全部步驟椎間孔鏡手術(shù)范小春.doc

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1、 STORZ椎間孔鏡技術(shù)操作步驟 范小春 概念 德國STORZ 的TESSYS?椎間孔鏡技術(shù)是一種“由外向內(nèi)（outside-in）”技術(shù)。使用由德國STORZ公司專利的、獨特設(shè)計的椎間孔鏡和相應的配套手術(shù)器械，從病人身體側(cè)方或側(cè)后方進入椎間孔，在工作三角區(qū)實施手術(shù)，工作套管放在硬膜外腔，神經(jīng)根的下部，因此，可以避免損傷神經(jīng)根。工作套管不放在椎間隙，從椎間盤纖維環(huán)之外使用STORZ獨特設(shè)計的一套完整的手術(shù)器械，在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出的髓核組織后，使用美國ellman公司獨特設(shè)計的、可控制長度和彎曲角度的雙頻射頻機專用的Trigger-Flex雙極技術(shù)消融殘余組織、止血、和利用局部

2、熱收縮的原理，封閉破損的纖維環(huán)。手術(shù)時，病人在完全清醒的狀態(tài)下，醫(yī)生和病人之間可以互相交流?？梢愿鶕?jù)情況采取側(cè)臥位或俯臥位實施手術(shù)。手術(shù)過程簡單，整個手術(shù)過程可以不到1小時，病人在手術(shù)后當天就可以出院。手術(shù)可以在門診手術(shù)室完成。與目前其它的脊柱微創(chuàng)髓核摘除技術(shù)相比，STORZ椎間孔鏡技術(shù)適應癥更廣、更微創(chuàng)、損傷更小、效果更明顯、恢復更快。 TESSYS?椎間孔鏡技術(shù)原理圖示 安全三角區(qū) 用椎間孔鏡和相應配套器械在安全三角區(qū)摘除突出的髓核 手術(shù)入路側(cè)面觀 手術(shù)入路背面觀 手術(shù)入路軸向觀 手術(shù)前L5-S1左側(cè)尾端 突出髓核隨碎片 解壓后

3、的神經(jīng)根 手術(shù)后L5-S1左側(cè)尾端 手術(shù)前L3-L4外側(cè)向椎間盤突出 突出的髓核碎片 解壓后的神經(jīng)根 手術(shù)后 標準配置器械和設(shè)備 椎間孔鏡 STORZ提供兩個系列的椎間孔鏡。一個是獨特設(shè)計的專門配合其光電一體機的椎間孔鏡，另一個是可以與其它光源和攝像系統(tǒng)兼容的椎間孔鏡。椎間孔鏡的工作通道最大可以達到3.7 mm。 手術(shù)器械 STORZ提供一整套完整的手術(shù)器械。既可以實施椎間孔鏡下手術(shù)，也可以實施經(jīng)皮穿刺手術(shù)。 環(huán)鉆 STORZ專門為擴大椎間孔設(shè)計的環(huán)鉆可以安全有效地擴大椎間孔，不會損傷到神經(jīng)和其它軟組織。 射頻機:

4、脊柱外科專用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz雙頻射頻機。專門為髓核消融和纖維環(huán)收縮設(shè)計的兩檔雙極功能（雙極消融和加力雙極消融）。專利的獨特設(shè)計的可伸縮、可彎曲雙極射頻電極可以通過椎間孔鏡的工作腔達到工作部位，根據(jù)手術(shù)的需要任意改變工作方向。 選配件 治療椎管狹窄器械 STORZ專門為治療椎管狹窄獨特設(shè)計的一套完整手術(shù)器械可以通過椎間孔鏡的工作通道治療椎管狹窄。 光源攝像一體機 STORZ專門為脊柱微創(chuàng)手術(shù)獨特設(shè)計的光源攝像一體機。 圖像縮放旋轉(zhuǎn)器 該產(chǎn)品可以連接到椎間孔鏡觀看和記錄手術(shù)過程?？梢?60度旋轉(zhuǎn)圖像、無級放大和縮小

5、手術(shù)視野，由腳踏開關(guān)控制，醫(yī)生根據(jù)自己的需要自行控制。 灌流泵 STORZ專門為脊柱微創(chuàng)手術(shù)獨特設(shè)計的灌流泵可以精確調(diào)節(jié)速度、流量、壓力。 文件管理系統(tǒng) STORZ獨特的文件管理系統(tǒng)可以存儲視頻、圖像、病人檔案。可以通過觸摸屏或聲控兩種方式控制。 無線聲控系統(tǒng) STORZ獨特的無線聲控系統(tǒng)使手術(shù)中醫(yī)生可以用聲音遙控文件管理系統(tǒng)。 脊柱手術(shù)專用手術(shù)床 STORZ獨特設(shè)計的脊柱手術(shù)專用手術(shù)床通過液壓技術(shù)，可以任意調(diào)節(jié)病人的體位以達到最佳效果?？梢苑奖闶中g(shù)操作，改善病人的舒適程度，提高手術(shù)質(zhì)量。由于沒有腹部壓力，在實施開放手術(shù)時可以避免積壓腹主動脈和靜

