《危重病人護(hù)理常規(guī)》PPT課件

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1、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)休克患者護(hù)理常規(guī)腦疝護(hù)理常規(guī)氣管切開患者護(hù)理常規(guī)氣管插管患者護(hù)理常規(guī)使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) 胸 腔 閉 式 引 流 護(hù) 理 常 規(guī) （ 血 ） 氣 胸 護(hù) 理 常 規(guī) 腹 部 外 傷 性 多 臟 器 損 傷 護(hù)理 常 規(guī) 癲 癇 持 續(xù) 狀 態(tài) 護(hù) 理 常 規(guī) 上 消 化 道 大 出 血 護(hù) 理 常 規(guī) 呼 吸 衰 竭 護(hù) 理 常 規(guī) 心 力 衰 竭 護(hù) 理 常 規(guī) 急 性 腎 衰 竭 護(hù) 理 常 規(guī) 1. 熱 情 接 待 病 人 ， 將 病 人 安 置 于搶 救 室 或 重 癥 病 房 ， 保 持 室 內(nèi)空 氣 新 鮮 ， 溫 、 濕

2、 度 適 宜 ； 做好 病 人 及 家 屬 的 入 院 （ 科 ） 宣教 。2. 及 時 評 估 ： 包 括 基 本 情 況 、 主要 癥 狀 、 皮 膚 情 況 ， 陽 性 輔 助檢 查 ， 各 種 管 道 ， 藥 物 治 療 情況 等 。3. 急 救 護(hù) 理 措 施 ： 快 速 建 立 靜 脈通 道 （ 視 病 情 及 藥 物 性 質(zhì) 調(diào) 整滴 速 ） ， 吸 氧 （ 視 病 情 調(diào) 整 用氧 流 量 ） ， 心 電 監(jiān) 護(hù) ， 留 置 導(dǎo)尿 ， 保 暖 ， 做 好 各 種 標(biāo) 本 采 集 ，協(xié) 助 相 應(yīng) 檢 查 ， 必 要 時 行 積 極術(shù) 前 準(zhǔn) 備 等 4.臥位與安全根據(jù)病情采取合

3、適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。 高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。 5. 嚴(yán) 密 觀 察 病 情 ： 專 人 護(hù) 理 ， 對 病人 生 命 體 征 、 神 志 、 瞳 孔 、 出 血情 況 、 SpO2、 CVP、 末 梢 循 環(huán) 及 大小 便 等 情 況 進(jìn) 行 動 態(tài) 觀 察 ； 配 合醫(yī) 生 積 極 進(jìn) 行 搶 救 ， 做 好 護(hù) 理 記錄 。6. 遵 醫(yī) 囑 給 藥 ， 實 行 口 頭 醫(yī) 囑 時 ，需 復(fù) 述 無 誤

4、 方 可 使 用 。7. 保 持 各 種 管 道 通 暢 ， 妥 善 固 定 ，安 全 放 置 ， 防 止 脫 落 、 扭 曲 、 堵塞 ； 嚴(yán) 格 無 菌 技 術(shù) ， 防 止 逆 行 感染 。 8. 保 持 大 小 便 通 暢 ： 有 尿 潴 留 者 采取 誘 導(dǎo) 方 法 以 助 排 尿 ； 必 要 時 導(dǎo)尿 ； 便 秘 者 視 病 情 予 以 灌 腸 。9. 視 病 情 予 以 飲 食 護(hù) 理 ： 保 持 水 、電 解 質(zhì) 平 衡 及 滿 足 機(jī) 體 對 營 養(yǎng) 的基 本 需 求 ； 禁 食 病 人 可 予 以 外 周靜 脈 營 養(yǎng) 。 10.基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡

5、須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。心理護(hù)理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。 1. 嚴(yán) 密 觀 察 生 命 體 征 （ T、 P、 R、BP） 、 瞳 孔 大 小 、 對 光 反 應(yīng) 。2. 評 估 GLS意 識 障 礙 指 數(shù) 及 反 應(yīng)程

6、 度 ， 了 解 昏 迷 程 度 ， 發(fā) 現(xiàn) 變化 立 即 報 告 醫(yī) 生 。 3. 觀 察 患 者 水 、 電 解 質(zhì) 的 平 衡 ，記 錄 24h出 入 量 ， 為 指 導(dǎo) 補(bǔ) 液提 供 依 據(jù) 。4. 注 意 檢 查 患 者 糞 便 ， 觀 察 有 無潛 反 應(yīng) 。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī) 1. 1 呼 喚 患 者 ： 操 作 時 ， 首 先 要 呼喚 其 姓 名 ， 解 釋 操 作 的 目 的 及 注意 事 項 。2. 建 立 并 保 持 呼 吸 道 通 暢 ： 取 側(cè) 臥位 頭 偏 向 一 側(cè) ， 隨 時 清 除 氣 管 內(nèi)分 泌 物 ， 備 好 吸 痰 用 物 ， 隨 時 吸痰 。3.

