《外科感染》PPT課件.ppt

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1、第十二章 外科感染 （ surgical infection） 福建省莆田學院附屬醫(yī)院普通外科 趙劍鋒 思考題： 1.什么是外科感染？外科感染有哪些特點？ 2如何進行破傷風的預防和治療？ 3.什么是二重感染？ 4.癤和癰有什么區(qū)別？ 5.怎樣鑒別丹毒和蜂窩織炎？ 6.什么是膿腫？如何進行診斷？ 7.什么是膿毒癥、菌血癥和全身炎性反應綜合癥？ 8.試述破傷風的發(fā)病機理？ 1. 外科感染的重要性 2. 外科感染是外科工作的主要內容 1846年由 Morton引入麻醉后，開展了 許多手術。但由于感染引起的死亡率 居高不下，導致手術沒有進展。 1867年 Lister發(fā)表了文章論外科實踐 中的抗菌原則

2、 被公認是抗菌原 則的創(chuàng)始人之一。 抗菌措施的應用，無菌和抗菌觀念的 引入使擇期手術的感染率從 90 10%. 二十世紀初，推廣手術中帶手套。 1867 1900年間，抗菌使外科擺 脫了令人失望的困境，將手術由一個 感染幾乎必定發(fā)生，死亡自在預料之 中的令人恐怖的事情，變成了仔細手 術必定成功的事情。 但仍發(fā)生術后手術部位感染。 美國每年僅治療術后傷口感染的費用 達數(shù)十億美元。 1929 年英國 Fleming 發(fā)現(xiàn)了青霉素， 1935年德國 Domagk 提倡應用百浪多息 （磺胺類），使預防和治療術后感染提 高到了一個新的水平。 二十世紀中葉，抗生素治療的引入給人 們帶來了希望，認為嚴重外科

3、感染最終 絕跡。不幸的是這并未實現(xiàn)，不僅術后 傷口感染和院內獲得性感染依然存在， 而且廣泛的抗生素治療常常使預防和控 制感染更加困難。 當代外科醫(yī)生已經看到： 越來越多的與復雜的聯(lián)合因素有關 的嚴重感染包括： 復雜、時間更長的手術 伴慢性或消耗性疾病的老年患者增加 植入異物的手術 需用免疫抑制劑的器官移植增加 應用容易引起細菌污染或抑制正常宿主防御 機能的診斷和治療措施的增加。 對無菌措施的忽視 不遵守外科原則 對抗生素治療過分依賴 也都可以導致感染。 現(xiàn)代外科醫(yī)生不能逃避處理感染的責任， 而且必須認識到微生物學，免疫學和藥理 學等知識對外科技術的必要補充。 重點內容： 1.熟悉幾個概念：外源

4、性感染、內源性感 染、非特異性及特異性感染、機會性感 染、醫(yī)院內感染、二重感染； 2.熟悉感染病程分類； 3.掌握外科感染的臨床表現(xiàn)、診斷； 4.掌握外科感染的治療原則、局部治療與 全身治療； 5.掌握外科應用抗菌藥的原則 。 概念： 外科感染 是指需手術治療的感染性疾病和發(fā)生 在創(chuàng)傷、手術、 介入性 診療操作后并發(fā)的感染。 包括： 一般感染； 特異性感染； 手術、創(chuàng)傷后腔內或傷口 感染； 手術后遠離傷口的感染； 器械檢查后的感染。 盡管抗菌藥物不斷增多，發(fā)病率并未降低，約 占外科疾病的 1/31/2。 外科感染特點 （ 1）大部分外科感染由多種細菌引起。 （ 2）多數(shù)外科感染有明顯而突出的局

