腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)

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1、腸 外 營 養(yǎng) 和 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 腸 外 營 養(yǎng) 又 稱 胃 腸 外 營 養(yǎng)(PN) v指 通 過 靜 脈 途 徑 給 予 適 量 的 蛋 白 質(zhì) （ 氨 基酸 ） 、 脂 肪 、 碳 水 化 合 物 、 電 解 質(zhì) 、 維 生 素和 微 量 元 素 ， 以 達(dá) 到 營 養(yǎng) 治 療 的 一 種 方 法 。 它 可 以 分 為 完 全 胃 腸 外 腸 營 養(yǎng) (TPN)和 部 分 胃腸 外 腸 。vTPN:是 指 從 靜 脈 途 徑 供 給 病 人 每 天 所 需 的 所有 的 營 養(yǎng) 物 質(zhì) 。 v推 薦 1： 任 何 原 因 導(dǎo) 致 胃 腸 道 不 能 使 用 時(shí) ， 腸外 營 養(yǎng) （ T

2、PN） 是 其 首 選 和 主 要 的 營 養(yǎng) 支 持途 徑 ， 并 應(yīng) 盡 早 開 始 （ 24小 時(shí) 內(nèi) ） 。 （ B級(jí) ） 一 旦 病 人 胃 腸 道 可 以 安 全 使 用 時(shí) ， 則 應(yīng) 逐 漸減 少 及 至 停 止 腸 外 營 養(yǎng) ， 并 向 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 或 經(jīng)口 攝 食 過 渡 。 （ D級(jí) ） 腸 外 營 養(yǎng) 的 適 應(yīng) 癥v 無 法 從 胃 腸 道 正 常 進(jìn) 食 者 ： 如 短 腸 綜 合 癥 、 消 化 道先 天 性 畸 形 、 嚴(yán) 重 腹 瀉 、 腸 瘺 等 。v 消 化 道 需 要 休 息 或 功 能 障 礙 者 ： 如 潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎 、消 化 道 大

3、 出 血 、 長 期 腹 瀉 等 。v 高 代 謝 狀 態(tài) 者 ： 如 嚴(yán) 重 燒 傷 、 多 發(fā) 性 創(chuàng) 傷 、 大 手 術(shù) 、嚴(yán) 重 感 染 。v 特 殊 病 情 ， 如 壞 死 性 胰 腺 炎 、 急 性 腎 衰 、 肝 衰 等 。 v 癌 腫 病 人 在 手 術(shù) 前 后 、 放 射 治 療 或 化 學(xué) 治 療 期 間 胃腸 道 反 應(yīng) 過 重 時(shí) 也 可 應(yīng) 用 。 腸 外 營 養(yǎng) 的 方 法 v不 超 過 2周 的 腸 外 營 養(yǎng) ， 可 采 用 周 圍 靜 脈 補(bǔ) 給營 養(yǎng) ： 3% 5%氨 基 酸 和 10%葡 萄 糖 或 氨 基酸 、 10%葡 萄 糖 和 10% 20%脂 肪

4、 乳 劑 。 長期 的 腸 外 營 養(yǎng) 及 高 滲 性 營 養(yǎng) 液 （ 20% 35%葡 萄 糖 ） 應(yīng) 采 用 中 心 靜 脈 插 管 ， 24小 時(shí) 連 續(xù)滴 注 。 導(dǎo) 管 可 經(jīng) 頸 內(nèi) 靜 脈 和 鎖 骨 下 靜 脈 等 途徑 放 置 到 上 腔 靜 脈 。 常 用 腸 外 營 養(yǎng) 制 劑 1葡 萄 糖v為 碳 水 化 合 物 ， 提 供 能 量 和 生 物 合 成 所 需 的 C原 子 ， 是 TPN主 要 熱 能 的 來 源 。 每 克 葡 萄 糖代 謝 可 產(chǎn) 生 熱 量 4.1Kcal， 但 葡 萄 糖 代 謝 必 須依 賴 胰 島 素 ， 對(duì) 糖 尿 病 手 術(shù) 或 創(chuàng) 傷

5、 所 致 的 胰島 素 不 足 的 病 人 ， 必 須 補(bǔ) 充 外 源 性 胰 島 素 。常 用 的 葡 萄 糖 注 射 液 的 品 種 ： 10 、 25 、50 葡 萄 糖 液 2脂 肪 乳 v 靜 脈 用 脂 肪 乳 系 由 注 射 用 大 豆 油 經(jīng) 注 射 用 卵 磷 脂 乳化 并 加 注 射 用 甘 油 制 成 的 滅 菌 乳 狀 液 體 ， 它 除 提 供能 量 和 生 物 合 成 的 C原 子 外 ， 還 提 供 必 需 脂 肪 酸 。每 克 可 提 供 熱 量 9.3Kcal， 尚 可 幫 助 脂 溶 性 維 生 素 的吸 收 ， 輔 助 治 療 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 、

6、脂 肪 肝 ， 防 止 長 期輸 入 電 解 質(zhì) 、 氨 基 酸 所 引 起 的 皮 炎 、 濕 疹 、 生 長 不良 等 癥 與 氨 基 酸 聯(lián) 用 可 提 高 后 者 在 體 內(nèi) 的 利 用 率 ，節(jié) 約 機(jī) 體 蛋 白 質(zhì) 的 消 耗 ， 糾 正 負(fù) 氨 平 衡 ， 對(duì) 防 止 體重 下 降 有 顯 著 作 用 。 常 用 有 10% 20%脂 肪 乳 劑 。 脂 肪 乳 劑 注 射 液產(chǎn) 品 名 稱 濃 度 總 能 量kcal pH值 滲 透 壓mosm/kg.H2O 英 脫 利 匹特 20% 2000 6.0-8.5 350英 脫 利 匹特 30% 3000 6.0-9.0 310力

