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1、急性腎衰竭的護(hù)理 泉州市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU) 目錄 一、概述 二、病因及發(fā)病機(jī)制 三、臨床表現(xiàn) 四、輔助檢查 五、治療要點(diǎn) 六、護(hù)理 一、概述 急性腎衰竭（ ARF）是由于各種原因引起的腎 功能在短時(shí)間內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合 征。 特點(diǎn)： 來(lái)時(shí)，匆匆；來(lái)勢(shì)，洶洶！ 分類 廣義急性腎衰竭 腎前性 腎性 腎后性 狹義急性腎衰竭 急性腎小管壞死 二、病因 1腎前性 血容量減少，有效動(dòng)脈血流量減少，腎臟血 流動(dòng)力學(xué)改變 2腎性 腎實(shí)質(zhì)損傷 如急性腎小管壞死，急性腎間 質(zhì)病變，腎小球和腎血管病變 3. 腎后性 急性尿路梗阻 發(fā)病機(jī)制 腎前因素 腎性因素 腎后因素 （休克 心衰等）（腎缺血
2、 腎毒物 腎疾病 ） （結(jié)石 腫瘤等） 全身有效循環(huán)血量 雙側(cè)尿路梗阻 腎血液灌注量 急性腎小管壞死 分布異常 原尿回漏 腎小管阻塞 腎小球囊內(nèi)壓 腎小球?yàn)V過(guò)率 少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等 三、臨床表現(xiàn) 急性腎功能衰竭的病程分為三個(gè)期 1.起始期 進(jìn)展快，歷史短，僅數(shù)小時(shí)至 1-2天 早 發(fā)現(xiàn)， 早 治療， 腎 損害可逆轉(zhuǎn) 2.維持期 典型為 7-14天，也可短至幾天，長(zhǎng)至 4-6周 3.恢復(fù)期 數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個(gè)別可永久性損害 臨床表現(xiàn) I 起始期 以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn) 并有典型 氮質(zhì)血癥 表現(xiàn) 1.全身 浮腫 （面部、下肢、陰囊部最明顯） 2.食欲下降、惡心、嘔吐 3.尿
3、渾濁，泡沫 多，變色 淘米水樣 臨床表現(xiàn) II 維持期 維持期（少尿期） 尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可無(wú)少尿） 蛋白尿 （尿帶泡沫，經(jīng)久丌散） 血尿 （可呈洗肉水樣或顏色更深） 管型尿 出現(xiàn) 尿毒癥 的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) II 全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng) （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐， 腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部 感染等 神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難 忍，嗜睡，意識(shí)障礙，躁動(dòng)，抽搐，昏迷等 臨床表現(xiàn) II 維持期 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭，心率失常，肺水腫 等 血液系統(tǒng) 有出血傾向，輕度貧血 其他 感染（主要死因之一） 可合并多器官功能
4、衰竭（死亡率 70） 臨床表現(xiàn) II 維持期 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡和呼吸深長(zhǎng) 高鉀血癥 （重要死因） 惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶 心率減慢、心律丌齊、室顫、心臟驟停等 其他 低鈉、低鈣、高磷血癥等 臨床表現(xiàn) III 恢復(fù)期 尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志） 尿量可達(dá) 3 5L/d（持續(xù) 1 3周） 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥 后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉 四、輔助檢查 1 體格檢查 除常觃全面體檢外，要注意動(dòng)態(tài)觀察患者的呼 吸、意識(shí)、血壓、心律、體重的變化，同時(shí)注意 觀察水腫情況變化，貧血的程度。 2 血液檢查 : 出現(xiàn)血
5、紅蛋白和血小板減少，血尿素氮、 肌酐升 高 ，血鉀升高。 四、輔助檢查 3 尿液檢查： （ 1） 尿量： 少尿期 24小時(shí)尿量在 400ml，非少尿型 尿量可正常。 （ 2） 尿常規(guī)： 尿色深，比重降低，固定于 1.010 1.014，尿蛋白陰性，鏡下可見腎小管上皮細(xì)胞、 顆粒管型及紅、白細(xì)胞。 五、治療要點(diǎn) 1.起始期 糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 2維持期 保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn)水量為 一天液體總排出量加 500ml 飲食不營(yíng)養(yǎng) 注意鉀平衡 高鉀血癥的處理 糾正酸中毒 積枀控制感染 高鉀血癥的處理 10葡萄糖酸鈣 10 20ml，稀釋后緩慢靜注 （丌少于 5min）； 5 NaH
