高脂血癥胰腺炎

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1、高 脂 血 癥 性 急 性 胰 腺 炎 高 脂 血 癥 性 急 性 胰 腺 炎 發(fā) 病 率 近 年 有 明 顯 增 高 趨 勢(shì) ， 現(xiàn) 在 已 是 僅 次 于 膽 源 性 、 酒 精 性 之 后的 急 性 胰 腺 炎 （ AP） 常 見(jiàn) 原 因 。 國(guó) 外 大 樣 本 資 料 表 明 , 高 脂 血 癥 性 急 性 胰 腺 炎 占 AP病 例 的1.3% 3.8%。 高 脂 血 癥 患 者 特 別 是 高 三 酰 甘 油 脂 (TG)血 癥 中 大 約 有 12% 38% 發(fā) 生 AP 。 目 前 認(rèn) 為 高 脂 血 癥 性 急 性 胰 腺 炎 的 發(fā) 生 與 血 膽 固 醇 無(wú) 關(guān) ， 而

2、TG密 切 相 關(guān) 。血 TG11.3mmol/L或 血 TG5.6511.3mmol/L之 間 ,且 血 清 呈 乳 狀 的 AP稱 為 高 三 酰 甘 油 脂 血 癥 性 AP；血 TG在 1.75.65mmol/L范 圍 的 稱 為 伴 高 三 酰 甘 油 脂 血 癥 性 AP”。 病 因 ：HL是 AP的 病 因 之 一 ， 然 而 胰 腺 炎 本 身 也 可 引 起 血 脂 升 高 ， 二 者 形 成 惡 性 循 環(huán) ，從 而 使 胰 腺 炎 臨 床 癥 狀 加 重 。 HL分 原 發(fā) 性 和 繼 發(fā) 性 。原 發(fā) 性 HL常 見(jiàn) 于 家 族 性 LDL缺 乏 和 家 族性 apo-

3、C 缺 乏繼 發(fā) 性 HL主 要 原 因 為 酗 酒 、 糖 尿 病 、 肥胖 、 血 吞 噬 綜 合 征 、 高 脂 飲 食 、 服 用 三 苯氧 胺 、 利 尿 劑 等 藥 物 和 妊 娠 原發(fā)性HL中，按Frederickson分為5型： 臨床報(bào)道、 、型HL發(fā)生AP最為多見(jiàn)。國(guó)外資料報(bào)道分別為30%、15%、27-41%。表現(xiàn)為顯著高TG血癥表現(xiàn)為單純高TC血癥或同時(shí)合并輕、中度TG血癥 發(fā) 病 機(jī) 制 ： 并 不 完 全 清 楚 ， 可 能 涉 三 方 面 ： （ 1） 大 量 游 離 脂 肪 酸 （ FFA） ， 誘 發(fā) 酸 中 毒 ， 激 活 胰 蛋 白 酶 。 （ 2） 高 T

4、G可 損 傷 血 管 內(nèi) 皮 ， 增 加 血 液 黏 度 胰 腺 微 循 環(huán) 障 礙 。（ 3） FFA的 皂 化 劑 樣 作 用 可 以 使 胰 腺 間 質(zhì) 崩 解 ， 使 胰 腺 發(fā) 生 自 溶 。 臨 床 特 點(diǎn)（ 1） 血 TG水 平 顯 著 升 高 ， 出 現(xiàn) 乳 狀 血 清 。 基 礎(chǔ) 血 TG值 11.30mmol/L是 最 重 要 的 特 征 。有 學(xué) 者 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， 血 TG水 平 與 AP病 變 程 度 存 在 著 顯 著 相 關(guān) 性 ， TG水 平 升 高 ， Ranson積 分 呈 上 升 趨 勢(shì) ， 表 明高 TG血 癥 可 導(dǎo) 致 或 加 重 AP的 病 變

5、 。 （ 2） 血 、 尿 淀 粉 酶 升 高 不 明 顯 。有 研 究 顯 示 50 % 以 上 的 高 脂 血 癥 性 AP患 者 入 院 時(shí) 或 住 院 期 間 的 血 、 尿 淀 粉 酶 水 平 正 常 。 這 是 由于 血 漿 中 存 在 一 種 抑 制 血 淀 粉 酶 活 性 的 因 子 ， 這 因 子 也 可 經(jīng) 腎 臟 進(jìn) 入 尿 液 ， 抑 制 尿 淀 粉 酶 活 性 ；另 外 有 學(xué) 者 認(rèn) 為 可 能 由 于 血 液 中 高 水 平 的 TG干 擾 淀 粉 酶 活 性 的 測(cè) 定 。 （ 3） 臟 器 功 能 障 礙 加 重 。 微 循 環(huán) 障 礙 ,臟 器 組 織 易