7、 能 20% 1950 6.5-8.7 273 3氨 基 酸 ： v 是 構(gòu) 成 蛋 白 質(zhì) 的 基 本 單 元 ， 也 是 合 成 機(jī) 體 內(nèi) 抗 體 、 激 素 、 酶類 和 其 它 組 織 的 原 料 ， 在 體 內(nèi) 有 特 殊 的 生 理 功 能 ， 是 維 持 生命 的 基 本 物 質(zhì) 。 人 體 所 需 氨 基 酸 按 生 理 功 能 分 為 必 需 氨 基 酸 ，半 必 需 氨 基 酸 ， 非 必 需 氨 基 酸 三 類 。 供 給 氨 基 酸 的 同 時(shí) 還 必須 供 給 足 夠 的 非 蛋 白 熱 卡 （ 即 葡 萄 糖 、 脂 肪 乳 ） 以 防 止 輸 入的 氨 基 酸

8、代 謝 供 給 熱 量 ， 造 成 浪 費(fèi) 。 為 使 機(jī) 體 保 持 正 氨 平 衡 ，所 輸 氨 基 酸 必 須 是 有 一 定 比 例 的 復(fù) 方 制 劑 ， 必 須 含 有 8種 必需 氨 基 酸 和 2種 半 必 需 氨 基 酸 ， 同 時(shí) 還 要 提 供 非 必 需 氨 基 酸 ，才 能 具 有 較 高 的 生 物 值 。 目 前 常 用 氨 基 酸 的 品 種 ： 復(fù) 方 氨 基酸 注 射 液 （ 18AA） ， 復(fù) 方 氨 基 酸 注 射 液 （ 9AA） ， 復(fù) 方 氨基 酸 注 射 液 （ 6AA) 氨 基 酸 注 射 液 名 稱 含 氮 量 滲 透 壓 特 點(diǎn) 8.5%樂

9、 凡 命 14g 約 810mmOsm 18種 平 衡 氨 基 酸 11.4%樂 凡 命 18g 約 1130mmOsm 18種 平 衡 氨 基 酸綠 支 安 15.2g 適 合 創(chuàng) 傷 應(yīng) 激 狀態(tài) 下 氨 基 酸 補(bǔ) 充 5.6%腎 病 AA 6.7g 9種 EAA 支 鏈 AA（ 3AA） 6.8g 亮 氨 酸 ， 異 亮 氨酸 ， 結(jié) 氨 酸 安 平 10%復(fù) 方 氨基 酸 注 射 液 15.3g 875 含 有 20種 左 旋 結(jié) 構(gòu) 氨 基 酸 , 滿足 肝 功 能 衰 竭 狀 態(tài) 下 的 特 殊代 謝 需 要 力 太 3.87g 921 丙 氨 酰 谷 氨 酰 胺 4電 解 質(zhì)

10、： v主 要 作 用 是 維 持 血 液 的 酸 堿 平 衡 和 電 解 質(zhì) 平衡 ， 保 持 機(jī) 體 內(nèi) 環(huán) 境 的 穩(wěn) 定 ， 其 需 要 量 根 據(jù)丟 失 量 加 以 補(bǔ) 充 ， 按 “ 平 衡 ” 的 原 則 確 定 。目 前 常 用 電 解 質(zhì) 品 種 ： 10%氯 化 鈉 注 射 液 ，10%氯 化 鉀 注 射 液 ， 10%氯 化 鈣 注 射 液 ， 25 %硫 酸 鎂 。 5 維 生 素 v 在 機(jī) 體 代 謝 和 生 理 功 能 上 占 有 重 要 地 位 。 三 大 營 養(yǎng)成 分 的 正 常 代 謝 以 及 某 些 生 化 和 生 理 功 能 的 進(jìn) 行 都需 要 有 各

11、種 維 生 素 的 參 與 ， 處 于 應(yīng) 激 狀 態(tài) （ 如 手 術(shù) 、燒 傷 、 敗 血 癥 等 ） 的 危 重 病 人 ， 維 生 素 的 需 要 量 則顯 著 增 加 。 人 體 所 需 維 生 素 有 脂 溶 性 和 水 溶 性 兩 大類 。 為 了 制 劑 穩(wěn) 定 ， 適 宜 臨 床 使 用 ， 現(xiàn) 臨 床 使 用 為復(fù) 合 維 生 素 制 劑 ， 品 種 及 規(guī) 格 ： 注 射 用 水 溶 性 維 生素 （ 水 樂 維 他 ） ， 脂 溶 性 維 生 素 注 射 液 （ 維 他 利 匹特 ） 。 6微 量 元 素 v在 人 體 內(nèi) 量 很 少 ， 卻 是 體 內(nèi) 代 謝 的 重

12、要 物 質(zhì) ，缺 乏 時(shí) ， 將 引 起 各 種 癥 狀 與 不 適 。 主 要 有 9種 ，現(xiàn) 使 用 多 為 復(fù) 方 制 劑 。 多 種 微 量 元 素 注 射 液（ 安 達(dá) 美 ） 、 微 量 元 素 磷 （ 格 列 福 斯 ） 。 7丙 氨 酸 谷 氨 酰 胺 注 射 液 （ 力 肽 ）v 20%力 肽 是 一 種 高 濃 度 溶 液 ， 不 可 直 接 輸 注 。 在 輸 注 前 ， 必須 與 可 配 伍 的 氨 基 酸 溶 液 或 含 有 氨 基 酸 的 輸 液 相 混 合 ， 然 后與 載 體 溶 液 一 起 輸 注 。v 谷 氨 酰 胺 是 維 持 免 疫 細(xì) 胞 增 殖 和