6、CO3或 11.2乳酸鈉 100 200ml靜滴， 糾正酸中毒并同時(shí)促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移； 50葡萄糖 50ml加普通胰島素 10U緩慢靜注； 鈉型離子交換樹脂 15 30g口服，每天三次； 以上措施無(wú)效時(shí)，透析治療是最有效的治療。 五、治療要點(diǎn) 3.恢復(fù)期 防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生 素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物， 逐漸增加活動(dòng)量。 4.其它處理 合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染、高血壓、代 酸等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療。 六、護(hù)理措施 1 密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈博、心率、心律、血壓等變 化，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡，要注意有無(wú)血壓增高、 頭痛、嘔吐、昏迷等腦水
7、腫表現(xiàn)，警惕水中毒的 發(fā)生，有異常要隨時(shí)不醫(yī)生聯(lián)系。 2 休息 一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù) 擔(dān)，抬高水腫的下肢，恢復(fù)期逐漸增加的活動(dòng)。 六、護(hù)理措施 3 維持與記錄出入液量 堅(jiān)持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄 24小時(shí)出入 量，每日定時(shí)測(cè)體重以檢查有無(wú)水腫加重。 4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量，供 給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。能進(jìn)食 者，給予優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制 0.8/ （ kgd ），并適量補(bǔ)充必需氨基酸。對(duì)高分解代 謝或營(yíng)養(yǎng)丌良以及接受透析者，給予高碳水化合 物和高脂飲食。 六、護(hù)理措施 5 預(yù)防感染 監(jiān)測(cè)感染征象 體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、
8、咳嗽咳痰、 尿路刺激征等 病室每日空氣消毒，保持空氣新鮮 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背 感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎臟毒性低的藥物 接受透析的患者積枀預(yù)防乙肝 健康指導(dǎo) 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 嚴(yán)格控制出入量，“量出為入，寧少勿多” 根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取 血尿素氮過(guò)高，給 予無(wú)蛋白質(zhì)飲食；已降低至 28.56mmol/l,可自由 進(jìn)食， 限制鉀鈉鎂磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠 蘿、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。 適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽 多尿期，不必限制鈉鹽的攝取。 另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素。 健康指導(dǎo) 休息與活動(dòng)指導(dǎo) 急性期硬臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝 率，是廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān) 當(dāng)尿量增加，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量 調(diào)節(jié)心態(tài)，保持心境輕松，積枀配合治療 健康指導(dǎo) 出院指導(dǎo) 1.提高飲食質(zhì)量，避免傷腎的食物 2.按醫(yī)囑服藥，丌亂使用藥物，以免損傷腎臟 3.對(duì)接觸毒性物質(zhì)的人員，要有安全可靠的防護(hù)措 施 4.預(yù)防感冒，注意勞逸結(jié)合。 1.每側(cè)腎臟有多少腎單位，腎單位的組成 2.腎臟生理功能 3.尿液的正常比重， pH值 4.正常尿量，少尿，無(wú)尿，多尿，夜尿增多 5.腎小球?yàn)V過(guò)率和內(nèi)生肌酐清除率的正常值 6.蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿 7.急性腎衰特點(diǎn) 8.高鉀血癥的處理 9.急性腎衰的重要死因 10.急性腎衰的病程分期
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