6、缺 血 缺 氧 壞 死 。 國(guó) 內(nèi) 的 袁 海 等 對(duì) 979例 AP患 者 進(jìn) 行 回 顧 性 對(duì) 照 研 究 ,結(jié) 果 表 明高 脂 血 癥 性 AP組 的 循 環(huán) 衰 竭 、 呼 吸 衰 竭 、 腎 衰 竭 和 肺 部 感 染 的 發(fā)生 率 明 顯 高 于 其 他 組 (P 11.3mmol/L或 乳 糜 血 清 伴 TG5.5611.3mmol/L者 ， 并 不 困 難 。應(yīng) 注 意 以 下 幾 點(diǎn) ：（ 1） 患 者 入 院 時(shí) 應(yīng) 立 即 檢 查 血 脂 或 將 血 標(biāo) 本 低 溫 保 存 備 次 日 檢 測(cè) 。 因 乳 糜 微 粒 易 被 代 謝 清 除 。 （ 2） 高 脂 血

7、 癥 性 AP患 者 的 血 尿 淀 粉 酶 可 無(wú) 明 顯 增 高 ， 臨 床 診 斷 時(shí) 必 須 注 意 。 如果 血 漿 稀 釋 后 淀 粉 酶 增 高 有 助 于 AP的 診 斷 。 另 外 ， 進(jìn) 行 淀 粉 酶 /肌 酐 清 除 率 比 值測(cè) 定 可 提 高 診 斷 的 準(zhǔn) 確 性 。 （ 3） 高 脂 血 癥 性 AP患 者 肥 胖 者 較 多 ， 且 多 有 明 顯 胃 腸 脹 氣 ， 可 干 擾 超 聲 顯 象 。 約 有30% 40%的 患 者 因 此 胰 腺 炎 顯 象 不 佳 。 。 CT在 胰 腺 的 檢 查 方 面 要 優(yōu) 于 腹 部 超 聲 。 AP的嚴(yán) 重 程

8、度 可 根 據(jù) 胰 腺 組 織 的 CT影 像 改 變 進(jìn) 行 分 級(jí) ， 常 用 的 是 Balthazar的 CT分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) 。 治 療除 了 AP的 常 規(guī) 治 療 之 外 ， 本 型 AP治 療 的 關(guān) 鍵 在 于 降 低 血 TG水 平 及 改 善 胰 腺 微 循 環(huán) 。 有 文 獻(xiàn) 報(bào) 道 ， 若 能 使 血TG降 至 5.65 mmol/L以 下 可 防 止 胰 腺 炎 的 進(jìn) 一 步 發(fā) 展 。 （ 1） 降 血 脂 治 療 ： 主 要 包 括 降 脂 藥 物 和 血 液 凈 化 。降 脂 藥 物 應(yīng) 采 用 以 降 低 血 TG為 主 的 藥 物 ， 貝 特 類 藥 物

9、是 臨 床 常 用 的 降 TG藥 。 但 目 前 認(rèn) 為他 汀 類 藥 物 有 較 好 的 降 TG作 用 ， 禁 食 者 可 通 過(guò) 鼻 胃 管 、 空 腸 造 瘺 管 等 給 藥 。 妊 娠 婦 女 不宜 使 用 降 脂 藥 物 。 血 液 凈 化 包 括 血 液 濾 過(guò) 、 血 漿 置 換 等 ， 能 迅 速 清 除 TG、 乳 糜 微 粒 、 炎 癥 因 子 ， 阻 斷 炎 癥介 質(zhì) 的 釋 放 ， 有 利 于 阻 止 胰 腺 炎 癥 和 壞 死 的 進(jìn) 程 ， 改 善 重 要 臟 器 的 功 能 并 縮 短 病 程 。 Kyriakidis 等 對(duì) 10例 重 癥 高 脂 血 癥

10、AP患 者 在 常 規(guī) 治 療 的 同 時(shí) 在 入 院 48小 時(shí) 內(nèi) 實(shí) 施 血 漿 置 換 法 ,結(jié)果 發(fā) 現(xiàn) ： 所 有 患 者 的 血 TG水 平 都 降 低 ,且 腹 痛 等 臨 床 癥 狀 和 體 征 都 有 改 善 .其 中 8例 完 全 康 復(fù) ,2例繼 發(fā) 壞 死 感 染 行 手 術(shù) 治 療 ,其 中 一 例 死 亡 .對(duì) 這 9例 患 者 進(jìn) 行 4 54個(gè) 月 的 隨 訪 ,無(wú) 一 例 復(fù) 發(fā) 。 （ 2） 肝 素 和 胰 島 素 的 應(yīng) 用 持 續(xù) 靜 脈 滴 注 肝 素 和 胰 島 素 能 刺 激 脂 蛋 白 脂 肪 酶 活 化 , 活 化 的 脂 蛋 白 脂 肪 酶