13、功 能 能 量 來 源v 生 理 水 平 的 谷 氨 酰 胺 是 免 疫 細(xì) 胞 保 持 正 常 免 疫 功 能 的 前 提v 補(bǔ) 充 充 足 的 谷 氨 酰 胺 能 提 高 免 疫 功 能 , 從 而 有 利 于 改 善 病 人的 預(yù) 后 指 南 推 薦v推 薦 意 見 1 接 受 腸 外 營 養(yǎng) （ TPN） 的 危 重 病人 應(yīng) 早 期 足 量 靜 脈 補(bǔ) 充 藥 理 劑 量 的 Gln（ A級(jí) ）v推 薦 意 見 2 靜 脈 補(bǔ) 充 Gln能 夠 降 低 急 性 胰 腺 炎 、多 發(fā) 性 創(chuàng) 傷 、 急 性 腹 膜 炎 和 外 科 大 手 術(shù) 后 的繼 發(fā) 感 染 率 （ B級(jí) ） 危

14、 重 病 人 能 量 補(bǔ) 充 原 則 v推 薦 6 ， 重 癥 患 者 急 性 應(yīng) 激 期 營 養(yǎng) 支 持 應(yīng) 掌握 “ 允 許 性 低 熱 卡 ” 原 則 20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被 認(rèn) 為 是多 數(shù) 病 人 能 夠 實(shí) 現(xiàn) 的 能 量 供 給 目 標(biāo) ， 在 應(yīng) 激與 代 謝 狀 態(tài) 穩(wěn) 定 后 ， 能 量 供 給 量 需 要 適 當(dāng) 的增 加 ， 至 3035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。 （ B/C級(jí) 營 養(yǎng) 液 的 輸 入 方 式v 三 升 袋 的 輸 入 :v 配 制 : 在 潔 凈 臺(tái) 中 完 成v 順

15、序 : 微 量 元 素 和 電 解 質(zhì) 加 入 復(fù) 方 氨 基 酸 注 射 液v 磷 酸 鹽 加 入 葡 萄 糖 輸 液v 脂 溶 和 水 溶 維 生 素 加 入 脂 肪 乳葡 萄 糖 和 氨 基 酸 輸 液 轉(zhuǎn) 移 至 三 升 袋脂 肪 乳 轉(zhuǎn) 移 至 三 升 袋 注 意 全 過 程 應(yīng) 嚴(yán) 格 無 菌 操 作 v 配 制 中 注 意 事 項(xiàng) (1)鈣 和 磷 酸 鹽 制 劑 應(yīng) 分 別 加 入 不 同 的 溶 液 內(nèi)稀 釋 ， 以 免 發(fā) 生 沉 淀 反 應(yīng) ， 在 氨 基 酸 和 葡 萄 糖 混 合 后 ， 肉 眼檢 查 袋 內(nèi) 有 無 沉 淀 生 成 。 (2)混 合 液 內(nèi) 不 要

16、加 入 其 他 藥 物 （ 抗生 素 等 一 些 治 療 藥 物 )。 (3)脂 肪 乳 中 不 要 加 入 任 何 陽 離 子 電解 質(zhì) 。 (4)水 溶 性 維 生 素 只 能 選 用 葡 萄 糖 注 射 液 (脂 溶 性 維 生素 、 脂 肪 乳 劑 )作 為 載 體 。 (5)加 入 液 體 總 量 1.5L， 混 合 液 中葡 萄 糖 最 終 濃 度 為 10%23%， 有 利 于 混 合 液 的 穩(wěn) 定 。 (6)混合 液 最 好 現(xiàn) 用 現(xiàn) 配 ， 應(yīng) 于 24小 時(shí) 內(nèi) 輸 完 ， 最 多 不 超 過 48小 時(shí) ，而 且 應(yīng) 放 在 4 C冰 箱 保 存 ,輸 注 前 提 前

17、 小 時(shí) 冰 箱 取 出 。 (7)配 好 的 TPN袋 上 注 明 床 號(hào) 、 姓 名 及 配 制 時(shí) 間 。 (8)六 大 營 養(yǎng) 物質(zhì) 組 成 ， 為 了 確 保 TPN使 用 的 安 全 性 和 有 效 性 ， 不 主 張 添 加其 他 藥 物 ， 也 不 宜 在 靜 脈 輸 注 營 養(yǎng) 液 的 線 路 中 加 入 其 他 藥物 。 配 制 中 注 意 事 項(xiàng)v 配 制 TPN時(shí) ， 最 好 是 同 一 個(gè) 廠 家 的 產(chǎn) 品 混 合 在 一 起相 對(duì) 穩(wěn) 定 。 因 不 同 廠 家 生 產(chǎn) 的 脂 肪 乳 、 氨 基 酸 和 葡萄 糖 的 相 容 性 也 不 一 致 。v 維 生 素

18、 C與 維 生 素 K1注 射 劑 不 能 同 時(shí) 加 入 到 TPN中 。因 為 維 生 素 C具 有 較 強(qiáng) 的 還 原 性 ， 與 維 生 素 K1混 合后 可 生 產(chǎn) 氧 化 還 原 反 應(yīng) ， 而 致 維 生 素 K1療 效 降 低 。v 水 溶 性 維 生 素 與 維 生 素 K1也 不 能 同 時(shí) 加 入 到 TPN中 。因 為 水 溶 性 維 生 素 中 都 含 有 維 生 素 C， 維 生 素 B12等 均 與 維 生 素 K1發(fā) 生 氧 化 還 原 反 應(yīng) 。 輸 入 途 徑v 1、 外 周 靜 脈 :短 期 (1-2周 )的 TPN可 采 用 外 周 靜 脈 補(bǔ)充 。v