6、脈，減少出血。 手術(shù)步驟 第一步：手術(shù)前準備 需要拍矢狀位和橫斷面的MRI確定突出的性質(zhì)。拍側(cè)面的X片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。如果椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10 cm進入。如果椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14 cm進入。實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。經(jīng)驗告訴我們，對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側(cè)和外側(cè)。 病人體位：如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部放一個枕頭或支架，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲。

7、 第二步：確定進針路線 首先沿著脊突標記正中線，然后標記髂脊。如果要進入L5-S1，進針點一般要旁開中線12-14 cm。當C型臂放在側(cè)位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。 用抓鉗標記進針路線 用抓鉗標記進針路線的解剖示意 C型臂顯示進針路線 第三步：局部麻醉 局麻進針點 針頭插到小關(guān)節(jié)突 理想的進針位置是稍微到達小關(guān)節(jié)突的頭端 手術(shù)采用局麻，常用的參考配方如下(可根據(jù)情況作適當調(diào)整)： 手術(shù)前 抗菌素：Cefalozin 2.0g 止

8、痛劑：Piritramic 15mg, i.m. 鎮(zhèn)靜劑：Midazolam 1-2mg 手術(shù)中 鎮(zhèn)靜劑：Remifentanyl 0.05ug/kgBW/min, i.v. Midazolam 3-5mg, i.v. 手術(shù)后 止痛劑：視病人情況而定。 對比劑 對比劑（Lohexol）與Indigo Carmine（5ml/1ml)混合。 其它 局麻藥：Xylonest 2% 加Adrenaline Bacitracin 2500 i.e. 和 Neomycinsulfat 35,000 i.e.

9、 第四部：椎間盤顯影 局麻進針點（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個18G的針到安全三角區(qū)，到達突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個21G或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo carmine)混合的對比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導絲到達預定位置。 插入18G穿刺針 進針的解剖示意 C型臂顯示進針的位置 在18G的針里插入一個21G或22G的針 深層穿刺 注射造影劑 下邊是常見的五種典型的椎間盤變

10、化 椎間盤顯影 第五步：放置導絲 先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達椎間盤。然后，退出21G或22G的針，插入導絲。沿著導絲退出18G的針，導絲保留在原位。用鋒利的小手術(shù)刀在進針點皮膚切開一個大約8 mm的切口。沿著導絲向小關(guān)節(jié)方向插入帶有綠色標記的導桿。如果是L5-S1則需要插入一個特制的頭部彎曲的有綠色標記的導桿。STORZ按照交通燈的概念設(shè)計導桿的插入順序。第一插綠色標記的導桿，第二插黃色標記的導桿，最后插紅色標記的導桿。他們在這里的意義是： 綠色：安全，直徑5.0mm。 黃色：注意，直徑6.5mm。 紅色：警惕，直徑7.

11、5mm。 在導桿外沿著導桿逐級放套管向外擴張軟組織。套管也根據(jù)綠-黃-紅的次序逐級加大直徑。如果需要額外的局麻，可以拔出黃色套管，用21G或22G的針插入紅綠套管之間向小關(guān)節(jié)注射局麻藥。 向小關(guān)節(jié)注射局麻藥 插入導桿 C型臂下顯示 插入導桿 在L5-S1水平的椎間盤突出采用STORZ特制的前部彎曲的導桿 C型臂下顯示前部彎曲的導桿放置的位置 橫切面解剖示意圖顯示C型臂下顯示前部彎曲的導桿放置的位置 C型臂下顯示前部彎曲的導桿放置的位置 第六步：用環(huán)鋸擴椎間孔（深色代表粗齒，淺色代表細齒） 如圖所示，環(huán)

12、鋸套在套管的外邊，套管放在導桿的外邊。沿著套管放置環(huán)鋸，去掉小關(guān)節(jié)遠端增生的骨質(zhì)，擴大椎間孔。因此，通過環(huán)鋸切掉部分上關(guān)節(jié)突擴大椎間孔遠端。使用環(huán)鋸前后用C型臂上下、水平從前后和側(cè)面確定器械和環(huán)鋸頂端的位置。環(huán)鋸的最前端不能超過中線！在鋸小關(guān)節(jié)時，可以退出導桿。從水平（側(cè)位）影像顯示，環(huán)鋸的前端保持在正好處于終板的后角。從前后位的影像顯示前端正好在脊突的中線，位于重疊的脊突頂端的位置。環(huán)鋸也根據(jù)綠-黃-紅的次序逐級加大直徑。首先使用綠色環(huán)鋸，依次使用黃色環(huán)鋸，最終使用紅色環(huán)鋸。針對椎間孔特別狹窄的病人，STORZ還有小直徑（4.0mm）的有藍色標記的環(huán)鋸。環(huán)鋸的鋸齒采用特殊設(shè)計，當順時針方向旋