5、部癥狀。 （ 3）外科感染的主要病變是器質性的。 （ 4）受感染的組織常發(fā)生化膿、壞死、愈后多留 疤痕。 第一節(jié) 概 述 病因和感染的演變 外科感染可由病原微生物和寄生蟲 引起，細菌，病毒，真菌等。 微生物，宿主，環(huán)境三者保持生態(tài)平衡 正常寄生菌的生理作用 1. 參與物質代謝，營養(yǎng)轉化和合成代謝， 膽汁代謝，膽固醇代謝與激素轉化等； 2. 免疫作用； 3. 生物屏障； 4. 轉化致癌物質。 生態(tài)失調時 外科感染發(fā)生和發(fā)展與人體抵抗力有密 切關系。 寄居環(huán)境改變、機體抵抗力下降，可引 起嚴重的感染。 口鼻咽部、腸管、前尿道、正常皮膚的 正常菌群； 全身炎癥反應，膿毒癥。 外科感染 致病微生物侵入

6、人體所引起 發(fā)生、發(fā)展 與致病微生物（數(shù)量和毒力） 和機體免疫力有密切關系 抗生素濫用 1. 新型廣譜抗生素的問世 2. 外科感染的主要致病菌變遷： 20世紀 60年代， G 菌：金葡菌，溶血性鏈球菌 20世紀 70年代， G 菌： 埃希大腸桿菌 ，肺炎桿菌 20世紀 80年代，混合感染的條件致病菌 20世紀 90年代， G 球菌、真菌 分類 1.非特異性感染 2.特異性感染 1.按致病菌特性分： （ 1） . 非特異性感染 又稱 化膿性感染 或一般感染。 如 癤、癰、丹毒、急性闌尾炎等，常見致病菌 有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌。 特點： 同一致病菌可引起幾種不同的化膿性感 染，而不同的致病菌

7、又可引起同一種化膿性感染。 有共同特征： 紅、腫、熱、痛和功能障礙，防 治原則基本相似。 （一） 非特異性感染的致病菌 1. 金葡菌 G 菌；存在于人的鼻，咽部 粘膜和皮膚及其附屬腺體；致病力強； 主要產生溶血素，殺白細胞素和血漿凝 固酶。 金葡菌感染特點： 局限性組織壞死， 膿液 稠厚，黃色無臭 ，能引起全身性感染， 及遷移性膿腫。 選擇 2. 鏈球菌 G ， 菌種較多，存在于人口， 鼻，咽和腸腔內。溶血性鏈球菌產生溶 血素和多種酶；能溶解細胞間質的透明 質酸，纖維蛋白，破壞纖維素形成的膿 腫壁，使感染擴散，為急性蜂窩組織炎， 丹毒，淋巴管炎，敗血癥的常見致病菌。 感染特點： 膿液稀薄，淡紅

8、色，量多。一 般不發(fā)生轉移性膿腫。 （一） 非特異性感染的致病菌 3. 大腸桿菌 G ,存在腸管內，每克糞約 108個。對 Vit K合成有重要作用。單獨 致病力不大， 感染特點： 常和其他致病菌混合感染，產 生的 膿液稠厚，有惡臭或糞臭。 （一） 非特異性感染的致病菌 4.綠膿桿菌 ： G ， 存在于腸道內和皮膚上， 對大多數(shù)抗菌藥物不敏感，是燒傷創(chuàng)面 繼發(fā)感染的重要致病菌，傷口很難愈合， 可引起嚴重敗血癥。 感染特點： 膿液呈淡綠色，有特殊甜腥臭。 （一） 非特異性感染的致病菌 5.變形桿菌 ： G ， 存在于腸道和前尿道， 參與急性腹膜炎、泌尿生殖系及燒傷創(chuàng) 面的混合感染，對大多數(shù)抗菌藥

9、物有耐 藥性 ， 感染特點： 膿液惡臭。 （一） 非特異性感染的致病菌 6.克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌： G ，存在 于腸道內，常為醫(yī)院內感染的致病菌。 常和葡萄球菌、大腸桿菌或綠膿桿菌等 混合感染，甚至引起敗血癥。 （一） 非特異性感染的致病菌 7.類桿菌： G 的專性厭氧菌，無芽孢， 有侵襲力強的莢膜和毒性酶，為結 腸、口咽部、女性生殖道的正常菌 株，以脆弱類桿菌最重要，結腸內 每克糞含菌 1010個。 （一） 非特異性感染的致病菌 類桿菌感染特點： 1.內原性； 2.多菌性，厭氧菌和需氧菌同時 混合感染； 3.遲發(fā)性，無芽孢厭氧菌生長 較慢，故感染多呈雙相性，即先需氧菌 感染，后厭氧菌感染