19、2、 中 心 靜 脈 :脈 管 徑 粗 ,血 流 快 輸 入 的 液 體 可 很 快 被稀 釋 不 引 起 血 管 壁 的 刺 激 ,不 受 液 體 濃 度 及 速 度 的限 制 保 證 機(jī) 體 對(duì) 熱 量 及 營 養(yǎng) 物 質(zhì) 的 需 要 TPN治 療 中 的 并 發(fā) 癥v 1、 與 導(dǎo) 管 有 關(guān) 的 并 發(fā) 癥 及 處 理 :v 空 氣 栓 塞v 動(dòng) 脈 損 傷v 血 氣 胸 v 胸 腔 積 水v 鎖 骨 下 靜 脈 撕 裂v 中 心 靜 脈 及 心 臟 穿 孔v 神 經(jīng) 損 傷 v 心 律 紊 亂 ,心 臟 驟 停 TPN治 療 中 的 并 發(fā) 癥 2、 感 染 性 并 發(fā) 癥 及 處

20、理導(dǎo) 管 入 口 部 蜂 窩 織 炎導(dǎo) 管 阻 塞 及 靜 脈 血 栓 形 成 導(dǎo) 管 敗 血 癥 TPN治 療 中 的 并 發(fā) 癥v3、 代 謝 并 發(fā) 癥 :v 糖 代 謝 紊 亂v a.高 滲 性 非 酮 癥 昏 迷 (NHDC) 或 稱 高 糖 高 滲 性 非 酮 癥 性昏 迷 (HHNC)v b.低 血 糖 由 于 突 然 中 斷 輸 入 高 濃 度 的 葡 萄 糖 ,而 胰 島素 半 衰 期 較 長 所 致 (反 跳 性 低 血 糖 ) TPN治 療 中 的 并 發(fā) 癥v 脂 肪 代 謝 紊 亂v a.必 需 脂 肪 酸 缺 乏 v 必 需 脂 肪 酸 包 括 亞 油 酸 即 十

21、八 碳 二 烯 酸 ,亞 麻 酸 即 十 八 碳 三 烯 酸 , 花生 四 烯 酸 即 二 十 碳 四 烯 酸 ,二 十 碳 五 烯 酸 ,二 十 碳 六 烯 酸 等 , 必 需 脂 肪 酸缺 乏 時(shí) 可 最 突 出 的 癥 狀 是 面 ,胸 部 出 現(xiàn) 濕 疹 樣 皮 炎 ,同 時(shí) 可 有 腹 瀉 ,皮 膚 干燥 ,增 厚 ,脫 發(fā) ,傷 口 愈 合 延 遲 ,血 膽 固 醇 下 降 ,血 小 板 減 少 ,貧 血 ,紅 細(xì) 胞 脆性 增 加 等 . v b.高 脂 血 癥 v 輸 入 脂 肪 乳 劑 過 快 或 總 量 過 多 可 引 起 發(fā) 熱 ,急 性 胃 腸 道 潰 瘍 ,血 小 板

22、減 少 , 溶 血 或 自 身 免 疫 性 貧 血 ,白 細(xì) 胞 減 少 及 肝 脾 腫 大 等 ,稱 為 脂 肪 超 負(fù)荷 綜 合 癥 . TPN治 療 中 的 并 發(fā) 癥v 蛋 白 質(zhì) 代 謝 異 常v a.高 血 氨 癥 v 由 于 體 內(nèi) 缺 乏 精 氨 酸 ,天 門 冬 氨 酸 ,谷 氨 酸 ,干 擾 鳥 氨酸 循 環(huán) ,特 別 是 在 肝 功 能 不 全 病 人 常 可 引 起 血 氨 增 高 ,應(yīng) 加 用精 氨 酸 治 療 .v b.腎 前 性 氮 質(zhì) 血 癥v 輸 入 過 量 的 氨 基 酸 或 氨 基 酸 配 方 不 適 宜 ,可 使 機(jī) 體 來不 及 利 用 或 利 用 不

23、 完 全 ,導(dǎo) 致 出 現(xiàn) 血 尿 素 氮 升 高 . TPN治 療 中 的 并 發(fā) 癥v 電 介 質(zhì) 紊 亂v 代 謝 性 酸 中 毒v 微 量 元 素 缺 乏v TPN治 療 中 的 并 發(fā) 癥v4、 肝 、 膽 系 統(tǒng) 并 發(fā) 癥v a.膽 汁 淤 積 性 肝 炎 主 要 是 長 期 應(yīng) 用 脂 肪 乳 劑 ， 其 內(nèi) 的 磷 脂 能 使 細(xì) 胞內(nèi) 的 膽 固 醇 流 出 ， 膽 固 醇 轉(zhuǎn) 化 為 膽 酸 ， 膽 小 管 的 膽 汁 分 泌 機(jī) 制 可 能 受 異常 膽 酸 或 其 比 例 失 調(diào) 損 害 所 致 ， 如 不 及 時(shí) 糾 正 ， 可 引 起 肝 細(xì) 胞 壞 死 及 門脈

24、 周 圍 纖 維 化 ，v b.膽 石 癥 是 由 于 長 期 缺 乏 食 物 對(duì) 膽 囊 收 縮 的 刺 激 ， 造 成 膽 囊 內(nèi) 膽 汁 淤積 的 結(jié) 果 。 TPN6周 后 100%的 病 人 出 現(xiàn) 膽 泥 . v c.肝 功 能 衰 竭 其 原 因 是 由 于 缺 乏 必 需 脂 肪 酸 ， 某 些 氨 基 酸 ， 維 生 素 等 ，以 及 熱 氮 比 例 失 調(diào) ， 過 多 的 葡 萄 糖 超 過 肝 細(xì) 胞 的 氧 化 量 ， 而 招 致 肝 的 脂肪 變 性 . 處 理 的 方 法 是 減 少 葡 萄 糖 的 用 量 ， 降 低 熱 氮 比 ， 增 加 脂 肪 供 熱 . T

