都有可能發(fā)生生命危險的病人稱為危重病人。 危重病人大致可以分為：年老體弱型，神志不清型，高熱譫妄型和休克型。,危重病人共同特征,病情重，身體虛弱 病情變化快，有時在幾分鐘內即可死亡 多有不同程度的意識障礙 一般都是臥床病人 一般都有生命體征變化 多有食欲不振或不能進食,危重病人,包括各種重癥患者，尤其有嚴重循環(huán)、呼吸功能不全，多臟器功能不全等患者。,重癥監(jiān)護定義,ICU(intensive care unit),又稱加強醫(yī)療病房、重點加強護理單元或集中治療病房。是將危重患者集中管理的病室，配備具豐富搶救危重患者經驗的專業(yè)醫(yī)護人員和先進的監(jiān)測與治療手段，顯著提高危重患者的治愈率，減少了并發(fā)癥，降低了死亡率。,重癥監(jiān)護理念,依照生物心理社會精神模式，強調監(jiān)護重點在人及人對疾病的反應上，從而使危重癥患者得到系統化的整體護理。 讓患者獲得全身心的照顧 保護患者的尊嚴 遵循預防性護理及危機處理的理念,重癥監(jiān)護的作用,嚴密的觀察、監(jiān)測、治療 個性化的護理 幫助患者盡快適應機體的功能障礙 協助病人渡過危及生命的不穩(wěn)定時期 減輕患者及親友所承受的心理壓力,新型的危重癥救治模式,由專科技術水平到多學科之間的協作 由單一器官支持到多器官功能的監(jiān)護 從整體宏觀控制到整體微觀化處理 強調多學科性、預見性和團隊精神 倡導科學性,ICU治療特點,*集中了各種先進的醫(yī)療監(jiān)測手段和治療手段。 *注意各臟器間功能的平衡與協調。 *整體觀念，動態(tài)觀察。 *處理好原發(fā)病治療好繼發(fā)性病理改變之間的關系。 *處理好支持與替代治療的關系。,接診時要求 床單位準備：將已清潔、消毒的監(jiān)護床準備好，鋪一次性墊布，打開氣墊床；備好病員服。 護理用品準備：包括治療盤、吸氧裝置、吸痰瓶、吸痰管、手套、電極片、約束帶及重癥監(jiān)護單等物品。如系術后病人，根據需要準備引流袋等。,接診時要求 儀器準備：根據需要備好心電監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、吸引器、微量泵、輸液泵等。 藥物準備：根據病情準備各種搶救藥品或備好搶救車。,接收患者程序 搬運病人至床上 搬運過程中要注意觀察患者病情變化，各種導管保持在正確的位置，選擇合適的體位。,接收患者程序 對需進行氣管插管者，應配合醫(yī)生緊急插管，有效清理呼吸道，需進行人工輔助呼吸者，立即連接呼吸機并記錄各參數；不需進行人工輔助呼吸的患者，觀察呼吸情況，根據病情選擇吸氧方式和氧流量。,接收患者程序 連接監(jiān)護儀，測量各參數并記錄；根據患者情況設定各項參數的上下報警限。 建立或保留靜脈通道，妥善固定各導管，檢查通暢與否，交清所有藥物的濃度、藥名、劑量、滴速等。 了解入科前的病情并記錄。,接收患者程序 對患者進行護理體檢和護理評估。（檢查方式可以是從頭到腳式，也可以按系統體檢）,接收患者程序,對患者進行護理體檢和護理評估 病人意識、神智是否清楚，瞳孔及對光反應情況如何，回答問題是否正確，肢體活動是否正常。 測血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征，做全導聯心電圖。 觀察周圍循環(huán)情況、皮膚色澤、四肢末梢溫度及有無濕冷和褥瘡。,接收患者程序 對患者進行護理體檢和護理評估 了解最近一次血電介質、血糖、血氣分析的結果。 檢查靜脈通路及各種管道是否通暢，觀察引流液的顏色及單位時間內引流量。 掌握用藥情況，了解有無藥物過敏史，了解特殊的?？谱o理要求和患者的心理狀態(tài)。,接收患者程序 處理醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑并觀察治療效果。 清醒患者應及時做好心理護理和健康宣教。 作好護理記錄。 向家屬交待有關事項，留下聯系電話。,危重病人監(jiān)測指標 危重病人的監(jiān)測指標以心、肺、腦、腎的監(jiān)測最為重要,病情觀察的意義及要點,觀察病人是對病情盡心周密的調查研究，以便協助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施； 觀察是連續(xù)的因為病情變化是動態(tài)的，發(fā)展的；觀察又是一項系統工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察 五勤：勤巡視，勤觀察，勤詢問，勤思考，勤記錄,危重病人的護理評估,危重病人病情重而復雜、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險，護士應全面、仔細、縝密地觀察病情，判斷疾病轉歸。 