胸腔鏡下肺癌根治術(shù)相關(guān)內(nèi)容
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胸腔鏡下肺癌根治術(shù)相關(guān)內(nèi)容,2014級(jí)胸外科 張?bào)A林,常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)照胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的療效分析,84例非小細(xì)胞肺癌患者,其中男57例,女27例,年齡47-79歲,平均年齡(64.2士3.4)歲。術(shù)前Kamofsky(KPS)功能狀態(tài)評(píng)分為(96.3土3.5)分;cTNM分期:I A期l2例,I B期29例,Ⅱ期43例;其中腺癌21例,鱗癌35例,腺鱗癌28例;病灶位于左肺35例,右肺49例。排除標(biāo)準(zhǔn):合并高血壓;術(shù)前放、化療病史;糖尿病等慢性疾病。兩組患者性別、年齡、KPS評(píng)分、cTNM分期、病灶部位等一般資料比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性意義(P0.05),具有可比性。 84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。兩組均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,經(jīng)肋間進(jìn)胸,對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù),治療組:患者取側(cè)臥位,腋中線第6-7肋間做觀察孔。單肺通氣,讓患側(cè)肺萎陷,胸腔鏡下首先分離粘連,確定病灶部位。分離肺裂,解剖肺葉動(dòng)脈和靜脈,應(yīng)用腔內(nèi)直線切割器處理血管和支氣管。切除病變肺葉并清掃肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié),清掃后嚴(yán)格止血,胸腔應(yīng)用溫鹽水沖洗,放置胸管,縫合胸壁切口。切除肺葉、淋巴結(jié)標(biāo)記好后整塊送病理檢查。,KPS評(píng)分,Karnofsky(卡氏,KPS,百分法)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):100分:無(wú)癥狀和體征,9O分:能進(jìn)行正?;顒?dòng),有輕微癥狀和體征;80分:勉強(qiáng)可進(jìn)行正?;顒?dòng),有癥狀或體征;7O分:不能維持正常生活工作,癥狀顯著,60分:部分生活能自理,需要?jiǎng)e人幫助;5O分:大部分生活需要專人照顧;4O分:需要特別照顧和幫助;3O分:生活嚴(yán)重不能自理;20分:需要支持治療;1O分:瀕臨死亡;0分:死亡。,KPS評(píng)分比較,兩組術(shù)前KPS評(píng)分比較,在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不具有顯著性意義(P0.05),兩組術(shù)后1、2、4、6 d KPS評(píng)分比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上,具有顯著性意義(P0.05),討論,傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,對(duì)于年齡較大、免疫力低、有合并癥、肺功能差的患者,常因身體素質(zhì)差而不能選擇創(chuàng)傷性較大的開(kāi)胸術(shù),而失去徹底治療的機(jī)會(huì)。胸腔鏡下行肺癌根治術(shù),是微創(chuàng)手術(shù)、切口小、操作方便,能夠減少術(shù)后切口的疼痛,減少術(shù)中出血量以及術(shù)后靜脈血栓栓塞癥等各種并發(fā)癥的出現(xiàn) ,有助于患者術(shù)后恢復(fù)健康。 本組研究應(yīng)用胸腔鏡下行肺癌根治術(shù),與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比較,可以提高患者的KPS評(píng)分,改善患者指征,我們認(rèn)為應(yīng)用胸腔鏡有如下優(yōu)點(diǎn):首先為微創(chuàng)手術(shù)安全性好,手術(shù)過(guò)程避免了切斷肋骨,通過(guò)小切口和胸腔鏡直視下操作,胸背部肌肉損傷小,術(shù)中出血量較小,切口短,視野下操作,對(duì)于術(shù)中緊急狀態(tài),可 及時(shí)擴(kuò)大術(shù)中開(kāi)口 。微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后疼痛輕,止痛藥的用藥量少,有利于肺功能恢復(fù)。總之,胸腔鏡治療肺癌相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有一定的安全性和更廣泛的適應(yīng)性。