上消化道出血 ppt課件

上 消 化 道 出 血秦皇島市第二醫(yī)院 普通外科Department of General Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)簡述上消化道出血主要病因上消化道出血的診斷要點(diǎn)上消化道出血的主要防治措施對(duì)上消化道出血做出完整診斷并正確處理 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 病 例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽性。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科1.說 出 診 斷 及 診 斷 依 據(jù) ？2.鑒 別 診 斷 ？3.進(jìn) 一 步 檢 查 ？4.治 療 原 則 ？ 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 定 義：上 消 化 道 出 血 (upper gastrointestinal hemorrhage)是 指 屈 氏 韌 帶 以 上 的 消 化 道 ，包 括 口 腔 、 食 管 、 胃 、 十 二 指 腸 和 胰 、 膽 道病 變 引 起 的 出 血 ， 以 及 胃 空 腸 吻 合 術(shù) 后 的 空腸 病 變 的 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 上 消 化 道 大 量 出 血 ： 一 般 指 數(shù) 小 時(shí) 內(nèi) 失 血 量 超 過 1000ml或 占 循環(huán) 血 容 量 20 。 臨 床 表 現(xiàn) 為 嘔 血 和 (或 )黑糞 ， 常 伴 血 容 量 減 少 ， 導(dǎo) 致 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ，危 及 生 命 ,是 常 見 的 臨 床 急 癥 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 病 因上 胃 腸 道 疾 病門 靜 脈 高 壓上 胃 腸 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病全 身 性 疾 病 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 上 胃 腸 道 疾 病 :食 管 疾 病 食 管 炎 、 食 管 癌 、 食 管 潰 瘍 ； 各種 物 理 性 和 化 學(xué) 性 的 食 管 損 傷 。胃 、 十 二 指 腸 疾 病 消 化 性 潰 瘍 、 急 性 胃 粘膜 損 害 、 慢 性 胃 炎 、 胃 粘 膜 脫 垂 、 胃 癌 、 胃 手術(shù) 后 的 病 變 等 。空 腸 疾 病 胃 腸 吻 合 術(shù) 后 空 腸 潰 瘍 、 空 腸 克隆 病 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 門 靜 脈 高 壓 門 靜 脈 高 壓 可 引 起 食 管 、 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂出 血 。肝 硬 化 各 種 病 因 引 起 肝 硬 化 。門 靜 脈 阻 塞 門 靜 脈 炎 、 門 靜 脈 血 栓 形 成 、門 靜 脈 受 鄰 近 腫 塊 壓 迫 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 上 胃 腸 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病膽 道 出 血 膽 囊 或 膽 管 結(jié) 石 或 癌 癥 、 膽 道 蛔蟲 癥 、 術(shù) 后 膽 總 管 引 流 管 造 成 膽 道 受 壓 壞 死 ，肝 癌 、 肝 膿 腫 或 肝 動(dòng) 脈 瘤 破 人 膽 道 。胰 腺 疾 病 累 及 十 二 指 腸 如 胰 腺 癌 、 急 性 胰腺 炎 并 發(fā) 膿 腫 破 潰 入 十 二 指 腸 。其 他 主 動(dòng) 脈 瘤 、 肝 或 脾 動(dòng) 脈 瘤 破 入 食 管 、胃 或 十 二 指 腸 ， 縱 隔 腫 瘤 或 膿 腫 破 入 食 管 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 球 部 以 下 部 位 出 血 特 點(diǎn) ： 以 便 血 為 主 ， 一 次出 血 量 常 約 200300ml， 一 般 無 嘔 血 ； 膽 道 出 血 常 呈 周 期 性 發(fā) 作 ， 12周 出 血 一 次 ；很 少 發(fā) 生 休 克 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 全 身 性 疾 病血 液 病 白 血 病 、 ITP、 血 友 病 、 DIC等 。尿 毒 癥 急 慢 性 腎 功 能 衰 竭 末 期 。血 管 性 疾 病 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 ； 過 敏 性 紫 癜 等 。