25、PN治 療 中 的 并 發(fā) 癥v5、 腸 道 屏 障 受 損 :v 腸 道 是 一 個(gè) 大 的 免 疫 器 官 ， 60%的 淋 巴 細(xì) 胞 存 在 與 腸道 。v 同 時(shí) 腸 粘 膜 的 屏 障 功 能 也 很 重 要 ， 它 由 粘 膜 屏 障 、免 疫 屏 障 與 生 物 屏 障 組 成 ， 能 阻 斷 腸 腔 內(nèi) 細(xì) 菌 、 內(nèi)毒 素 向 外 轉(zhuǎn) 移 。v 當(dāng) 粘 膜 屏 障 出 現(xiàn) 障 礙 ， 細(xì) 菌 、 內(nèi) 毒 素 可 移 至 腸 外 淋巴 與 門 靜 脈 系 ， 引 起 細(xì) 胞 因 子 TNF的 產(chǎn) 生 及 系 列 炎 癥應(yīng) 答 反 應(yīng) 。 腸 道 屏 障 受 損v長 期 禁 食

26、 病 人 會(huì) 導(dǎo) 致 腸 上 皮 絨 毛 萎 縮 ,變 稀 ,皺折 變 平 ,腸 壁 變 薄 使 , 腸 道 的 屏 障 結(jié) 構(gòu) 受 損 。v對(duì) 于 TPN期 間 腸 道 黏 膜 屏 障 損 害 的 防 治 ,目 前認(rèn) 為 有 兩 個(gè) 辦 法 ,一 是 盡 可 能 早 地 恢 復(fù) 腸 道 飲食 ,或 由 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 提 供 部 分 熱 量 ;二 是 在 TPN期間 應(yīng) 用 谷 氨 酰 胺 . TPN過 程 中 的 臨 床 觀 察 及 生 化 檢 查v 全 身 情 況 呼 吸 循 環(huán) 體 溫 脈 搏v 體 重 及 營 養(yǎng) 狀 況 的 測 定 v 液 體 出 入 量v 血 栓 性 靜 脈 炎v

27、 導(dǎo) 管 位 置 及 插 管 部 位 的 觀 察v 輸 液 速 度 及 輸 液 泵v 膽 囊 B超 TPN過 程 中 的 臨 床 觀 察 及 生 化 檢 查v 生 化 監(jiān) 測 :v 根 據(jù) 病 情 是 否 穩(wěn) 定 ， 監(jiān) 測 鈉 鉀 氯 肌 酐 血 糖 肝 功 能 全 項(xiàng) 血 脂 Ca Mg P 血 小 板 血 常 規(guī) 凝 血 試 驗(yàn) 血 氣 分析v 全 身 營 養(yǎng) 狀 態(tài) 評(píng) 價(jià)v 不 定 期 查 :血 清 氨 基 酸 譜 必 需 脂 肪 酸 及 血 氨v 腸 內(nèi) 營 養(yǎng)vEN的 定 義 是 指 ： 經(jīng) 胃 腸 途 徑 提 供 能 量 及 營 養(yǎng)素 以 滿 足 人 體 需 要 ， 包 括 口

28、 服 、 鼻 飼 和 造 瘺三 種 方 式 . 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 支 持 具 有 下 述 優(yōu) 點(diǎn)v 1.營 養(yǎng) 物 質(zhì) 由 門 靜 脈 系 統(tǒng) 吸 收 ,有 利 于 肝 臟 的 蛋 白 質(zhì) 合 成 及代 謝 調(diào) 節(jié) .v 2.可 避 免 小 腸 黏 膜 細(xì) 胞 和 營 養(yǎng) 酶 系 的 活 性 退 化 , 改 善 和 維 持腸 道 黏 膜 細(xì) 胞 結(jié) 構(gòu) 與 功 能 的 完 整 性 ,從 而 有 防 止 腸 道 細(xì) 菌 易位 的 作 用 .無 導(dǎo) 管 敗 血 癥 的 顧 慮 .v 3.在 同 樣 熱 量 和 氮 水 平 的 治 療 下 ,應(yīng) 用 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 病 人 體 重增 長 和 氮 潴

29、 留 均 優(yōu) 于 TPN. 4.對(duì) 技 術(shù) 設(shè) 備 和 無 菌 要 求 較 低 ,使 用 簡 單 ,易 于 管 理 ,費(fèi) 用 低 廉 . 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 適 應(yīng) 證 v只 要 胃 腸 道 解 剖 與 功 能 允 許 ， 并 能 安 全 使 用 ，應(yīng) 采 用 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) .v危 重 病 人 在 條 件 允 許 時(shí) 應(yīng) 盡 早 開 始 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) . 指 南 推 薦v推 薦 1： 只 要 胃 腸 道 解 剖 與 功 能 允 許 ， 并 能 安全 使 用 ， 應(yīng) 采 用 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) （ B級(jí) ）v推 薦 2： 危 重 病 人 在 條 件 允 許 時(shí) 應(yīng) 盡 早 （ 一 般24-48小