危重病人身體極度衰弱，抵抗力低，治療措施多，易引起合并癥，護士應加強各方面的護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦，促進早日康復。,ICU的 基本監(jiān)護技術,血流動力學監(jiān)測 機械通氣應用 危重癥評估系統 生命支持技術,一般臨床觀察： *呼吸運動、呼吸頻率和節(jié)律； *咳嗽咳痰情況，包括痰量、性狀； *肺部呼吸音，包括呼吸音的強弱、有無啰音等； 血氣分析情況； 經皮血氧飽和度（SPO2）；,呼吸系統的監(jiān)測指標,呼吸系統的監(jiān)測指標,通氣功能監(jiān)護： *潮氣量； *每分通氣量； *最大通氣量； *肺活量； *功能殘氣量； *呼出氣二氧化碳等。,換氣功能監(jiān)護： *肺泡-動脈血氧分壓差； *混合靜脈血氧分壓及動-靜脈血氧分壓差； *通氣/血流值；氧合指數和呼吸指數。 呼吸動力學監(jiān)護： *肺、胸廓順應性； *最大吸氣壓和最大呼氣壓； *氣道壓力； *氣道阻力、呼吸功等。,呼吸系統的監(jiān)測指標,循環(huán)系統的監(jiān)測指標 心電監(jiān)護： 心率、心律、S-T段、T波的變化； 血流動力學監(jiān)測： BP,CVP,PAP,PAWP,CO等。,中樞神經系統的監(jiān)測指標 意識狀態(tài)（昏迷指數評分法即GCS評分）； 瞳孔； 運動功能（肌力評估）； 病理反射； 有條件可行顱內壓監(jiān)測。,泌尿系統的監(jiān)測指標 尿量； 尿比重和pH； 尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀； 腎區(qū)有無疼痛、扣擊痛； 腎功能監(jiān)測（BUN,Cr等）。,其他監(jiān)測,水、電介質，酸堿平衡監(jiān)測：監(jiān)測血氣，電解質，統計出入液量。 血糖監(jiān)測：根據病情及醫(yī)囑監(jiān)測血糖。,監(jiān)護及護理要點,1、保持氣道通暢，呼吸的觀察：,（1）觀察：自主呼吸、呼吸頻率、節(jié)律、困難程度及與體位和病情的關系、呼吸道通暢情況、患者意識與精神狀態(tài)，監(jiān)測血氣、SPO2和呼末CO2等指標。有條件可監(jiān)測通氣功能、換氣功能及呼吸動力等進一步了解呼吸功能。 （2）吸痰：及時清除呼吸道分泌物。,（3）人工氣道的護理：包括氣管插管、氣管切開，一定要妥善固定，防止意外拔管； （4）氣道濕化的護理： 可采用霧化吸入、滴濕化液等，使用呼吸機者應保持濕化器內有適量蒸餾水，保持濕化溫度在3436左右。,1、保持氣道通暢，呼吸的觀察：,（5）機械通氣護理要點： 維持安全有效的通氣治療： *維持連續(xù)性及緊密性的監(jiān)測，確保呼吸機正常工作； *呼吸機報警系統處于開啟狀態(tài)； *任何時間都有護士在旁監(jiān)測； *床邊備簡易呼吸器、吸氧、吸痰裝置；,1、保持氣道通暢，呼吸的觀察：,（5）機械通氣護理要點： 維持足夠的供氧及通氣： *呼吸機設定，調整呼吸機參數，定時檢查呼吸機設定，確保沒被意外改動； *觀察通氣治療期間患者一般情況、血氣、胸片等檢查結果； *觀察氣道壓力、潮氣量、通氣量等監(jiān)測指標。,1、保持氣道通暢，呼吸的觀察：,（1）掌握正常心電圖的波形及各波形所代表的心臟電活動時相 ； （2）熟悉常見心律失常的特征性改變：如竇速、竇緩、房早、室早、陣發(fā)性室上性心動過速、房撲、房顫、室性心動過速、室撲、室顫、房室傳導阻滯等。,2、持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現異常：,（3）心電監(jiān)護應注意以下幾點： 患者進入ICU后常規(guī)應做12導聯心電圖； 放置監(jiān)護導聯的電極對應位置，局部皮膚； 電極導線應放置； 獲得清晰的心電圖波形； 心電監(jiān)護可觀察心率和心律，但不能作為依次分析ST-T改變或試圖詳細解釋心電圖，也不能作為診斷心臟器質性病變的依據。