結(jié) 締 組 織 病 結(jié) 節(jié) 性 多 動(dòng) 脈 炎 、 SLE等 。應(yīng) 激 性 潰 瘍 敗 血 癥 、 休 克 等 引 起 的 應(yīng) 激 狀 態(tài) 。急 性 感 染 流 行 性 出 血 熱 、 鉤 端 螺 旋 體 病 等 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 二 ） 少 見 原 因 ： 1、 Mallory-Weiss綜 合 征 ： 為劇 烈 惡 心 、 嘔 吐 致 食 管 、 胃 交界 處 附 近 粘 膜 撕 裂 傷 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 Mallory-Weiss綜合征 1929年 Mallory和 Weiss對(duì) 4例 死 于 上 消 化 道 出 血 患 者 尸 檢 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) ，主 要 指 單 純 賁 門 /食 管 下 段 撕 裂 或 者 聯(lián) 合 撕 裂 ， 系 因 劇 烈 嘔 吐 和 腹內(nèi) 壓 驟 然 增 高 致 賁 門 或 賁 門 -食 管 接 合 處 粘 膜 和 粘 膜 下 縱 行 撕 裂 。近 年 來 ， 由 于 胃 鏡 應(yīng) 用 ， Mallory-Weiss綜 合 征 診 斷 率 顯 著 提 高 ，占 上 消 化 道 出 血 的 3% 15%， 成 為 較 常 見 原 因 。 凡 有 頻 繁 嘔 吐 ， 或腹 壓 突 然 增 加 的 誘 因 ， 繼 之 發(fā) 生 嘔 血 者 ， 應(yīng) 高 度 疑 及 本 病 。 行 緊急 胃 鏡 檢 查 可 確 診 ， 內(nèi) 鏡 下 常 見 活 動(dòng) 性 出 血 ， 約 25%的 患 者 內(nèi) 鏡 檢查 時(shí) 出 血 已 停 ， 裂 口 多 數(shù) 在 72h愈 合 。 確 診 后 ， 應(yīng) 用 洛 賽 克 ， H2受體 阻 滯 劑 、 腦 垂 體 后 葉 素 、 善 得 定 等 藥 ， 也 可 內(nèi) 鏡 下 治 療 、 止 吐 。內(nèi) 科 治 療 多 數(shù) 能 治 愈 ， 無 效 者 應(yīng) 及 時(shí) 手 術(shù) 治 療 。 文 獻(xiàn) ： 尹 朝 禮 .上 消 化 道 出 血 的 少 見 病 因 及 其 診 斷 方 法 A .見 梁 擴(kuò) 寰 ， 主 編 .內(nèi) 科 醫(yī) 師 進(jìn) 修 必 讀 .第 2版 .北 京 ：人 民 軍 醫(yī) 出 版 社 ， 1998： 289 293. 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2、 Zollinger-Ellison綜 合 征 （ 三聯(lián) 征 ） ： 暴 發(fā) 性 消 化 性 潰 瘍 ， 手 術(shù) 切 除 后 反復(fù) 發(fā) 作 ； 高 胃 液 分 泌 ； 胰 島 細(xì) 胞 瘤 ， 非 細(xì) 胞 性 。 胃 內(nèi) 存在 頑 固 性 潰 瘍 導(dǎo) 致 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 1955年 Zollinger-Ellison二 氏 首 先 報(bào)道 ； 1956年 Eiseman和 Maynard正 式 命 名為 Z-E（ 卓 -艾 ） 綜 合 征 ; 1960年 Gregory從 該 綜 合 征 患 者 的 胰 腺腫 瘤 組 織 中 分 離 出 gastrin樣 物 質(zhì) ， 以 后判 定 為 gastrin， 而 將 這 一 綜 合 征 稱 為 胃泌 素 瘤 （ gastrinoma） 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 3、 Dieulafoy（ 杜 氏 ） 潰 瘍 ： 約 占 上 消 化 道 出 血 的 0.22%。 1898年 Dieulafory首 先 報(bào) 道 ； 多 發(fā) 生 于胃 體 中 、 上 部 ， 潰 瘍 淺 而 小 ， 周 圍 粘 膜無 顯 著 病 變 ； 潰 瘍 底 部 可 見 到 小 、 細(xì) 動(dòng)脈 顯 露 ， 可 突 然 大 出 血 。 其 原 因 為 異 常粗 大 的 動(dòng) 脈 走 行 于 粘 膜 下 ， 因 系 動(dòng) 脈 出血 ， 出 血 突 然 、 量 大 、 常 致 休 克 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科胃 體 中 上 部 后 壁 Dieulafoy潰 瘍 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科胃底杜氏潰瘍 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 4、 消 化 道 血 管 畸 形 粘 膜 下 血 管 瘤 ： 海 綿 狀 、 蜿蜒 狀 。 