30、 時(shí) 內(nèi) ） 開 始 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) （ B級(jí) ）v建 議 3： 對(duì) 不 耐 受 經(jīng) 胃 營 養(yǎng) 或 有 返 流 和 誤 吸 高風(fēng) 險(xiǎn) 的 重 癥 病 人 ， 宜 選 擇 經(jīng) 空 腸 營 養(yǎng) 。 （ B級(jí) 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 禁 忌 癥 v當(dāng) 危 重 病 人 出 現(xiàn) 腸 梗 阻 、 腸 道 缺 血 時(shí) ； 嚴(yán) 重腹 脹 或 腹 腔 間 室 綜 合 癥 時(shí) ， 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 增 加 腹腔 內(nèi) 壓 力 ， 高 腹 壓 將 增 加 返 流 及 吸 入 性 肺 炎的 發(fā) 生 率 ， 呼 吸 循 環(huán) 等 功 能 進(jìn) 一 步 惡 化 ， 因此 ， 在 這 些 情 況 下 避 免 使 用 腸 內(nèi) 營 養(yǎng)

31、。 對(duì) 于嚴(yán) 重 腹 脹 、 腹 瀉 ， 經(jīng) 一 般 處 理 無 改 善 的 病 人 ，推 薦 暫 時(shí) 停 用 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 。 依 據(jù)v項(xiàng) 2級(jí) 臨 床 研 究 表 明 ， 與 延 遲 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 比 較 ，早 期 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 能 明 顯 降 低 死 亡 率 和 感 染 率 ，改 善 營 養(yǎng) 攝 取 ， 減 少 住 院 費(fèi) 用 。v同 時(shí) 尚 有 研 究 表 明 ， 通 過 優(yōu) 化 的 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 輸注 措 施 （ 如 ： 空 腸 營 養(yǎng) 、 促 胃 腸 動(dòng) 力 藥 等 ） ，早 期 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 是 可 行 的v并 且 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 穩(wěn) 定 、 無 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 禁

32、 忌 癥 的情 況 下 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 喂 養(yǎng) 途 徑 選 擇 與 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 管 放 置途 徑 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn)鼻 胃 管 簡 單 、 易 行 返 流 、 誤 吸 、 鼻 竇 炎 、 上 呼 吸 道 感 染 的 發(fā) 生率 增 加 。鼻 空 腸 置管 返 流 與 誤 吸 的 發(fā) 生 率 降 低 對(duì) 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 耐 受 性 增 加 放 置 復(fù) 雜 ， 導(dǎo) 管 較 細(xì) 易 堵經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡下 胃 造 口（ PEG 去 除 了 鼻 管 ， 減 少 了 鼻 咽 與 上 呼 吸 道 的感 染 并 發(fā) 癥 ， 可 長 期 留 置 營 養(yǎng) 管 手 術(shù) 置 入 ， 觀 念 接 受 ， 并 發(fā) 癥 較

33、 多 ， 護(hù) 理 要求 高 適 用 于 昏 迷 、 食 道 梗 阻 等 長 時(shí) 間 不 能進(jìn) 食 ， 但 胃 排 空 良 好 的 危 重 病 人 經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡下 空 腸 造口 術(shù)（ PEJ ） 同 上 ， 并 在 喂 養(yǎng) 的 同 時(shí) 可 行 胃十 二 指 腸 減 壓 尤 其 適 合 于 有 誤 吸 風(fēng) 險(xiǎn) 、 胃 動(dòng) 力障 礙 、 十 二 指 腸 郁 滯 等 需 要 胃 十二 指 腸 減 壓 的 危 重 病 人 PEJ（ 經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 下 空 腸 造 口 術(shù) PEG(經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 下 胃 造 口 ） 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 輸 注 和 腸 道 喂 養(yǎng) 安 全 性 評(píng)估v依 據(jù) ： 危 重 病

34、 人 往 往 合 并 胃 腸 動(dòng) 力 障 礙 ， 頭高 位 可 以 減 少 誤 吸 ， 及 其 相 關(guān) 肺 部 感 染 的 可能 性 。 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， ICU病 人 半 臥 位 較 平 臥 位 時(shí) ，呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 性 肺 炎 的 發(fā) 生 率 明 顯 下 降（ 5%vs23%， p0.05） 。v建 議 ， 危 重 病 人 在 接 受 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) （ 特 別 經(jīng) 胃 ）時(shí) 應(yīng) 采 取 頭 高 位 /半 臥 位 ， 最 好 達(dá) 到 上 胸 部 抬高 （ 30 45度 。 如 果 病 人 的 情 況 不 允 許 ， 則盡 量 使 病 人 上 身 胸 部 抬 高 。 （ D級(jí) ） 建

35、議v 依 據(jù) ： 經(jīng) 胃 營 養(yǎng) 病 人 應(yīng) 嚴(yán) 密 檢 查 胃 腔 殘 留 量 ， 避 免誤 吸 的 危 險(xiǎn) ， 通 常 需 要 每 6小 時(shí) （ 每 4小 時(shí) ）后 抽 吸 一 次 腔 殘 留 量 如 果 潴 留 量 200 ml， 可 維 持 原 速 度 ， 如 果 潴 留量 100ml增 加 輸 注 速 度 20ml,如 果 殘 留 量200ml， 應(yīng) 暫 時(shí) 停 止 輸 注 或 降 低 輸 注 速 度 。v 建 議 5， 經(jīng) 胃 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 危 重 病 人 應(yīng) 定 期 監(jiān) 測 胃 內(nèi)殘 留 量 。 （ E） 建 議v在 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 輸 注 過 程 中 ， 以 下 措 施

