急性腎衰竭ppt課件

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1、 泌尿系統(tǒng)疾病 急性腎衰竭 （ Acute Renal Failure ,ARF） 1、掌握急性腎小管壞死的診斷、鑒別診斷和治療。 2、熟悉急性腎衰竭的病因分類。 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、 預(yù)后與預(yù)防。 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 概述 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 （一）定義 急性腎衰竭 指各種原因引起的腎功能在短時(shí) 間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天） 突然下降 而出現(xiàn)的臨床綜合 征。 概 述 廣義 急性腎衰竭 ： 腎前性 腎性 腎后性 狹義 急性腎衰竭 ： 急性腎小管壞死 （ acute tubular necrosis, ATN ） （二）

2、分類 （三）原因 、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。 其常見(jiàn)的原因有： （ 1）血容量的不足 （ 2）心輸出量減少 如充血性心衰 （ 3）肝腎綜合征 （ 4）血管床容量的擴(kuò)張 過(guò)敏性休克 如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎 小管壞死，發(fā)展成為 器質(zhì)性 腎功能衰竭。 有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流 量減少 交感 -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（ +） 腎素 -血管緊張素系統(tǒng)（ +） ADS、 ADH GFR 尿量 ，尿鈉 ，尿比重 、腎性急性腎衰竭 腎臟實(shí)質(zhì)性損傷 常見(jiàn)原因 占腎性的百分?jǐn)?shù) 1.急性腎小管壞死 75% *腎缺血 *腎毒素 2.急性腎小球腎炎 7% 3.急性間質(zhì)

3、性腎炎 9% *感染：細(xì)菌、病毒 *藥物：青霉素類、頭孢類 4.急性腎血管疾病 4% 5.慢性腎臟疾病的急劇加重 、腎后性急性腎衰竭 急性尿路梗阻 常見(jiàn)原因： 輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓 迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。 多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢 復(fù)。 急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制 （一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布 腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等 交感神經(jīng)過(guò)度興奮 腎內(nèi)腎素 -血管緊張素系統(tǒng)興奮 腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前 列腺素產(chǎn)生過(guò)多 缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過(guò)多， 舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過(guò)少 管 -球反饋過(guò)強(qiáng)，

4、腎血流及腎小管濾過(guò)率進(jìn)一步下 降 GFR 腎血流減少 腎灌流壓 腎血管收縮 血壓 RAAS、 BK 、 PG 腎缺血 血液流變 性質(zhì)改變 （二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 a 酶活力 細(xì)胞 內(nèi) a l ， 細(xì)胞腫脹 a 酶活力 胞漿中 a 線 粒體腫脹 能量代謝失常 磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常 細(xì)胞內(nèi)酸中毒 （三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面防礙腎小球?yàn)V過(guò)，另一方 面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組 織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙。 腎小管原尿反流： 持續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細(xì)胞壞 死 ，基膜斷裂 尿液回漏至腎間質(zhì) 尿量減少 腎間質(zhì)

5、水腫 壓迫腎小管和腎小管周圍 毛細(xì)血管 囊內(nèi)壓增高， GFR 血流進(jìn)一步減少，腎損害 加重 原尿返流 間質(zhì)水腫 壓迫腎小管 和毛細(xì)血管 GFR 少尿無(wú)尿 腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮 質(zhì)腫脹 ，因缺血而呈蒼白色。 肉 眼 觀 病 理 光 鏡 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從 基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。 (一）起始期： 此期患者常遭受一些可導(dǎo)致 ATN的病因，如： 低血壓、缺血、膿毒血病和腎毒素等，但 尚未 發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷 。 在此階段急性腎衰竭是 可以預(yù)防 的。 臨床表現(xiàn) 典型為 7 14天，但也可短至幾天，長(zhǎng)至 4 周。 患者可出現(xiàn) 少尿 ，尿量在 400ml/d以下。

6、 (二）維持期 少尿的發(fā)生機(jī)制 腎缺血 腎小管阻塞 腎小管原尿返流 GFR 少尿 尿液彌散至間質(zhì) 腎小管阻塞 毛細(xì)血管受壓 1. 消化系統(tǒng)癥狀 惡心，嘔吐 2. 呼吸系統(tǒng)癥狀 呼吸困難，憋氣 3. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 高血壓，心力衰竭 4. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 意識(shí)障礙，抽搐 5. 血液系統(tǒng)癥狀 出血傾向 6. 感染 7. 多器官功能衰竭 死亡率高達(dá) 全身并發(fā)癥 （ 1）氮質(zhì)血癥 ，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 排出 原始病因 (創(chuàng)傷、燒傷 ) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷 代謝紊亂 （ 2）代謝性酸中毒 體內(nèi)分解代謝 ，酸性代謝產(chǎn)物生成 尿少，酸性物質(zhì)排出 腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性、不易糾正