破 裂 ： 突 發(fā) 性 大 量 出 血 ，常 致 休 克 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 臨 床 表 現(xiàn) 上 消 化 道 出 血 的 臨 床 表 現(xiàn) 取 決 于 出 血 病 變 的 性質(zhì) 、 部 位 、 出 血 量 與 速 度 ， 還 取 決 于 患 者 出 血前 的 全 身 狀 態(tài) 。 主 要 表 現(xiàn) ：嘔 血 和 黑 便失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭發(fā) 熱氮 質(zhì) 血 癥貧 血 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 嘔 血 與 黑 便 嘔 血 與 黑 便 是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表現(xiàn) 。 幽 門 以 上 出 血 常 有 黑 便 和 嘔 血 ， 幽 門以 下 出 血 常 為 黑 糞 。出 血 量 少 而 速 度 慢 可 僅 見 黑 便出 血 量 大 而 速 度 快 可 因 血 液 反 流 入 胃 引 起 嘔 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 黑 便 （ melena） 或 稱 柏 油 樣 便（ tarry stool） 血 紅 蛋 白 中 的 鐵 與 腸 道 硫 化 物 結(jié)合 成 硫 化 鐵 ， 并 被 細(xì) 菌 分 解 有 惡臭 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 上 消 化 道 大 量 出 血 時(shí) 常 發(fā) 生 急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ，其 程 度 輕 重 因 出 血 量 大 小 和 失 血 速 度 快 慢 而 異 。當(dāng) 出 血 量 超 過 l000ml且 速 度 快 者 ， 可 引 起 頭 昏 、心 悸 、 出 汗 、 口 渴 、 暈 厥 、 脈 搏 細(xì) 速 、 脈 壓 變 小 、血 壓 波 動(dòng) ， 如 果 不 及 時(shí) 治 療 ， 進(jìn) 而 出 現(xiàn) 皮 膚 濕 冷 、花 斑 ， 患 者 精 神 萎 靡 或 煩 躁 ， 重 者 反 應(yīng) 遲 鈍 、 意識(shí) 模 糊 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 發(fā) 熱 大 量 出 血 后 ， 多 數(shù) 患 者 在 24小 時(shí) 內(nèi) 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 ， 一般 不 超 過 38.5C， 持 續(xù) 3 5天 。 原 因 可 能 為 ：循 環(huán) 血 容 量 減 少 ， 急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ， 導(dǎo) 致 體 溫調(diào) 節(jié) 中 樞 功 能 障 礙 。失 血 性 貧 血其 他 如 有 無 并 發(fā) 肺 炎 等 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 氮 質(zhì) 血 癥腸 性 氮 質(zhì) 血 癥 腸 道 中 血 液 的 蛋 白 質(zhì) 消 化 產(chǎn) 物 被吸 收 ， 引 起 血 中 尿 素 氮 濃 度 增 高 ， 稱 為 腸 性 氮 質(zhì)血 癥 。周 圍 循 環(huán) 衰 竭 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 致 腎 血 流 量 和 腎 小球 濾 過 率 下 降 。腎 功 能 衰 竭 休 克 時(shí) 間 過 長 導(dǎo) 致 腎 功 能 衰 竭 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 貧 血患 者 可 出 現(xiàn) 面 色 蒼 白 ， 伴 頭 暈 、 心 悸 。 程 度 取 決于 失 血 量 、 出 血 前 有 無 貧 血 、 出 血 后 液 體 平 衡 狀態(tài) 因 素 。出 血 早 期 血 象 檢 查 無 變 化 ； 34小 時(shí) 后 組 織 液 滲入 血 管 內(nèi) 使 血 液 稀 釋 才 出 現(xiàn) 貧 血 。出 血 24小 時(shí) 內(nèi) 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 即 見 增 高 ， 出 血 停 止 后逐 漸 降 至 正 常 ， 如 出 血 不 止 可 持 續(xù) 升 高 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 實(shí) 驗(yàn) 室 及 其 他 檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 內(nèi) 鏡 檢 查X線 鋇 劑 檢 查其 他 方 法 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 測(cè) 定 紅 細(xì) 胞 、 白 細(xì) 胞 和 血 小 板 計(jì) 數(shù) 。 