無創(chuàng)呼吸機(jī)操作及參數(shù)設(shè)置.ppt

無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用,適應(yīng)癥,1、COPD合并感染而病情急劇惡化 2、支氣管哮喘 3、呼吸衰竭早期輕度低氧血癥或高碳酸血癥 4、COPD康復(fù) 5、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇者 6、各型肺水腫（心衰、淹溺、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等） 7、任何原因?qū)е碌姆亲枞酝馔Ｖ梗ㄈ玮?、觸電、藥物中樞病損）,2,8、全身麻醉蘇醒期呼吸支持，麻醉術(shù)中，術(shù)后或并發(fā)癥引起的暫時性呼吸困難 9、心胸外科，腹部外科術(shù)后呼吸生理功能的維護(hù) 10、急性呼衰氣管插管或氣管切開前 11、ARDS 12、OSAHS 13、重疊綜合征 14、胸壁及N-M疾病引起的呼衰 15、高位硬膜外阻滯引起的呼吸抑制 16、重癥肌無力,3,禁忌癥,4,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征,急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，輔助肌參與，反向呼吸,5,慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通氣障礙 夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡,6,7,1、心理緊張、恐懼、幽閉綜合征： 講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法，選用鼻罩或其他連接方法，參觀其他上機(jī)患者或可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機(jī)，連接低流量氧氣適應(yīng)約5-10分鐘后，再連接呼吸機(jī) 2、不舒適、不同步、呼吸頻率加快 連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機(jī)送氣,病人心理及上機(jī)前教育,體位 (患者舒適或頭高30度以上）,9,試用和適應(yīng)連接方法,輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機(jī)或給予CPAP 45 cm H2O）,10,鼻面罩的選擇,口鼻罩,鼻罩,死腔較大，舒適性稍差 張口呼吸病人首選 呼衰患者建議使用面罩,死腔小，舒適性較高 張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用,-面罩/管路自帶漏氣口 -單獨(dú)外接漏氣口,漏氣接頭,呼氣裝置,對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的,13,無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 APCV：輔助壓力控制模式,14,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間 用于自主呼吸良好的病人,15,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人,16,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式 當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 自動切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式 使用最普遍，用于各種病人,17,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV輔助壓力控制模式 病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人,吸氣時間為機(jī)控,18,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣 病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人,P,NPPV參數(shù),觸發(fā)相關(guān)（I-trigger） 控制相關(guān) 吸氣相氣道正壓（IPAP） 呼氣相氣道正壓（EPAP） 壓力上升時間（Rise Time） 吸氣時間/吸氣時間比（Ti） 呼吸頻率（RR） 切換相關(guān)（E-trigger） 氧濃度（FiO2）,20,初使參數(shù)設(shè)置,從CPAP（45 cm H2O）或低壓力水平（吸氣壓：68 cm H2O呼氣壓：4 cm H2O）開始，經(jīng)過520 min逐漸增加到合適的治療水平。整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。,吸氣相氣道正壓（IPAP）,大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力 為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH2O 經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平 最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,呼氣相氣道正壓（EPAP）,初始值4cmH2O PEEP效應(yīng) 型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O 輔助呼吸肌動用明顯時可適當(dāng)上調(diào),壓力上升時間（Rise Time）,觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度 壓力上升的時間 通常為0.1s 輔助呼吸肌動用明顯時可適當(dāng)上調(diào),t,Rise Time,呼氣觸發(fā)（E-trigger）,病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為 切換信號 流速切換 25%,t,t,第3個波形為PCV正常遞減波,指導(dǎo)呼氣靈敏度設(shè)置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內(nèi)源性PEEP,25,流速-時間曲線,氧濃度（FiO2）,能維持血氧飽和度90%的最低氧濃度 無創(chuàng)通氣患者一般低于50%,墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系,面罩漏氣對吸入氧濃度的影響,面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時， 面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。,中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869,參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié),5-20分鐘,初使參數(shù),治療參數(shù),IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20 EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加 壓力上升時間：0.1秒、呼氣敏感度：2-3 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：10-12次/分,NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPD,ST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣 IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：50-100ms 呼氣敏感度：2-3檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：12-15次/分,NPPV治療COPD合并OSAHS（重疊綜合征）,白天：ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：50-100ms 呼氣敏感度：2-3檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：12-15次/分,夜間：ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2O消除鼾聲 壓力上升時間：50-100ms 呼氣敏感度：2-3檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：12-18次/分,心源性肺水腫,32,有二氧化碳潴留者可用ST模式 IPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：100-200ms 呼氣敏感度：3-4檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：12-15次/分,首選CPAP模式 CPAP 6-12cmH2O,胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病,33,ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：100-200ms 呼氣敏感度：3-4檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：12-15次/分,療效判斷,起始治療后12 h是評價NPPV是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善。觀察臨床和動脈血?dú)獾淖兓瘉砼袛?。判斷?biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改善。 最終治療效果的評估：最終評估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率,34,35,治療的時間和療程,AECOPD的治療時間每次用36 h，每天13次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報道急性呼吸衰竭治療37 d。慢性呼吸衰竭治療4 h/d，2個月后作療效評價。如果有夜間低氧及 低通氣者，建議長期家庭應(yīng)用,常見問題,呼吸機(jī)頻煩報警 PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高 PaO2持續(xù)不升,呼吸機(jī)頻煩報警,漏氣量太大 壓力監(jiān)測管堵塞 報警參數(shù)設(shè)置是否合適,38,39,40,常見問題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張 呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,41,常見問題及解決方法(三):口咽干燥,減少經(jīng)口漏氣 多喝水 使用加溫濕化器,42,常見問題及解決方法(四):罩壓傷,主要在鼻梁部; 用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣,43,常見問題及解決方法(五):胃脹氣,以最低的壓力保證PaO2 50mmHg 少說話 胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓,44,常見問題及解決方法(六):誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用 半臥位 避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣,45,46,謝 謝！,