10、； 4.膿液惡臭產氣性， 含白細胞少； 5.膿液涂片查菌陽性，普通 菌培養(yǎng)陰性，特殊厭氧菌培養(yǎng) 3 7天才 發(fā)現(xiàn)致病菌； 6.耐藥性，僅對甲硝唑、氯 霉素、綠林可霉素和第三代頭孢菌素等 敏感。 （ 2） . 特異性感染 如結核病、破傷風、氣性壞疽、炭疽及 放線菌病等。 特點： 同一種病由相同的致病菌引起。 各病的臨床表現(xiàn)和防治原則均不相同。 較重要的有： 1. 病毒 2. 真菌（霉菌） (念珠菌、念珠菌 ) （三） 其他感染的致病微生物 有：阿米巴原蟲，蛔蟲，血吸蟲等 （四） 寄生蟲 2.按感染發(fā)生的情況分： 1. 原發(fā)性感染 2.繼發(fā)性感染 傷口直接污染造成的感染。 在愈合過程中出現(xiàn)的感染。

11、 5. 二重感染（菌群交替癥） 4. 醫(yī)院內感染： 3. 條件性（機會）感染 通常是指在醫(yī)院內發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌 尿系統(tǒng)的感染。分交叉感染和自身感染。 在應用廣譜抗菌藥的過程中，多數(shù)敏感的細菌被殺滅，而一些 對抗感染藥物具有耐藥性、抗藥性的細菌趁機大量繁殖，引起 嚴重的感染，稱為二重感染或菌群失調。 平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大， 或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染。 外源性感染 內源性感染 細菌來自周圍環(huán)境，致病力 強，如金黃色葡萄球菌，溶 血性鏈球菌，結核桿菌，厭 氧梭狀芽孢桿菌等。 細菌來自體內的條件致病菌， 正常情況下，寄居在皮膚，口 鼻

12、咽腔，腸管，陰道，尿道等 部位，一般情況下不致病，甚 至有益無害。 3.按感染的病程分： 1. 急性感染 2. 亞急性感染 3. 慢性感染 病程在 3 周內 3周 2月 超過 2月 病理生理 1. 只有當人體局部或全身防御功能有損 壞時、或致病菌數(shù)量、毒力過大時才 引起感染。 2. 致病菌入侵門戶：局部組織的損害 （微小傷口） 3. 感染局部炎癥病理改變：充血、水腫、 壞死等。 4. 全身改變：體溫 、 WBC 、 選擇 病程演變 外科感染 三種結局 致病菌 人體抵抗力 治療措施 感染局限、吸 收或形成膿腫 人體抵抗力 治療措施 制止 人體抵抗力 治療措施不力 感染擴散 全身感染 慢性過程 人

13、體 抵抗力 治療措 施有效 痊愈 選擇 臨床表現(xiàn) 1. 局部癥狀： 化膿性感染的五大癥狀 紅、腫、痛、熱和功能障礙 2. 全身癥狀： 感染輕 可無癥狀 感染較重 發(fā)熱、頭痛、全身不適、 乏力、食欲減退， WBC 感染嚴重 WBC中毒顆粒，水電及酸堿平 衡紊亂，休克 慢性 消耗，貧血、消瘦、浮腫 3、器官 -系統(tǒng)功能障礙： 如 肝膿腫 腹痛 黃疸 泌尿系感染 -尿頻 尿急 尿痛 4、特殊表現(xiàn)： 破傷風 強直性痙攣 氣性壞疽 捻發(fā)音 炭疽 發(fā)癢性黑色膿皰 診斷 臨床表現(xiàn) 波動感 深部膿腫、穿刺抽膿 細菌檢測陽性是最重要的指標 血、組織細菌培養(yǎng) B超、 X線、 CT、 MRI SIRS，監(jiān)測 預防