血 紅蛋 白 濃 度 、 紅 細(xì) 胞 壓 積 、 肝 功 能 、 腎 功 能 、大 便 隱 血 等 ， 有 助 于 估 計(jì) 失 血 量 及 有 無 活 動(dòng)性 出 血 ； 判 斷 治 療 效 果 及 協(xié) 助 病 因 診 斷 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 內(nèi) 鏡 檢 查 出 血 后 24-48小 時(shí) 內(nèi) 緊 急 內(nèi) 鏡 檢 查 ， 可 以 直接 觀 察 出 血 部 位 獲 得 病 因 診 斷 ， 同 時(shí) 對(duì) 出 血灶 進(jìn) 行 止 血 治 療 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 食道靜脈曲張 胃底靜脈曲張 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 十二指腸球潰瘍 胃潰瘍 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 Barrett食管炎 胃竇部潰瘍性胃癌 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 X線 鋇 劑 檢 查 對(duì) 明 確 病 因 有 價(jià) 值 。目 前 主 張 檢 查 宜 在 出 血 停 止 且 病 情 基 本 穩(wěn) 定數(shù) 天 后 進(jìn) 行 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 其 他同 位 素 掃 描 檢 查選 擇 性 腹 腔 動(dòng) 脈腸 系 膜 上 動(dòng) 脈 造 影吞 線 試 驗(yàn) （一般用普通白線，吞下一端后30min，取出后根據(jù)染血距門齒部位來判斷出血所在 ） 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 診 斷 要 點(diǎn) 根 據(jù) 病 史 、 癥 狀 和 體 征 ， 結(jié) 合 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 及器 械 檢 查 ， 多 能 明 確 診 斷 ， 但 需 注 意 ：有 無 合 用 某 些 藥 物 致 糞 便 變 黑 。嘔 血 與 咯 血 的 鑒 別 。有 休 克 而 無 嘔 血 與 黑 便 ， 如 不 能 排 除 上 血 ， 應(yīng) 作直 腸 指 檢 ， 及 早 發(fā) 現(xiàn) 尚 未 排 出 的 黑 糞 。肝 硬 化 患 者 未 必 都 是 食 管 胃 底 靜 脈 破 裂 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 治 療 要 點(diǎn) 采 取 積 極 措 施 ， 補(bǔ) 充 血 容 量 ， 糾 正 水 電 解 質(zhì)失 衡 ， 預(yù) 防 和 治 療 失 血 性 休 克 ； 給 予 止 血 治 療 ，同 時(shí) 進(jìn) 行 積 極 的 病 因 診 斷 和 治 療 。補(bǔ) 充 血 容 量 止 血 1. 藥 物 止 血 治 療 2.三 腔 或 四 腔 氣 囊 管 壓 迫 止 血 3.內(nèi) 鏡 直 視 下 止 血手 術(shù) 治 療 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 出 血 來 源 的 診 斷1） 病 史 消 化 性 潰 瘍 ： 長 期 餐 后 性 節(jié) 律 性 周 期 性上 腹 疼 痛 病 史 ；肝 炎 病 史 ； 口 服 水 楊 酸 類 藥 物 ； 長 時(shí) 應(yīng) 用 腎 下 腺 皮 質(zhì) 激 素 史 ； 過 去 的 有 關(guān) 檢 查 資 料 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2） 體 檢 （ 1） 肝 硬 化 門 脈 高 壓 ： 黃 疸 ， 蜘 蛛 痣 ，肝 掌 ， 腹 壁 皮 下 靜 脈 曲 張 ， 肝 、 脾 腫大 ， 腹 水 等 ； （ 2） 化 膿 性 膽 管 炎 ： 右 上 腹 痛 和 壓 痛 、寒 戰(zhàn) 高 熱 、 黃 疸 。 