,術(shù)中、術(shù)后指征比較,治療組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后置管時(shí)間、引流量、止痛藥用量、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,兩組比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性意義(PO.05)。,胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)指征,① 淋巴結(jié)常常伴隨在重要的血管和支氣管周?chē)瑖?guó)人既往發(fā)生肺炎或肺結(jié)核者較多,炎癥與結(jié)核的鈣化粘連或腫瘤轉(zhuǎn)移造成淋巴結(jié)增大時(shí)往往會(huì)使局部的解剖結(jié)構(gòu)不清,增加鏡下處理血管和支氣管的難度。同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也明顯增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此淋巴結(jié)的因素是國(guó)人全胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的一個(gè)重要原因。 ② 隨著年齡增長(zhǎng),肺門(mén)周?chē)牧馨徒Y(jié)炎癥或結(jié)核鈣化粘連的幾率會(huì)逐漸增高,從而增加血管和支氣管游離的難度,增加開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)。因此,年齡可能是一個(gè)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的間接原因。 ③ 左肺上葉動(dòng)脈分支既短且多,右肺上葉肺動(dòng)脈第一支在所有肺動(dòng)脈分支中距離肺門(mén)最近,在游離這兩個(gè)肺葉的動(dòng)脈時(shí)容易受縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移的影響,手術(shù)難度較大,開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)最高,特別是左肺上葉。,,④ 肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸最常見(jiàn)的原因。在術(shù)中碰到出血時(shí),我們一般先用“花生米”或紗布?jí)浩瘸鲅课?,同時(shí)吸凈積血,清理術(shù)野并做好開(kāi)胸準(zhǔn)備。如出血能被壓迫止住,則壓迫5 min后移開(kāi)紗布,找到確切的出血部位,根據(jù)具體情況決定處理方式:如肺血管壓力低,出血量少壓迫后就可能自止;如不能自止,則根據(jù)出血的嚴(yán)重程度及操作者熟練程度決定內(nèi)鏡下修補(bǔ)還是開(kāi)胸。如果壓迫不能有效阻止或減緩出血時(shí),應(yīng)當(dāng)緊急開(kāi)胸,以免延誤搶救時(shí)機(jī)。關(guān)于出血時(shí)開(kāi)胸的指征,難有具體的量化標(biāo)準(zhǔn),術(shù)者應(yīng)靈活掌握,最重要的是患者的生命安全。 ⑤ 腫瘤侵犯周?chē)鞴伲篠haw等報(bào)道腫瘤累及縱隔器官是近半數(shù)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的原因。一般認(rèn)為腫瘤侵犯胸壁或縱隔大血管和心臟時(shí),需要開(kāi)胸手術(shù)解決;如果腫瘤僅侵犯胸腺或心包,可試行鏡下擴(kuò)大切除。,,⑥ 腫瘤大?。耗[瘤的大小并不是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的絕對(duì)原因,如果腫物體積較大,但位于肺組織周邊部位,只要能夠清楚的顯露肺門(mén)結(jié)構(gòu),即使腫瘤直徑在5 cm 以上,亦可在鏡下完成手術(shù);如果腫瘤較大,位于肺門(mén)血管周?chē)?,肺葉翻動(dòng)或肺門(mén)顯露困難時(shí),就需要轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù),縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間,保障患者的安全。 ⑦ 切開(kāi)縫合器使用不當(dāng):切開(kāi)縫合器擊發(fā)后可能會(huì)有針孔的少量滲血,無(wú)須緊張,用紗布輕輕壓迫后出血即可自止,無(wú)需開(kāi)胸。但如果在放置切開(kāi)縫合器過(guò)程中撕裂血管后壁出血或縫合切開(kāi)器無(wú)法打開(kāi)取出時(shí),鏡下一般都無(wú)法處理,必須要開(kāi)胸才能解決,甚至需要開(kāi)胸后阻斷肺門(mén),方能處理。 ⑧ 胸腔粘連:胸腔粘連以往被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。但現(xiàn)在認(rèn)為只要耐心、仔細(xì)操作,對(duì)于彌漫性膜狀或條索狀粘連的情況多無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。,胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點(diǎn),肺血管處理技巧:①充分打開(kāi)血管鞘膜,是游離肺血管分支安全有效的方法;②肺動(dòng)脈主干旁及分支間常常有淋巴結(jié),會(huì)給鏡下處理血管增加難度,此時(shí)不要急于游離動(dòng)脈,而是先將淋巴結(jié)摘除,冉處理血管就會(huì)安全得多;③血管的游離長(zhǎng)度應(yīng)盡量長(zhǎng),以免縫合切開(kāi)器置入困難甚至撕裂血管,我們通常以能通過(guò)卵圓鉗前端為標(biāo)準(zhǔn);④ 一旦出血,首先通過(guò)壓迫、鉗夾暫時(shí)止血,然后將視野清理干凈,多數(shù)血管分支出血可通過(guò)鏡下縫合、鈦夾夾閉等止血。如果遇到鏡下無(wú)法處理的出血時(shí),應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,保障手術(shù)安全。,,葉裂分化不全的處理:從葉間裂處理血管和支氣管完成肺葉切除是胸外科醫(yī)生比較熟悉的操作程序,但是很多患者的葉間裂分化不全甚至未分化,在全鏡下操作時(shí)會(huì)給初學(xué)者帶來(lái)困難,是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸比較常見(jiàn)的原因。通過(guò)實(shí)踐,認(rèn)為對(duì)這部分病例可以根據(jù)具體情況改變操作順序,沿肺門(mén)平面自下向上、自前向后先處理血管和支氣管,最后用內(nèi)鏡切割縫合器處理葉間裂。Nomori等報(bào)道10例葉間裂融合者進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù),與同期手術(shù)的葉間裂分化良好者進(jìn)行了比較,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面均無(wú)明顯差異,只是前者的住院費(fèi)用平均花費(fèi)更多,這部分費(fèi)用主要是由于使用了更多的切開(kāi)縫合器。因此,發(fā)育不良甚至融合的葉間裂并不是胸腔鏡肺葉切除的限制因素,關(guān)鍵是各解剖結(jié)構(gòu)的處理順序。,,淋巴結(jié)清掃的技巧:近年來(lái),北美和日本學(xué)者關(guān)于胸腔鏡和開(kāi)胸淋巴結(jié)清掃站數(shù)和數(shù)目方面的比較研究顯示,胸腔鏡下系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃已達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)同等水平和效果。鏡下淋巴結(jié)清掃在某些部位甚至較開(kāi)胸更有優(yōu)勢(shì),比如在清掃位置深的隆突下組時(shí),近距離觀察使操作更清晰。又如在清掃右側(cè)上縱隔淋巴結(jié)時(shí),分別于上腔靜脈后方及奇靜脈弓下緣打開(kāi)縱隔胸膜,挑起奇靜脈弓,鏡頭抵近奇靜脈弓深方,能夠清晰辨認(rèn)并切除R4組淋巴結(jié),然后自下向上游離,與R2、R1組一并整塊切除。應(yīng)該注意的是,明顯腫大的淋巴結(jié)往往已有轉(zhuǎn)移癌,鏡下切除提夾時(shí)較易破壞淋巴結(jié)包膜,造成腫瘤種植的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此,我們并不建議應(yīng)用于術(shù)前CT已發(fā)現(xiàn)肺門(mén)(N1)或縱隔淋巴結(jié)(N2)明顯腫大的病例。,,,,,單操作孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用,單操作孔VATS肺癌根治術(shù)適應(yīng)證的選擇 (1)周?chē)苑伟㊣ a期或I b期。實(shí)體腫瘤最大徑l0~30mm;(2)良性疾病如支氣管擴(kuò)張癥等。 切口選擇:全胸腔鏡肺葉切除術(shù),視野易受到腔鏡和器械放置位置影響,故切口布局至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者 認(rèn)為:3個(gè)切口即可完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃的全部操作。