14、增強抵抗力 減少致病菌的入侵機會 治療 原則： 大力增強人體抗感染和修復能力 及時殺滅致病微生物 適時引流膿液或清除壞死組織 （一）局部療法 1.患部適當限制活動、休息： 可減輕疼痛，而且有利于得 炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢。必要時，可用夾 板或石膏夾板固定。 2.外用藥： 有改善局部血液循環(huán)，加速感染局限化，以及促使肉 芽生長等作用，大多適用于淺部感染，但有時也用于深部感染。 3.物理療法： 有改善局部血液循環(huán)，增加局部抵抗力，促進吸收 或局限化的作用 。 4.手術療法： 包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。 （二）全身療法 目的： 改善全身情況和增加抵抗力。 措施： 休息、

15、提高營養(yǎng)、糾正水電及酸堿 平衡紊亂、少量多次輸新鮮血，丙球等， 激素 主要用于感染較重、尤其是全身感染者 1. 支持療法 2.抗菌藥物的應用 合理用藥 抗菌藥物的合理選擇 抗菌藥物的給藥方法 抗菌藥物應用的時間 預防性抗菌藥物的應用 抗菌藥物的聯(lián)合應用 應用抗菌藥物注意事項 合理用藥： 不僅提高了許多外科感染疾病的防治效果，而且 在增加手術安全性，減少術后并發(fā)癥，擴大手術 范圍和提高治愈率等方面，都起著較在的作用。 輕微感染可不用； 比較嚴重感染、無局限化傾向的感染 全身使用抗生素； 時刻注意二重感染 抗菌藥物的合理選擇： 根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、感染部位、膿 液性狀、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 根據(jù)抗

16、菌藥物的毒副作用、藥源、價格， 對肝腎功能影響情況 一般未明確致病菌前：按臨床診斷、膿 液性狀，估計病原菌種類，選用抗菌藥 物。 各種致病菌對抗菌藥物的敏感性 真菌感染氟康唑 給藥方案實施后，應在 72小時后評定效 果，一般不要頻繁更換抗菌藥物。 結合細菌培養(yǎng)藥敏報告。 抗菌藥物的給藥方法： 較輕和較局限 口服、肌注 嚴重的感染 靜脈途徑給藥、分次 抗菌藥物應用的時間 一般在體溫正常，全身情況和局部感染灶好 轉后 3 4天，即可考慮停藥。 嚴重感染如膿毒癥， 1 2周。 預防性抗菌藥物的應用 預防性抗菌藥物的應用的主要適應癥： P123 一般認為污染后 3小時內是機體抵抗致病菌 種植傷口的決定

17、性時間，故為使細菌入侵時 組織內事先達到有效藥物濃度，術前應給藥 一次，手術時間超過 4小時在給藥一次，一 般術后用藥 48小時即可停藥。 預防性抗菌藥物的應用 預防性抗菌藥物的應用的主要適應癥： 嚴重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內空腔臟器破裂、有嚴重 污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等。 大面積燒傷。 結腸手術前腸道準備。 急癥手術病人的身體其他部位有化膿性感染。 營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物等的病人需作手 術治療時。 進行人造物留置手術。 有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者，因病需作手術時。 預防性抗菌藥物的應用 一般認為污染后 3小時內是機體抵抗致病菌 種植傷口的決定性時間，故為使細菌

18、入侵時 組織內事先達到有效藥物濃度，術前應給藥 一次，手術時間超過 4小時在給藥一次，一 般術后用藥 48小時即可停藥。 抗菌藥物的聯(lián)合應用 20世紀 80年代后，外科感染常出現(xiàn)幾種需氧 菌和厭氧菌的混合感染，使病情變得較嚴重。 為提高療效、擴大抗菌譜、降低藥物的劑量 及毒副作用、延緩或防止耐藥菌株的出現(xiàn)， 常聯(lián)合 2種，一般不超過 3種的有效抗菌藥物。 抗菌藥物聯(lián)合應用的適應癥： P123 應用抗菌藥物的注意事項 抗菌藥物不能取代外科基本原則； 抗菌藥物應用要有明確的指征； 全身情況不良的患者，采用殺菌藥，盡快 控制感染； 抗菌藥物的局部用藥； 考慮藥物的吸收、分布特點； 避免引起病原菌的耐藥性； 防止毒副作用和過敏反應的發(fā)生。