3） 化 驗(yàn) 肝 功 、 血 氨 、 溴 磺 酞 鈉 試 驗(yàn) ： 對(duì) 診斷 肝 硬 化 門 脈 高 壓 出 血 有 價(jià) 值 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 4） 影 像 學(xué) （ 1） B型 超 聲 ： 肝 硬 化 ： 肝 臟 包 膜 不平 ， 門 脈 增 寬 （ 正 常 12mm） ， 肝 靜脈 變 細(xì) 、 不 規(guī) 則 ， 脾 大 ； （ 2） CT及 MRI： 與 B型 超 聲 意 義 相 同 且更 準(zhǔn) 確 ； （ 3） 上 消 化 道 氣 鋇 雙 重 造 影 ： 應(yīng) 在 出血 控 制 后 進(jìn) 行 ， 可 發(fā) 現(xiàn) 食 管 、 胃 底 靜脈 曲 張 和 潰 瘍 征 象 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 4） 動(dòng) 脈 造 影 ： 數(shù) 字 減 影 造 影 能查 出 0.5ml/min速 度 出 血 的 部 位 ，是 小 腸 血 管 病 變 出 血 的 首 要 診 斷手 段 。 并 可 通 過 動(dòng) 脈 插 管 采 用 微輸 液 泵 注 射 Vasopressin， 以0.20.4U/min速 度 連 續(xù) 注 射 止 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 5） 內(nèi) 鏡 緊 急 內(nèi) 鏡 檢 查 ， 可在 直 視 下 迅 速 查 明 出 血 的 部 位和 病 因 ， 并 進(jìn) 行 治 療 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 五 、 治 療 1、 緊 急 處 理 1） 避 免 血 液 誤 吸 ， 采 取 側(cè) 臥 位 或 頭 向側(cè) 方 ； 2） 吸 氧 ； 3） 建 立 通 暢 的 靜 脈 通 道 ， 輸 液 、 輸 血 、監(jiān) 測(cè) 中 心 靜 脈 壓 ； 4） 按 失 血 性 休 克 進(jìn) 行 輸 血 補(bǔ) 液 治 療 ：平 衡 鹽 液 全 血 = 23 1， 使 收 縮壓 維 持 在 90mmHg， 脈 率 100， 紅 細(xì) 胞比 積 30%； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 5） 去 甲 腎 上 腺 素 ： 一 次 量 10mg， 加 在 冷 開 水 50ml中 口服 ， 或 經(jīng) 胃 管 注 射 ， 46小 時(shí)后 重 復(fù) ； 6） 監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2、 門 脈 高 壓 所 致 食 管 、 胃 底 靜脈 曲 張 破 裂 出 血 的 進(jìn) 一 步 治 療 應(yīng) 根 據(jù) 肝 功 能 情 況 選 擇 治 療 方法 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 表 2 肝 功 能 的 Child分 級(jí) 肝 功 能 檢 查 及 臨 床 A級(jí) B級(jí) C級(jí) 血 清 膽 紅 素 值 (mg%) 2.0 2.03.0 3.0 血 清 白 蛋 白 值 (g%) 3.5 3.03.5 3.0 腹 水 無 容 易 消 退 不 易 消 退 腦 病 無 輕 度 重 度 營 養(yǎng) 狀 況 優(yōu) 良 不 良 此 項(xiàng) 不 適 用 于 膽 汁 性 肝 硬 化 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 1） 肝 功 能 差 的 病 人 ， Child C級(jí) ：（ 1） 血 管 加 壓 素 （ Vasopressin） 使 門脈 壓 下 降 ， 用 法 ： 首 劑 20U+5%葡 萄 糖 液200ml， iv， 滴 注 2030分 鐘 滴 完 ， 以 后以 0.10.4U/min的 速 度 連 續(xù) 滴 注 。 但 有心 肌 損 害 及 腎 功 能 不 全 者 禁 用 。 與 硝 基甘 油 合 用 可 抑 制 其 損 害 心 臟 和 腎 臟 的 副作 用 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 2） Sengstaken-Blakemore三 腔 管 適 用 于 門 脈 高 壓 出 血 的 臨 時(shí) 緊 急 止 血 。用 法 ： 經(jīng) 鼻 孔 放 入 胃 內(nèi) ， 先 使 胃 囊 充氣 ， 適 當(dāng) 牽 拉 后 再 充 氣 食 管 囊 ， 約85%的 病 人 可 獲 止 血 效 果 。 每 3小 時(shí) 將食 管 皮 囊 放 氣 一 次 ， 觀 察 出 血 是 否 停止 ， 希 望 只 用 24小 時(shí) ， 以 后 采 取 其 它止 血 法 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 3） 經(jīng) 纖 維 內(nèi) 鏡 注 射 硬 化 劑（ endoscopic injection sclerotherapy， EIS） 本 法 對(duì) 食 管 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 有效 ， 而 對(duì) 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血無 效 ； 止 血 有 效 率 達(dá) 90%以 上 