3個(gè)切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7、8肋間,長(zhǎng)約1.5cm,此切口入路進(jìn)胸需分層經(jīng)過(guò)大圓肌、背闊肌等肌群,肌肉血供豐富,如果損傷出血,則較難止血處理,術(shù)后可出現(xiàn)肢體輕度感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙 。另外后肋間隙較狹窄,通過(guò)副操作孔進(jìn)行操作,易損傷肋間血管及神經(jīng) ,增加了術(shù)后胸痛的發(fā)生。術(shù)后切口的疼痛,會(huì)嚴(yán)重影響患者胸壁運(yùn)動(dòng),使肺的功能殘氣量減少,容易造成肺不張,痰液形成并堵塞支氣管,甚至引起肺炎 。而單操作孔肺葉切除術(shù),由于取消了副操作孔,減少了術(shù)后胸痛及患側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生。,,切口位置與保護(hù):(1)將觀察孔放在較低的位置,一般是腋中線第8肋間,其優(yōu)點(diǎn)是操作空間大,避免膈肌和心臟的遮擋;(2)操作孔位置根據(jù)切除的肺葉選擇第4或5肋間腋前線,這樣該切口直接指向肺門(mén)前方,且肋間隙較寬,方便手術(shù)器械出入,使用內(nèi)鏡直線縫合切開(kāi)器處理血管的角度比較合適;(3)觀察孔使用切口保護(hù)套,而不用硬質(zhì)的穿刺鞘,更方便腔鏡多角度活動(dòng),也減輕穿刺鞘對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫,減輕術(shù)后疼痛。,,肺血管的處理::(1)首先用電凝鉤或超聲刀處理支氣管動(dòng)脈。因?yàn)橹夤軇?dòng)脈供應(yīng)支氣管壁和淋巴結(jié)等組織,特別是支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)時(shí),若不先處理,術(shù)野滲血較嚴(yán)重,影響手術(shù)進(jìn)程;(2)對(duì)肺血管的游離,盡量在血管鞘內(nèi)進(jìn)行,可減少血管損傷的機(jī)會(huì);(3)血管游離要有足夠長(zhǎng)度,使其后壁與其他組織尤其是淋巴結(jié)充分游離,然后套粗絲線牽引;(4)正確放置釘倉(cāng),盡可能使血管與內(nèi)鏡切開(kāi)縫合器的釘倉(cāng)成垂直角度置入。,,淋巴結(jié)清掃:隨著胸腔鏡手術(shù)操作技術(shù)及手術(shù)器械逐漸成熟,目前胸腔鏡下肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃已經(jīng)越來(lái)越規(guī)范 。在肺葉標(biāo)本取出后,行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí),在單操作孔中器械操作的便捷性將提高,借助于胸腔鏡的高清放大作用,使得胸腔內(nèi)視野幾乎無(wú)死角,配合超聲刀的使用,可方便、快捷的進(jìn)行操作。清除7組淋巴結(jié)時(shí),可用以3-0的Prolene線(普理靈不可吸收縫線)8字縫合葉支氣管斷端,進(jìn)行牽拉,可充分暴露隆突下區(qū)域。,,應(yīng)用胸腔鏡有如下優(yōu)點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷?。浩胀ㄩ_(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷很大,切口在25cm以上,胸壁損傷嚴(yán)重,切斷了胸壁各層肌肉,而且還要強(qiáng)行撐開(kāi)肋間10-20cm,術(shù)后疼痛一直難以解決。胸腔鏡手術(shù)一般在胸壁上開(kāi)3個(gè)1.5cm長(zhǎng)小切口即可完成手術(shù)。部分疑難病例需輔助5-10cm小切口,但不必強(qiáng)行撐開(kāi)肋間。2、術(shù)后疼痛輕:普通開(kāi)胸手術(shù)因胸壁創(chuàng)傷大,術(shù)后一周以上才能下床活動(dòng),胸痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,大部分失去體力勞動(dòng)能力。胸腔鏡手術(shù)后患者24小時(shí)即可下床活動(dòng),術(shù)后2-4周可參加體力活動(dòng)。3、術(shù)后并發(fā)癥少,對(duì)老年患者更安全。4、美觀,傷口小,大多數(shù)患者樂(lè)于接受。是未來(lái)胸外科發(fā)展的方向。,謝謝!,Office,Make Presentation much more fun,@WPS官方微博 @kingsoftwps,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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