7、的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心 血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。 3.高鉀血癥 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的 最主要原因。 原因： 鉀排出減少 組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從 細(xì)胞內(nèi)釋出 低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少 4.水中毒 腎排水減少 ADH分泌增多 體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留 治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多 (三）恢復(fù)期 腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再 生、修復(fù)。出現(xiàn) 多尿 ，晝夜排尿可達(dá)到 3 5L。 但在多尿期的早期，因 GFR仍 ，因而仍存在氮質(zhì)血癥、 代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可

8、伴有脫水、低鉀、低鈉等。 多尿的可能機(jī)制 腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)； 受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)，腎小管內(nèi) 阻塞的濾過(guò)液從小管細(xì)胞反漏基本停止； 滲透性利尿； 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。 發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血 癥并伴有其他內(nèi)環(huán)境紊亂。 較少尿型 ARF為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥 少，預(yù)后較好 。 少尿型和非少尿型 ARF可相互轉(zhuǎn)化： 利尿、脫水 少尿型 非少尿型 漏診、治療不當(dāng)時(shí) 非少尿型急性腎功能不全 （一）血液檢查 輕、中度貧血 血肌酐和尿素氮 進(jìn)行性 上升，血肌酐平均每 日增加 44.2mol/L 血清鉀 5.5mmol/L 血 pH 值 7.35 血碳

9、酸氫根 20mmol/L 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 尿蛋白 + + 尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管 型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞 尿比重降低，多 1.015 尿滲透濃度 350mmol/L 尿鈉增高， mmol/L （二）尿液檢查 尿路超聲 KUB IVP CT 放射性核素檢查 腎血管造影 （三）影像學(xué)檢查 （四）腎活檢 重要的診斷手段 在排除了腎前性 及腎后性原因后，沒(méi) 有明確致病原因（腎 缺血或腎毒素）的腎 性 ARF都有腎活檢指 征。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性腎衰竭： 血肌酐絕對(duì)值每日平均增加 44.2mol/L ,或 88.4mol/L ;或在 24 72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增 加 25% 100%

10、 急性腎小管壞死： 1. 原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素） 2. 腎功能進(jìn)行性減退 3. 臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 （一） ATN與腎前性少尿鑒別 1. 補(bǔ)液試驗(yàn)（ +），支持腎前性少尿； 2. 血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為 10 15:1, 腎前性少尿時(shí)可達(dá) 20:1或更高； 3. 尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表 腎前性及缺血性急性腎衰竭的 尿液診斷指標(biāo) ： 診斷指標(biāo) 腎前性 缺血性 尿比重 1.018 1.015 尿滲透壓 (mmol/L) 500 350 尿鈉含量 (mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿 /血肌酐比值 40： 1 10： 1 尿蛋白含量 陰性至微量 尿

11、沉渣鏡檢 基本正常 管型、細(xì)胞 補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多 （二） ATN與腎后性尿路梗阻鑒別 腎后性尿路梗阻特點(diǎn)： 導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等） 突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替 腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛 腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性 超聲顯像和 X線檢查等可幫助確診 （三） ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別 腎性急性腎衰竭還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、 狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。 * 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物 （一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷。 治 療 （二）維持

12、體液平衡 補(bǔ)液量顯性失液量非顯性失液量 內(nèi)生水量 估算：進(jìn)液量尿量 ml （三）飲食和營(yíng)養(yǎng) 碳水化合物、脂肪為主 蛋白質(zhì)限制為 . g（ kg d） 盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量 （四）高鉀血癥 高鉀血癥 6.5mmol L l0葡萄糖酸鈣 20ml 稀釋后 iv 5碳酸氫鈉 100ml iv drop 50葡萄 50ml+胰島素 10U iv drop 口服離子交換樹(shù)脂 透析 （五）代謝性酸中毒 當(dāng) mmol，可予 5碳酸氫 鈉 ml靜滴 嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析 （六）感染 盡早使用抗生素 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物 按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量 （七）心力衰竭 患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差 對(duì)

13、洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒 藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷 容量負(fù)荷過(guò)重的心衰最有效治療是透析 （八）透析療法 透析方式： 間歇性血液透析（） 腹膜透析（） 連續(xù)性腎臟替代治療（） 緊急透析指征 （ 1）藥物不能控制的高血鉀 (6 .5mmol/L) （ 2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫 伴有心、肺水腫和腦水腫； （ 3）藥物不能控制的高血壓； （ 4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒 (PH7.2) （ 5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀 )。 （九）多尿期的治療 多尿期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需 按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意 水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低 鉀血癥。 （十）恢復(fù)期的治療 無(wú)需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)， 定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。 復(fù)習(xí)思考題 急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。 高氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高容 量的處理。