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 曲 張 靜 脈 內(nèi) 注 入 ： 常 用 硬 化 劑 5%油 酸 氨 基 乙 醇（ ethanolamine oleate） ； 穿 刺后 負(fù) 壓 抽 吸 ， 確 認(rèn) 回 血 后 注 入 硬化 劑 510ml； 一 次 注 射 總 量 應(yīng) 0.5ml/kg， 注 射 后 16小 時(shí) 形 成 血栓 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 曲 張 靜 脈 周 圍 注 入 ： 常 用 硬 化 劑5%魚 肝 油 酸 鈉 ， 在 曲 張 靜 脈 兩 側(cè) 粘 膜下 層 各 注 入 1ml使 其 隆 起 而 將 曲 張 靜 脈埋 沒 ， 再 在 其 口 側(cè) 、 肛 側(cè) 各 注 入 1ml，一 次 注 射 硬 化 劑 總 量 應(yīng) 20ml。 注 射 后 可 有 短 暫 發(fā) 熱 ， 胸 痛 ， 食 管 潰瘍 、 狹 窄 ， 縱 隔 炎 ， 血 尿 等 ， 應(yīng) 注 意 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 4） 經(jīng) 內(nèi) 鏡 出 血 靜 脈 結(jié) 扎 術(shù)（ endoscopic variceal ligation，EVL） 1988年 Stiegmann倡 用 ， 被 認(rèn) 為 是 食 管靜 脈 曲 張 治 療 方 法 的 突 破 性 進(jìn) 展 。 此法 比 注 射 硬 化 劑 更 有 效 而 并 發(fā) 癥 更 少 ，內(nèi) 鏡 尖 端 有 一 “ o” 形 橡 皮 環(huán) 套 扎 器 ，將 曲 張 靜 脈 套 扎 。 使 曲 張 靜 脈 血 栓 形成 、 閉 塞 ， 壞 死 脫 落 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科內(nèi) 鏡 下 食 道 靜 脈 結(jié) 扎 示 意 圖 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 5） 生 長 抑 素 類 藥 物 ， 近 年 發(fā) 現(xiàn)可 有 有 效 降 低 門 脈 壓 ： 天 然 生 長 抑 素 somatostin ，為 14個(gè) 氨 基 酸 的 多 肽 ， 有 多 種 生理 功 能 ， 半 衰 期 短 ， 僅 23分 鐘 。 用 法 :250ug iv 推 注 ,繼 之250ug/hr連 續(xù) 靜 脈 滴 注 ， 維 持 24天 ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 善 得 定 sandostatin， 又 稱Octreotide， 系 人 工 合 成 的 8肽 環(huán)化 物 ， 保 留 了 天 然 生 長 抑 素 的 4個(gè)主 要 氨 基 酸 及 其 生 物 活 性 ， 半 衰期 11/2小 時(shí) ， 用 法 ： 2550ug/hr iv 滴 注 ， 或 100ug皮 下 注 射 q6h，連 續(xù) 24天 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 6） 1984年 Lebrec報(bào) 告 受體 阻 滯 劑 propranolol（ 普 萘洛 爾 ， 心 得 安 ） 一 次 劑 量 可 降低 心 率 25%， 可 減 少 再 出 血 發(fā) 生率 。 以 后 的 研 究 認(rèn) 為 受 體 阻滯 劑 可 使 再 出 血 發(fā) 生 率 降 低 20%。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2） 肝 功 能 良 好 的 病 人 ， Child A級(jí) ： 積 極 采 取 手 術(shù) 治 療 。 盡 量 縮 短觀 察 時(shí) 間 ， 以 免 繼 續(xù) 出 血 導(dǎo) 致休 克 、 肝 功 能 進(jìn) 一 步 損 害 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 1） 賁 門 周 圍 血 管 離 斷 術(shù) ： 能 完 全 阻 斷 食 管 、 胃 底 曲 張 靜 脈的 反 常 血 流 ， 達(dá) 到 確 切 止 血 的 目的 ， 操 作 較 為 容 易 。 離 斷 的 賁 門周 圍 血 管 應(yīng) 包 括 以 下 4組 ： 冠 狀靜 脈 ； 胃 短 靜 脈 ； 胃 后 靜 脈 ； 左 膈 下 靜 脈 ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科（ 1） 賁 門 周 圍 血 管 局 部 解 剖 示 意 圖 （ 2） 賁 門 周 圍 血 管 離 斷 示 意 圖 1.胃 支 2.食 管 支 3.高 位 食 管 支 4.異 位 高 位 食 管 支 5.胃 短 靜 脈 6.