,2、持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現異常：,3、持續(xù)血壓及血流動力學監(jiān)測：,*多采用無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測； *有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測； *其他血流動力學監(jiān)測：CVP監(jiān)測； *漂浮導管血流動力學監(jiān)測：PAP、PAWP、CO等。,注意： 有創(chuàng)監(jiān)測時要做好導管護理及測壓管路的護理，防止并發(fā)癥； 每次測壓時注意體位的安置和調零。 血壓下降：血容量不足、心功能不全，低心排綜合癥，休克。,3、持續(xù)血壓及血流動力學監(jiān)測：,注意： 血壓過高：高血壓病，疼痛，發(fā)熱，緊張等。 通過與尿量、心率的綜合考慮，可早期判斷休克代償期。 與CVP綜合分析，判斷血容量不足、循環(huán)負荷過重、心衰、心包填塞等情況并指導治療方法。,3、持續(xù)血壓及血流動力學監(jiān)測：,血流動力學參數正常值 參數 計算公式 正常值范圍 BP 收縮壓(SBP) 90140mmHg 舒張壓(DBP) 6090mmHg CVP 中心靜脈壓 26mmHg RAP 右室收縮壓(RVSP) 1525mmHg 右室舒張壓(RVDP) 08mmHg PAP 肺動脈收縮壓(PASP) 1525mmHg 肺動脈舒張壓(PADP) 815mmHg PAWP 肺動脈楔壓 612mmHg CO HR*SV1000 4080Lmin,根據病情確定各種監(jiān)測儀報警上下限。并打開報警。,*昏迷指數（GCS法，glasgow coma scale），判斷昏迷程度。 滿分15分，8分者預后不良，57分者預后惡劣，4分罕有存活。對昏迷指數嚴重降低者應作好搶救準備。,4、神智瞳孔的觀察：,肌力的評估：05分,*鎮(zhèn)靜評分表：當患者應用鎮(zhèn)靜時，GCS不能正確評估患者的情況。鎮(zhèn)靜評分表比較適用。最理想是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜。,鎮(zhèn)靜評分表,*觀察瞳孔的變化，及時發(fā)現腦疝等危急情況。掌握有機磷農藥中毒、嗎啡中毒、酒精中毒等瞳孔變化特點。 * COPD患者出現神智改變如煩躁不安、嗜睡等提示缺氧和二氧化碳潴留。,5、體溫監(jiān)測： * 測體溫q4h，有異常及時處理。 *體溫過高：可出現譫妄、煩躁不安甚至驚厥，機體耗氧增加，對呼吸、循環(huán)及肝腎功能產生不利影響。（提醒：病人心率增快時要測體溫） 處理： 護理要點,*體溫過低：可出現四肢和軀干發(fā)涼，表皮出現花斑，寒戰(zhàn)等，機體的應激反應及呼吸、循環(huán)、肝腎功能受抑制。 處理： 護理要點：,6、體液平衡觀察： *入液量的觀察； *尿量的觀察； *腎功能監(jiān)測； *電介質平衡的觀察； *皮膚的彈性、有無水腫等， *維持各引流管通暢，準確記錄24小時出入量，按時總結，按醫(yī)囑及時補充差額。,7、血糖監(jiān)測： * 根據醫(yī)囑及病人血糖情況測血糖； * 使用胰島素治療時應注意及時調整劑量，控制血糖在理想范圍并防止低血糖的發(fā)生。,8、管道護理：,管道護理的基本原則 * 嚴格遵循無菌操作原則，加強局部管理：保持管道通暢，防止扭曲、受壓、打折； * 妥善固定，防止管道脫出； * 準確記錄相關數據：根據病情需要，確定置管時間。,8、管道護理：,一、與監(jiān)測有關的管道： （一）有創(chuàng)血壓監(jiān)測 將動脈導管置入動脈內，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內壓力的方法。,* 有創(chuàng)血壓(ABP)管理* 有創(chuàng)血壓(ABP)并發(fā)癥：,（二）中心靜脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負荷。 * 中心靜脈壓監(jiān)測管理 * 中心靜脈壓監(jiān)測并發(fā)癥：感染、心律失常、血管損傷、空氣栓塞、血栓形成等,8、管道護理：,（三）肺動脈導管監(jiān)測 * SwanGanz導管管理 * SwanGanz導管并發(fā)癥：,8、管道護理：,基本設備,二、與輸液有關的管道 (一)中心靜脈導管(CVC) (二)經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC),8、管道護理：,* 中心靜脈穿刺置管后護理 滴速的觀察（一般可達每分鐘80滴)； 液體滲漏的觀察(抽回血)； 敷料及輸液管的更換(觀察穿刺點情況)； 并發(fā)癥觀察。,8、管道護理：,* PICC管理 適應證：需要長期輸液，外周靜脈條件很差的患者：早產兒(2330周)；輸入具有刺激性或毒性的藥物進行治療的患者；長期輸液及家庭病床的患者。 禁忌證：患者肘部的靜脈條件太差；穿刺部位有感染或損傷；乳癌術后患側手的血管。,8、管道護理：,（三）淺靜脈留置針 * 套管針留置期間的護理 * 肝素帽的使用方法 * 肝素帽封管液的使用,8、管道護理：,三、與氣道有關的管道 （一）氣管插管 * 經口氣管插管 * 經鼻氣管插管 （二）氣管切開造口置管,8、管道護理：,* 人工氣道護理 室內溫度(22)、濕度(相對濕度90以上)： 床邊備氧氣、吸引器、吸痰盤、氣管切開器械及急救藥品。 保持氣道通暢，經常吸痰。 加強人工氣道濕化，定時霧化。： 妥善固定,防止管道脫出或上下移動； 拔管評估。 人工氣道患者的非語言交流手勢；口形；圖片,8、管道護理：,* 人工氣道的濕化 保證充足的液體入量，每日2500ml-3000ml 。 加熱濕化器，濕化器溫度控制在3133 氣道內持續(xù)滴注濕化液(0.45的鹽水)。 氣道沖洗：2NaHC03或NS，以吸痰前抽吸25ml，于病人吸氣時注入氣道。給予吸痰或叩背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。 霧化吸入。 病房可采用地面灑水、應用空氣加濕等方法使室內相對濕度達到5070。,8、管道護理：,* 氣道濕化的標準 濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，患者安靜，呼吸道通暢； 濕化不足：分泌物粘稠(有結痂或粘液塊咯出)，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。應加強濕化； 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。減少濕化液滴入。,8、管道護理：,* 痰液粘稠度判斷 I度(稀痰)：米湯或泡沫樣痰。吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。 II度(中度粘痰)：痰的外觀較I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。 度(重度粘痰)：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。,8、管道護理：,四、與引流有關的管道 * 腦室引流管 * 胸腔閉式引流管 * 腹腔雙套三套管 * T管 * 腹腔傷口引流管 * 胃管鼻胃管三腔管 * 造瘺管 * 尿管,8、管道護理：,* 一般引流管的護理 妥善固定，防止脫出，無菌操作； 保持引流管通暢，勿使受壓或扭曲； 詳細記錄引流液的性質、顏色和量； 需負壓引流者，維持有效的負壓狀態(tài); 拔管：一般放置2472h，不可放置過久，以免延遲傷口愈合和繼發(fā)感染等。,8、管道護理：,危重癥患者的基礎護理,機械通氣患者的口腔護理：采用電動牙刷或軟毛牙刷、用洗必泰溶液進行口腔擦洗或沖洗。 重癥病人的皮膚護理：如床上擦浴、床上洗頭，采用硅膠減壓墊等，減少壓瘡發(fā)生的機會，定時翻身可以增進肺內氣體的分布，及減少肺部痰液的潴留。 昏迷病人的眼部護理。 重癥病人的四肢護理，預防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。,危重癥患者的基礎護理 協助患者保持安全、舒適的體位，無禁忌床頭抬高30-45。 嚴格采用無菌操作技術，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，防止交叉感染的發(fā)生。 護理程序的應用：對危重患者的護理質量的高低，首先與觀察能力有關，護理人員應該能通過觀察、評估發(fā)現問題，并作出綜合判斷和處理。,危重癥患者的基礎護理 全人護理： * 心理護理及健康指導。 * 日常生活能力的鍛煉，恢復其獨立生活的能力。 * 社會、家庭支持。,謝謝！,