11、 能 催化 乳 糜 微 粒 和 極 低 密 度 脂 蛋 白 核 心 的 TG分 解 為 脂 肪 酸 和 單 酸 甘 油 酯 ， 從 而 降 低 血 TG水平 。 Berger 等 對(duì) 5名 高 脂 血 癥 性 急 性 胰 腺 炎 患 者 持 續(xù) 靜 脈 滴 注 肝 素 和 胰 島 素 ， 3天 后 5名患 者 血 TG值 2. 8mmol / L , 無(wú) 并 發(fā) 癥 且 全 部 存 活 。 皮 下 注 射 低 分 子 量 肝 素 還 可 改 善胰 腺 微 循 環(huán) 障 礙 ， 抑 制 炎 癥 因 子 ， 防 止 中 性 粒 細(xì) 胞 激 活 。 （ 3） 脂 肪 乳 劑 的 應(yīng) 用 高 脂 血 癥

12、 性 急 性 胰 腺 炎 患 者 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 更 需 慎 重 。 一 般 認(rèn) 為 早 期 應(yīng) 禁 用 脂 肪 乳 劑 和 致高 血 脂 藥 ， 并 設(shè) 法 使 TG降 至 4.5 mmol/L者 ， 不 用 脂 肪 乳 ;(4)應(yīng) 用 過(guò) 程 中 ， 需 定 期 復(fù) 查 脂 肪 乳 廓 清 試 驗(yàn) ， 陽(yáng) 性 者 及 時(shí) 停 用 ， 并 予 降 脂 治 療 。 （ 4） 改 善 微 循 環(huán) 障 礙 研 究 表 明 高 TG性 胰 腺 炎 患 者 因 高 血 粘 度 更 易 出 現(xiàn) 微 循 環(huán) 障 礙 ， 故 改 善 胰 腺 微 循 環(huán) 就 尤 為 重要 。 常 用 的 藥 物 主 要 有

13、： 低 分 子 右 旋 糖 酐 、 生 長(zhǎng) 抑 素 、 低 分 子 肝 素 、 丹 參 、 前 列 腺 素 制 劑 等 。 （ 5） 五 聯(lián) 療 法 目 前 國(guó) 內(nèi) 有 學(xué) 者 提 出 在 AP的 常 規(guī) 治 療 措 施 外 的 五 聯(lián) 療 法 ,認(rèn) 為 其 是 治 療 重 癥 高 脂 血 癥 性 急 性 胰 腺 炎的 有 效 措 施 。 毛 恩 強(qiáng) 等 對(duì) 32例 高 脂 血 癥 性 重 癥 急 性 胰 腺 炎 患 者 除 常 規(guī) 治 療 措 施 外 ,均 加 用 五 聯(lián) 療 法 .結(jié) 果 ,血 液 凈化 結(jié) 束 或 發(fā) 病 后 7天 內(nèi) , 32例 患 者 血 清 TG和 TNF2 及 A

14、PACHE 評(píng) 分 均 較 血 液 凈 化 前 顯 著 降 低 . 具 體 為 :血 液 凈 化 (血 脂 吸 附 與 血 液 濾 過(guò) )， 降 血 脂 藥 物 (氟 伐 他 汀 鈉40mg,每 晚 一 次 ,口 服 ;或 力 平 之 200mg,每 晚 一 次 )， 低 分 子 量 肝 素 (法 安明 5000IU,皮 下 注 射 ,每 天 一 次 ,連 續(xù) 3天 )， 胰 島 素 持 續(xù) 靜 脈 推 注 （ 血 糖控 制 在 11.1mmol/ L 以 下 ） 和 全 腹 皮 硝 外 敷 (24h持 續(xù) 全 腹 皮 硝 外 敷 ,可改 善 腹 腔 內(nèi) 組 織 水 腫 和 促 進(jìn) 胰 腺 假

15、 性 囊 腫 吸 收 )。 5.預(yù) 防 高 脂 血 癥 性 急 性 胰 腺 炎 患 者 治 愈 后 容 易 復(fù) 發(fā) ， 大 多 是 因 為 血 TG控 制 不 良所 致 。 因 此 患 者 治 愈 后 應(yīng) 嚴(yán) 格 控 制 血 TG水 平 5.65mmol / L。 具 體 措 施 (1)低 脂 飲 食 、 禁 酒 、 避 免 暴 飲 暴 食 ， 加 強(qiáng) 體 育 鍛 練 ， 遵 囑 服 用 降 脂 藥 及 胰 酶 制 劑 ；（ 2） 積 極 治 療 引 起 高 脂 血 癥 的 原 發(fā) 疾 病 ， 如 糖 尿 病 , 甲 狀 腺 功 能 減 退 癥 等 ； (3)避 免 服 用 可 引 起 血 TG水 平 升 高 的 藥 物 ， 如 利 尿 劑 、 糖 皮 質(zhì) 激 素 等 ；（ 4） 妊 娠 期 婦 女 易 引 起 血 TG升 高 ， 而 誘 發(fā) AP。 因 此 應(yīng) 行 血 脂 和 脂 蛋 白 檢 查 ， 如 發(fā)現(xiàn) 血 脂 升 高 及 時(shí) 通 過(guò) 飲 食 調(diào) 節(jié) 控 制 血 TG濃 度 ， 并 在 妊 娠 期 間 全 程 隨 訪 TG變 化 。