胃 后 靜 脈 7左 膈 下 靜 脈 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 2） 經(jīng) 頸 內(nèi) 靜 脈 肝 內(nèi) 門 體 靜 脈 分 流 術(shù)（ transjuguar intrahepatic portosystemic shunt， TIPS） 系 經(jīng) 皮 從 頸 內(nèi) 靜 脈 在 肝 實(shí) 質(zhì) 內(nèi) 造 成 門脈 與 肝 靜 脈 間 的 分 流 ， 降 低 門 脈 壓 。要 求 操 作 熟 練 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科經(jīng) 頸 內(nèi) 靜 脈 肝 內(nèi)門 體 靜 脈 分 流 術(shù) 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 存 在 問 題 ： 術(shù) 后 腦 病 發(fā) 生 率 高 ；如 何 保 持 分 流 通 道 長 期 通 暢 ， 尚待 努 力 （ 現(xiàn) 時(shí) 采 用 記 憶 金 屬 支 撐架 ） 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 (3)腸 系 膜 上 靜 脈 -腔 靜 脈 分 流 術(shù)（ mesocaval shunt） 適 應(yīng) 證 ： 門 奇 靜 脈 斷 流 術(shù) 后 再 出血 、 肝 功 能 尚 好 的 病 人 。 優(yōu) 點(diǎn) ：操 作 較 為 容 易 ， 分 流 效 果 確 實(shí) ，術(shù) 后 肝 性 腦 病 發(fā) 生 率 較 門 腔 靜 脈分 流 術(shù) 低 ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 操 作 要 點(diǎn) ： 尋 找 腸 系 膜 上 靜 脈干 、 “ 外 科 干 ” ， 即 從 亨 利 氏 干（ 結(jié) 腸 上 右 靜 脈 與 胃 網(wǎng) 膜 右 靜 脈的 共 干 ） 注 入 處 以 遠(yuǎn) 至 回 結(jié) 腸 靜脈 分 出 處 之 間 的 一 段 腸 系 膜 上 靜脈 干 ， 長 度 1.56.0cm， 游 離 “ 外科 干 ” ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科腸 系 膜 上 靜 脈 外 科 干 示 意 圖 脾 靜 脈腸 系 膜 下 靜 脈結(jié) 腸 上 右 靜 脈胃 網(wǎng) 膜 右 靜 脈回 結(jié) 腸 靜 脈 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 顯 露 下 腔 靜 脈 ： 顯 露 下 腔 靜 脈前 壁 約 5cm長 一 段 ， 外 膜 分 凈 ， 該段 與 外 科 干 位 置 相 當(dāng) ， 恰 在 亨 利氏 干 遠(yuǎn) 側(cè) 切 斷 外 科 干 ， 近 心 端 結(jié)扎 遠(yuǎn) 心 端 湊 向 下 腔 靜 脈 ； 吻 合 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 3） 肝 功 能 屬 于 B級(jí) 的 患 者 ： 一般 宜 采 用 保 守 治 療 ， 待 出 血 停止 后 進(jìn) 行 一 段 時(shí) 間 保 肝 治 療 ，再 行 手 術(shù) 干 預(yù) 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 無 論 采 取 什 么 止 血 法 ， 肝硬 化 病 人 由 于 手 術(shù) 打 擊 和 消 化道 內(nèi) 大 量 積 血 ， 均 促 使 肝 性 腦病 發(fā) 生 ， 術(shù) 后 保 肝 治 療 和 保 護(hù)腎 功 能 對(duì) 預(yù) 后 至 關(guān) 重 要 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 3、 胃 、 十 二 指 腸 潰 瘍 大 出 血 1) 保 守 治 療 ： 年 輕 患 者 、 病 程 較短 的 十 二 指 腸 球 部 潰 瘍 、 初 次 出血 者 ， 采 取 保 守 治 療 出 血 多 可 自行 停 止 ， 以 后 行 內(nèi) 科 治 療 （ 藥 物治 療 ： 略 ） 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2） 內(nèi) 鏡 直 視 下 止 血 ：適 應(yīng) 癥 ： 消 化 性 潰 瘍 出 血 （ 1） 注 射 藥 液 止 血 ： 藥 液 配 方 ： A液 2.5Mol NaCl 20ml + 腎 上 腺 素1mg B液 蒸 餾 水 20ml + 腎 上 腺 素 1mg A液與 B液 以 1 3容 積 混 合 ， 含 腎 上 腺 素0.05mg/ml。