13、轉(zhuǎn)時不會損傷周圍的軟組織。環(huán)鋸一旦接觸到骨頭時，就應該盡快沿著順時針的方向旋轉(zhuǎn)切割增生的骨質(zhì)。前進或后退時都要保持順時針旋轉(zhuǎn)。在這個步驟時保持止痛是最重要的。 導絲-導桿-套管-環(huán)鋸的關(guān)系 插入導桿 插入套管 C型臂看套管的位置 C型臂看套管的位置 環(huán)鋸應該放置的位置 C型臂看環(huán)鋸的位置 C型臂看環(huán)鋸的位置 紅線為環(huán)鋸的警戒線 下一步更換直徑大一些的黃色導桿和黃色環(huán)鋸。在更換導桿和環(huán)鋸時，一定注意導絲保留在原位。使用黃色環(huán)鋸時，也遵循上述的方法定位。更換步驟依次是：退出綠色環(huán)鋸、小心地反時針旋轉(zhuǎn)退出綠色套管、退出綠色導桿；導絲

14、保持在原位不動，然后再放入黃色導桿、放入黃色套管、放入黃色環(huán)鋸。按照前述的方法用C型臂確定黃色環(huán)鋸的位置。注意避免刺激或損傷神經(jīng)根。 用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié) 用旋轉(zhuǎn)手柄卡住環(huán)鋸 環(huán)鋸頂端不能超過紅色警戒線 用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié)突 用環(huán)鋸去除部分小關(guān)節(jié)突 環(huán)鋸不能超過脊突中間線 遵循上述方法更換紅色環(huán)鋸。完成擴大椎間孔的工作。 注意：如果病人椎間孔大，導桿和套管有可能滑過中線刺激或損傷神經(jīng)根。 第七步：放置工作套管 擴完椎間孔后，取出環(huán)鋸，沿著紅色導桿放置工作套管。STORZ設(shè)計有多種樣式的工作套管，以滿足不同醫(yī)生的特殊需要。

15、標準配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5 mm。確定放好工作套管以后，取出導絲和紅色導桿。用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。 工作套管示意圖 沿著套管放置工作套管 用藍墊錘敲擊工作套管 用C型臂從側(cè)面和前后位影像確定工作套管的位置 工作套管頂端所在的位置 獨特設(shè)計的套管頂端可以滿足人體各種情況保護神經(jīng)根免遭損傷 獨特設(shè)計的套管頂端可以保護神經(jīng)根免遭損傷 沿著工作套管放置手術(shù)器械或椎間孔鏡

16、 第八步：放置椎間孔鏡 連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。 如果病人有中央椎管狹窄，STORZ有獨特設(shè)計的專用手術(shù)器械和方法可以解決椎管狹窄。 鏡下看到突出髓核碎片 鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊 鏡下看到突出髓核碎片和神經(jīng)根 第九步：摘除突出的髓核 在整個手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。S

17、TORZ是專業(yè)的脊柱微創(chuàng)器械和設(shè)備制造企業(yè)，有完整的椎間盤摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等。這些器械都可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。如果突出的髓核比較大，也可以不用通過椎間孔鏡，用大號的髓核鉗通過工作套管直接摘除突出的髓核。 全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。 摘除髓核示意圖 C型臂下顯示 椎間孔鏡下看到 椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片 手術(shù)后神經(jīng)根清晰可見 第十步：應用雙極射頻 采用獨特設(shè)計的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極

18、電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。 雙極射頻電極通過椎間孔鏡的工作通道 獨特設(shè)計的雙極射頻電極工作原理 雙極射頻電極汽化髓核組織 雙極射頻電極作用于纖維環(huán) 雙極射頻電極收縮突出的髓核 雙極射頻電極小關(guān)節(jié)囊止血 C型臂下看雙極射頻電極 頂端雙極 外側(cè)向雙極 內(nèi)側(cè)向雙極 第十一步：治療椎管狹窄 STORZ具有一整套有著名脊柱外科醫(yī)生發(fā)明的、專利的、獨特設(shè)計的治療椎間

19、孔狹窄和椎管狹窄的手術(shù)器械?？梢杂行У厝コ琴|(zhì)增生，消除壓迫癥狀。 獨特設(shè)計的治療椎管狹窄的專用工具套裝 1.鏡下骨鑿 2.鏡下鈍圓形神經(jīng)剝離子 3.長鏡下尖錐 4.短鏡下尖錐 5.Endo環(huán)鋸的手柄 6.工作套管 7.神經(jīng)剝離子手柄 8.神經(jīng)探棒 獨特設(shè)計的專門用于治療椎管狹窄的環(huán)鋸 椎間孔鏡下觀看環(huán)鋸 左側(cè)顯示標配的環(huán)鋸可以去除外側(cè)骨質(zhì)增生。 右側(cè)顯示獨特設(shè)計的Endo環(huán)鋸可以去除造成椎管狹窄的骨質(zhì)增生。 第十二步（此步為德國醫(yī)生Michael Roberts等人所用）：輕刮終板 用特制的刮匙輕輕刮破終板造成適度出血 終板出血造成局部炎性反應刺激血管和組織增生有利纖維環(huán)恢復 手術(shù)后終板和纖維環(huán)恢復 第十三步：沖洗和縫合傷口 手術(shù)完成后用含有抗菌素的生理鹽水沖洗椎間盤創(chuàng)面。然后拔出工作套管，縫合傷口。 手術(shù)結(jié)果 16