36、有 助 增 加對(duì) 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 耐 受 性 ：v對(duì) 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 耐 受 不 良 （ 胃 潴 留 200ml、 嘔 吐 ）的 病 人 ， 可 促 胃 腸 動(dòng) 力 藥 物 ；v腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 開 始 營 養(yǎng) 液 濃 度 應(yīng) 由 稀 到 濃 ；v使 用 動(dòng) 力 泵 控 制 速 度 ， 輸 注 速 度 逐 漸 遞 增 ；v在 喂 養(yǎng) 管 末 端 夾 加 溫 器 ， 有 助 于 病 人 腸 內(nèi) 營養(yǎng) 的 耐 受 。 維 持 適 當(dāng) 的 氣 囊 內(nèi) 壓v在 進(jìn) 行 機(jī) 械 通 氣 時(shí) ， 由 于 氣 管 內(nèi) 囊 壓 迫 上 部食 管 括 約 肌 群 ， 使 防 止 胃 內(nèi) 容 物 逆 流 的 功

37、 能下 降 ， 增 加 了 患 者 的 返 流 。 氣 囊 注 氣 以 恰 不漏 氣 為 度 ， 一 般 小 于 10 ml， 維 持 氣 囊 壓 在 cmH2O。 并 發(fā) 癥 及 防 治v 1 機(jī) 械 性 并 發(fā) 癥v 1.1 喂 養(yǎng) 管 放 置 不 當(dāng) 該 并 發(fā) 癥 主 要 發(fā) 生 在 鼻 胃 或 鼻十 二 指 腸 及 空 腸 置 管 者 ， 插 管 時(shí) 誤 將 喂 養(yǎng) 管 置 入 氣管 、 支 氣 管 內(nèi) ， 嚴(yán) 重 者 可 穿 破 肺 組 織 及 臟 層 胸 膜 ，引 起 氣 胸 、 血 氣 胸 、 膿 胸 、 氣 管 胸 膜 瘺 及 肺 出 血 . 一 旦 發(fā) 現(xiàn) 喂 養(yǎng) 管 有

38、誤 插 ， 應(yīng) 立 即 將 導(dǎo) 管 拔 出 ， 并 觀察 有 無 氣 胸 、 血 胸 等 表 現(xiàn) ， 如 有 這 些 問 題 ， 應(yīng) 作 相應(yīng) 處 理 . 預(yù) 防 的 方 法 是 仔 細(xì) 操 作 ， 嚴(yán) 格 插 管 的 操 作程 序 和 原 則 ， 輸 注 營 養(yǎng) 液 前 應(yīng) 作 X線 檢 查 以 確 定 導(dǎo)管 位 置 是 否 正 確 。 1.2 喂 養(yǎng) 管 堵 塞 、 脫 出 、 拔 出 困 難v 喂 養(yǎng) 管 堵 塞 的 最 常 見 原 因 是 膳 食 殘 渣 和 粉 碎 不 全 的藥 片 碎 片 粘 附 于 管 腔 內(nèi) 或 是 藥 物 膳 食 不 相 溶 造 成 混合 液 凝 固 ， 發(fā)

39、生 堵 塞 后 可 應(yīng) 用 溫 水 、 可 樂 、 胰 酶 等沖 洗 ， 喂 養(yǎng) 管 固 定 不 牢 或 長 期 置 管 、 固 定 導(dǎo) 管 的 縫線 松 脫 及 患 者 神 志 不 清 、 躁 動(dòng) 不 安 或 嚴(yán) 重 嘔 吐 均 可導(dǎo) 致 喂 養(yǎng) 管 脫 出 . 一 旦 發(fā) 生 不 僅 使 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 不 能 進(jìn)行 , 而 且 在 造 口 置 管 的 患 者 尚 有 引 起 腹 膜 炎 的 可 能 ,因 此 ， 置 管 后 應(yīng) 牢 固 固 定 導(dǎo) 管 、 加 強(qiáng) 護(hù) 理 與 觀 察 ，嚴(yán) 防 導(dǎo) 管 脫 出 . 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 時(shí) ,導(dǎo) 管 可 停 留 在 胃 腸 壁 上并 嵌 入 粘

40、膜 中 或 在 胃 腸 內(nèi) 扭 結(jié) . 此 時(shí) 喂 養(yǎng) 管 拔 除 困難 . 此 時(shí) 可 剪 斷 導(dǎo) 管 ， 讓 其 自 動(dòng) 排 出 1.3 鼻 咽 、 食 管 、 胃 損 傷 1.4 鼻 竇 炎 和 中 耳 炎 1.5 誤 吸 和 吸 入 性 肺 炎 此 乃 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 一 種 常 見 且 嚴(yán) 重 的 并 發(fā) 癥 ，死 亡 率 很 高 。 誤 吸 最 容 易 發(fā) 生 在 胃 內(nèi) 喂 養(yǎng) 者 . 誤 吸 一 旦 發(fā) 生 ，對(duì) 支 氣 管 粘 膜 和 肺 組 織 將 產(chǎn) 生 嚴(yán) 重 損 害 . 有 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， 誤 吸數(shù) 秒 鐘 內(nèi) 部 分 肺 組 織 即 可 膨 脹 不 全 ， 數(shù)

41、分 鐘 內(nèi) 整 個(gè) 肺 可 膨 脹不 全 ， 幾 小 時(shí) 后 可 發(fā) 現(xiàn) 氣 管 上 皮 細(xì) 胞 退 行 性 變 ， 支 氣 管 、 肺組 織 水 腫 出 血 及 白 細(xì) 胞 浸 潤 ， 嚴(yán) 重 者 氣 管 粘 膜 脫 落 。 誤 吸 及吸 入 肺 炎 發(fā) 生 后 應(yīng) 立 即 進(jìn) 行 處 理 ， 原 則 如 下 ： 立 即 停 用 腸內(nèi) 營 養(yǎng) ， 并 盡 量 吸 盡 胃 內(nèi) 容 物 ， 改 行 腸 外 營 養(yǎng) . 立 即 吸 出氣 管 內(nèi) 的 液 體 或 食 物 顆 粒 . 積 極 治 療 肺 水 腫 . 應(yīng) 用 有 效 的抗 生 素 防 治 感 染 . 為 了 預(yù) 防 吸 入 性 肺 炎