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 注 射 方 法 ： 行 緊 急 內(nèi) 鏡 檢 查 ， 將 內(nèi) 鏡 配 套 的 注 射針 頭 露 出 長 度 調(diào) 節(jié) 為 34mm， 在 潰 瘍出 血 灶 近 旁 刺 入 粘 膜 下 層 注 入 藥 液 ， 1處 3ml， 共 34處 ， 總 量 15ml， 一 般可 立 即 止 血 ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 2） 微 波 電 凝 ： 直 視 下 以 針 狀 電 極 刺 入 出血 點(diǎn) ， 壓 迫 并 進(jìn) 行 充 分 凝 固 。 也 可 在 內(nèi) 鏡下 行 激 光 照 射 。（ 3） 噴 灑 孟 氏 液 ： 適 用 于 急 性 胃 粘 膜 病 變 。孟 氏 液 (Monsell s solution)， 即 堿 式 硫酸 亞 鐵 溶 液 ， 分 了 式 Fe4(OH)2(SO4)5， 遇 血?jiǎng)t 凝 ； 常 用 濃 度 為 25%、 50%或 100%； 總 量 20ml。 孟 氏 液 可 引 起 胃 痙 攣 ， 尚 無 很 好 對(duì) 策 ，應(yīng) 加 以 注 意 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 3） 手 術(shù) 治 療 ： 胃 大 部 切 除 術(shù) 。 達(dá) 到 止 血 、 治 療 潰 瘍 病 兩 個(gè) 目 的 。 下 列 情 況 出 血 難 于 自 止 ， 應(yīng) 行 手 術(shù) ： （ 1） 出 血 迅 猛 ， 短 期 內(nèi) 出 現(xiàn) 休 克 ；（ 2） 68小 時(shí) 輸 入 中 等 量 血 液（ 600800ml） 情 況 仍 未 能 穩(wěn) 定 ；（ 3） 內(nèi) 科 治 療 過 程 中 發(fā) 生 大 出 血 ； （ 4） 有 類 似 大 出 血 往 史 ； （ 5） 年 齡 45歲 （ 尤 其 是 60歲 ） 、 病 史長 、 伴 有 動(dòng) 脈 硬 化 者 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 十 二 指 腸 球 部 潰 瘍 大 出 血 行 胃大 部 切 除 術(shù) 時(shí) ：應(yīng) 盡 可 能 切 除 潰 瘍 而 不 應(yīng) 曠 置 ，無 法 切 除 時(shí) 應(yīng) 切 開 球 部 前 壁 ， 縫扎 潰 瘍 的 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 4、 胃 癌 ： 初 步 止 血 后 應(yīng) 行 根 治 性 胃 大 部 切 除 術(shù) 。5、 杜 氏 潰 瘍 ： 切 開 胃 壁 探 查 ， 明 確 診 斷 后 行 縫 扎 止 血 。6、 膽 道 大 出 血 ： 保 守 治 療 無 效 時(shí) 行 膽 道 探 查 ； 術(shù) 中 膽 纖 鏡 檢 尋 找 出 血 點(diǎn) ； 肝 葉 切 除 ； 肝 固 有 動(dòng) 脈 栓 塞 療 法 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 6、 全 身 性 疾 病 ：1） 尿 毒 癥 ： 胃 腸 道 粘 膜 彌 漫 性 炎 癥 、糜 爛 ；2） 白 血 病 ： 腫 瘤 浸 潤 、 血 小 板 減 少 、凝 血 機(jī) 制 障 礙 ， 以 及 多 次 化 療 的 毒 副反 應(yīng) ；7、 不 明 原 因 的 上 消 化 道 出 血 ： 可 行 診 斷 性 剖 腹 探 查 ， 尋 找 出 血 原因 ， 進(jìn) 行 手 術(shù) 止 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 鏈接病例分析診斷： 1、上消化道大出血2、失血性休克 3、肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 鑒別診斷：1.十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 診斷依據(jù) ： 1、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血誘因明確， 3、有嘔血、柏油樣便4、失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀體征 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 應(yīng)進(jìn)一步檢查： 1）血常規(guī)、肝功能檢查、AFP2）腹部B 超 3）內(nèi)鏡檢查 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 治療措施：1）抗休克：中凹位、迅速建立靜脈通道補(bǔ)液、 輸血等2）止血治療：靜脈應(yīng)用血管升壓素、三腔二囊管壓迫、必要時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血等 3）其他：暫禁食、保暖、心理安慰等。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科謝 謝 Tel： 15903382226E-mail：