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1、 醫(yī)療質量管理辦法解讀 質控辦 醫(yī)療質量管理辦法中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號醫(yī)療質量管理辦法解讀 醫(yī)療質量管理辦法 2016年7月26日經國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 醫(yī)療質量管理辦法解讀一、為什么要制定醫(yī)療質量管理辦法？ 二、醫(yī)療質量管理辦法主要內容是什么？ 三、18項醫(yī)療質量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質量管理工具包括哪些？ 一、為什么要制定醫(yī)療質量管理辦法？醫(yī)療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫(yī)療服務的切身感受。持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內容和基礎，對當前構
2、建分級診療體系等改革措施的落實和醫(yī)改目標的實現具有重要意義。多年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構的共同努力下，我國醫(yī)療質量和醫(yī)療安全水平呈現逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢。但是，醫(yī)療質量管理工作作為一項長期工作任務，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。辦法旨在通過頂層制度設計，進一步建立完善醫(yī)療質量管理長效工作機制，創(chuàng)新醫(yī)療質量持續(xù)改進方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫(yī)療質量管理的科學化、精細化水平,提高不同地區(qū)、不同層級、不同類別醫(yī)療機構間醫(yī)療服務同質化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。 二、醫(yī)療質量管理辦法
3、主要內容是什么？ 辦法共分8章48條。在高度凝練總結我國改革開放以來醫(yī)療質量管理工作經驗的基礎上，充分借鑒國際先進做法，重點進行了以下制度設計: （一）建立國家醫(yī)療質量管理相關制度。 一是建立國家醫(yī)療質量管理與控制制度。 確定各級衛(wèi)生計生行政部門依托專業(yè)組織開展醫(yī)療質量管控的工作機制，充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療質量管理領域的重要作用。 二是建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理評估制度。 完善評估機制和方法，將醫(yī)療質量管理情況納入醫(yī)療機構考核指標體系。 三是建立醫(yī)療機構醫(yī)療安全與風險管理制度。 鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報醫(yī)療質量（安全）不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。 四是建立醫(yī)療質量安全核心制度體系。
4、 總結提煉了18項醫(yī)療質量安全核心制度，要求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診療工作中嚴格執(zhí)行。 （二）明確醫(yī)療質量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環(huán)節(jié)。 明確醫(yī)療機構是醫(yī)療質量的責任主體，醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療質量管理第一責任人。要求醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制，理順工作機制。對門診、急診、藥學、醫(yī)技等重點部門和醫(yī)療技術、醫(yī)院感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量管理提出明確要求。 （三）強化監(jiān)督管理和法律責任。進一步明確各級衛(wèi)生計生行政部門的醫(yī)療質量監(jiān)管責任，提出醫(yī)療質量信息化監(jiān)管的機制與方法。同時，在鼓勵地方建立醫(yī)療質量管理激勵機制的前提下，明確了醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員涉及醫(yī)療質量問題的
5、法律責任。 三、18項醫(yī)療質量安全核心制度及醫(yī)療質量管理工具 18項醫(yī)療質量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質量安全核心制度是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。 醫(yī)療質量管理工具包括哪些？ 醫(yī)療質量管理工具是指為實現醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如
6、全面質量管理（TQC）、質量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。 第一章 總則加強醫(yī)療質量管理規(guī)范醫(yī)療服務行為保障醫(yī)療安全根據有關法律法規(guī)，制定本辦法。 主要內容 1.醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的“核心” 2.“醫(yī)院” 是醫(yī)療質量是第一責任主體 第二章 組織機構和職責 醫(yī)療質量管理：院、科兩級責任制 醫(yī)院主要負責人-是醫(yī)療質量管理的第一責任人 科室主要負責人 是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人 臨床科室 藥學 護理醫(yī)技 二級以上醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會主任:主要負責人委員:醫(yī)療管理、質量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤
7、等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。 質量-監(jiān)測、預警、分析、考核、評估、反饋（第十一條）醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理委員會的主要職責制定：管理制度工作計劃實施方案人員培訓 二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室 成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組 組長：科室主要負責人 主要職責：管理控制 分析評估 整改提高 教育培訓 報送信息 （第十二條） 第三章 醫(yī)療質量保障 醫(yī)療質量保障（一） 職責：履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。 依法執(zhí)業(yè)：醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質。 遵守法規(guī)：醫(yī)療機構
8、應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。 遵循：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作。 遵守：嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用 藥、合理治療。 醫(yī)療質量保障（二） 藥事質量管理 醫(yī)院感染管理 護理質量管理 病歷質量管理 醫(yī)技質量管理 中醫(yī)治療管理 門急診質量管理 患者知情同意 八個方面 第四章 醫(yī)療質量持續(xù)改進 醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質控組織關于醫(yī)療質量管理控制工作的有關
9、要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。 全 全員 參與 全過程 覆蓋A B 以患者為中心 以疾病為鏈條 醫(yī)療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉化，提高?？婆R床服務能力與水平。多學科診療模式 滿意度監(jiān)測 就醫(yī)體驗 職業(yè)感受 醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。 患 者 員 工A B 醫(yī)療 質量 醫(yī)療 安全內部公示制度內部公示制度聘任、晉升、評先評優(yōu)的重
10、要指標。風險預警有效干預 醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質量內部公示制度，對各科室醫(yī)療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。 醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。 醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進。 第五章 醫(yī)療安全風險防范醫(yī)療質量(安全)不良事件： -信息采集 -記錄報告 國家建立醫(yī)療質量(安全)不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構
11、和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量的重要基礎工作。 提高醫(yī)療安全意識 建立醫(yī)療安全與風險管理體系-防范、處理醫(yī)療糾紛預案-完善投訴管理保障醫(yī)患雙方合法權益 醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾
12、紛的預案，預防、 減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。 第六章 監(jiān)督管理縣級以上地方衛(wèi)生計生委（局）質控重點132縣醫(yī)院基層醫(yī)院民營醫(yī)院 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級 醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理和監(jiān)督。 第七章 法律責任非法診療（范圍、資質、違規(guī)項目）使用不合格藥品、醫(yī)療器械、耗材1234由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正逾期不改的，給予警告并處三萬元以下罰款依法追究刑事責任 1.首診負責制度 3.會診制度 5.值班和交接班制度 7.急危重患者搶救制度 9.死亡病例討論制度11.手術安全核查制度13.新技術和新項目準入制度15.病歷管理制度 17.臨床用血審核制度醫(yī)療質量安全核心制度 2.三級查房制度4.分級護理制度6.疑難病例討論制度8.術前討論制度10.查對制度12.手術分級管理制度14.危急值報告制度16.抗菌藥物分級管理制度 18.信息安全管理制度等。 第八章 附則 謝謝聆聽
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