42、的 發(fā) 生 ， 胃 內(nèi) 喂養(yǎng) 時(shí) 應(yīng) 注 意 以 下 幾 點(diǎn) ：v 在 灌 注 營 養(yǎng) 液 時(shí) 及 灌 注 后 1h 內(nèi) 患 者 的床 頭 應(yīng) 抬 高 30 45 . 盡 量 采 用 間 歇 性或 連 續(xù) 性 灌 注 而 不 用 一 次 性 灌 注 . 定 時(shí) 檢 查胃 殘 液 量 . 對(duì) 胃 蠕 動(dòng) 功 能 不 佳 等 誤 吸 發(fā) 生 高危 者 ， 應(yīng) 采 用 空 腸 造 口 行 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 1 . 6 喂 養(yǎng) 管 周 圍 瘺 或 感 染 v主 要 發(fā) 生 在 經(jīng) 胃 造 口 和 空 腸 造 口 行 腸 內(nèi) 營 養(yǎng)的 患 者 。 2 胃 腸 道 并 發(fā) 癥 v 2.1 惡 心 、 嘔 吐

43、 、 腹 脹 v 2.2 腹 瀉 腹 瀉 是 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 最 常 見 的 并 發(fā) 癥 ， 常 見 原因 有 以 下 幾 方 面 ： 同 時(shí) 應(yīng) 用 某 些 治 療 性 藥 物 . 低 蛋 白 血 癥 和 營 養(yǎng) 不 良 ， 使 小 腸 吸 收 力 下 降 . 乳糖 酶 缺 乏 者 應(yīng) 用 含 乳 糖 的 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 膳 食 . 腸 腔 內(nèi)脂 肪 酶 缺 乏 ,脂 肪 吸 收 障 礙 . 應(yīng) 用 高 滲 性 膳 食 . 細(xì)菌 污 染 膳 食 . 營 養(yǎng) 液 溫 度 過 低 及 輸 注 速 度 過 快 . 一旦 發(fā) 生 腹 瀉 應(yīng) 首 先 查 明 原 因 ,去 除 病 因 后 癥 狀 多

44、能 改善 . 必 要 時(shí) 可 對(duì) 癥 給 予 收 斂 和 止 瀉 劑 . 預(yù) 防 腹 瀉 發(fā) 生應(yīng) 從 以 上 病 因 入 手 采 取 相 應(yīng) 措 施 . 2.3 腸 壞 死v該 并 發(fā) 癥 罕 見 但 死 亡 率 極 高 .主 要 與 輸 入 高 滲性 營 養(yǎng) 液 和 腸 道 細(xì) 菌 過 度 生 長 引 起 腹 脹 ， 導(dǎo)致 腸 管 缺 血 有 關(guān) . v2.4 腸 粘 膜 萎 縮 盡 管 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 與 腸 外 營 養(yǎng) 及禁 食 相 比 在 維 持 腸 粘 膜 功 能 方 面 有 更 好 的 作用 ， 但 是 ， 長 期 應(yīng) 用 亦 可 導(dǎo) 致 腸 粘 膜 萎 縮 ，尤 其 是 應(yīng) 用

45、 要 素 膳 者 。 在 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 同 時(shí) ，應(yīng) 用 谷 氨 酰 胺 、 蟾 鈴 肽 、 神 經(jīng) 降 壓 素 及 生 長激 素 可 預(yù) 防 粘 膜 萎 縮 3 代 謝 性 并 發(fā) 癥 v3.1 高 糖 血 癥 和 低 糖 血 癥 v3.2電 解 質(zhì) 紊 亂 和 高 碳 酸 血 癥 由 于 膳 食 用 量 不足 或 過 大 、 腹 瀉 等 原 因 ， 可 導(dǎo) 致 低 鈉 或 高 鈉血 癥 、 高 鉀 或 低 鉀 癥 等 . 預(yù) 防 的 方 法 是 定 期 檢查 血 電 解 質(zhì) ,及 時(shí) 補(bǔ) 充 . 當(dāng) 機(jī) 體 攝 入 大 量 碳 水化 合 物 時(shí) ， 分 解 后 產(chǎn) 生 CO2增 加

46、， 如 肺 功 能不 佳 ， 可 產(chǎn) 生 高 碳 酸 血 癥 4精 神 心 理 并 發(fā) 癥置 管 后 鼻 和 喉 感 不 適 失 去 食 物 味 覺 ， 難 忍 營 養(yǎng)液 的 味 道 ， 饑 餓 感 ， 嘴 呼 吸 易 流 鼻 涕 ， 口 干v加 強(qiáng) 全 面 護(hù) 理 ， 向 病 人 解 釋 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 管 伺 的重 要 性 和 意 義 。 表 1 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 制 劑 主 要 成 分能 量kcal/1000ml 蛋 白 質(zhì)g/L 脂 肪g/L 碳 水 化合 物g/L 特 點(diǎn) 百 普 力 1000 40 10 188 短 肽 /氨 基酸 能 全 力 1000 40 39 123 多 種 規(guī) 格 ： 0.75 kcal/ml、 1 kcal/ml、 1.5 kcal/ml瑞 代 900 34 32 120 糖 尿 病 患 者 瑞 能 1300 58.5 72 104 癌 癥 病 人 的 腸 內(nèi) 營養(yǎng) ， 含 有 -3脂 肪酸