7、 保 持 靜 脈 輸 液 通 暢 ： 嚴(yán) 格 記 錄 所用 藥 物 及 量 。4. 保 持 肢 體 功 能 位 ， 定 期 給 予 肢 體被 動 活 動 與 按 摩 ， 預(yù) 防 手 足 攣 縮 、變 形 及 神 經(jīng) 麻 痹 。 5. 促 進(jìn) 腦 功 能 恢 復(fù) ： 抬 高 床 頭 3045度 或 給 予 半 臥 位 姿 勢 ， 遵 醫(yī) 囑給 予 藥 物 治 療 和 氧 氣 吸 入 。6. 維 持 正 常 排 泄 功 能 ： 定 時 檢 查 患者 膀 胱 有 無 尿 潴 留 ， 按 時 給 予 床上 便 器 ， 協(xié) 助 按 摩 下 腹 部 促 進(jìn) 排尿 ， 導(dǎo) 尿 者 或 更 換 尿 袋 時 應(yīng)

8、 注 意無 菌 技 術(shù) 。 7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進(jìn)行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8.注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9.預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每12h翻身一次。11. 眼部護(hù)理：

9、摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。 1. 取 得 家 屬 配 合 ， 指導(dǎo) 家 屬 對 患 者 進(jìn) 行相 應(yīng) 的 意 識 恢 復(fù) 訓(xùn)練 ， 幫 助 患 者 肢 體被 動 活 動 與 按 摩 。 2. 心 理 護(hù) 理 ： 關(guān) 心 鼓勵 患 者 ， 使 患 者 認(rèn)識 到 自 己 在 家 庭 和社 會 中 存 在 價 值 ，以 增 加 戰(zhàn) 勝 疾 病 信心 。 1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下

10、降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2.嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。 3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。觀察要點4.觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5.嚴(yán)密觀察每小時尿量，是否 30 mlh；同時注意尿比重的變化，6.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。 1. 取 平 臥 位 或 休 克 臥 位 ， 保 持 病房 安 靜 。2. 迅

11、速 建 立 靜 脈 通 道 ， 保 證 及 時用 藥 。 根 據(jù) 血 壓 情 況 隨 時 調(diào) 整 輸液 速 度 ， 給 予 擴(kuò) 容 及 血 管 活 性 藥物 后 血 壓 不 升 時 作 好 配 血 、 輸 血準(zhǔn) 備 。3. 做 好 一 切 搶 救 準(zhǔn) 備 ， 嚴(yán) 密 觀 察病 情 變 化 ， 行 心 電 、 呼 吸 、 血 壓 、血 氧 等 監(jiān) 護(hù) 。4. 需 要 時 配 合 醫(yī) 生 盡 可 能 行 深 靜脈 穿 刺 術(shù) ， 以 便 搶 救 用 藥 ， 隨 時監(jiān) 測 CVP。 若 無 條 件 做 深 靜 脈 穿 刺 ，應(yīng) 注 意 大 劑 量 的 血 管 活 性 藥 物 對患 者 血 管 的 影

12、 響 ， 避 免 皮 膚 壞 死 。 5. 留 置 導(dǎo) 尿 ， 嚴(yán) 密 測 量 每 小 時 尿 量 ，準(zhǔn) 確 記 錄 24h出 入 量 ， 注 意 電 解 質(zhì)情 況 ， 做 好 護(hù) 理 記 錄 。 護(hù)理要點6.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 對實施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。8.做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。9.病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。 10

13、.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11.嚴(yán)格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。 1. 進(jìn) 行 心 理 指 導(dǎo) ， 使 患 者 及 家 屬 克服 對 疾 病 的 恐 懼 感 。2. 指 導(dǎo) 患 者 及 家 屬 對 誘 發(fā) 休 克 出 現(xiàn)的 疾 病 進(jìn) 行 預(yù) 防 。3. 指 導(dǎo) 患 者 按 時 服 藥 ， 定 期 隨 診 。 一 密 切 觀 察 腦 疝 的 前 驅(qū) 癥 狀 ， 及 時 早 期 發(fā) 現(xiàn) 顱 內(nèi) 壓 增 高 ：腦 疝 是 顱 內(nèi) 壓 增 高 所 引 起 的 一 種 危 及 患 者 生 命

14、 的 綜 合征 ， 顱 內(nèi) 壓 超 過 700cmH2O持 續(xù) 1 h即 可 引 起 腦 疝 。 顱內(nèi) 高 壓 的 臨 床 表 現(xiàn) ： 頭 痛 、 嘔 吐 、 視 乳 頭 水 腫 。 一 旦患 者 有 劇 烈 頭 痛 且 呈 進(jìn) 行 性 加 重 和 頻 繁 嘔 吐 等 顱 內(nèi) 壓增 高 癥 狀 ， 應(yīng) 警 惕 是 腦 疝 前 驅(qū) 期 。二 意 識 觀 察 ： 評 估 GLS意 識 障 礙 指 數(shù) 及 反 應(yīng) 程 度 ； 意 識變 化 是 腦 疝 出 現(xiàn) 之 前 的 重 要 表 現(xiàn) 。三瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。四生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升

15、高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。 護(hù)理要點 術(shù)后護(hù)理 與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15030，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。 準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。 3. 呼吸道管理：保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、

16、鼻腔及氣道內(nèi)異昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 L/min。 人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。護(hù)理要點 4. 引 流 管 的 護(hù) 理 ：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。5. 骨

17、窗 護(hù) 理 ：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。6. 高 熱 護(hù) 理 ：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 35 ）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。7. 飲 食 護(hù) 理 ：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。8. 做 好 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 ：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿

18、管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理要點 1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對濕度60%。2.儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 7.保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。8.維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。9.保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。10.拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作 試行堵管，可先堵1/31/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可

19、行完全性堵管，觀察2448 小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時后拔管。拔管12天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。 5. 拔 管 后 鼓 勵 患 者 主 動 咳 嗽 、 咯 痰 。 觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報警原因，及時通知醫(yī)生處理。 每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。觀察痰量及性

20、狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。 保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）68ml/kg，頻率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧濃度（FiO2）：40%60%。向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。 呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在3234。護(hù)理要點 7.呼吸機(jī)管道一人一換

21、，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。8.呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10.有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。 11.胸部物理治療每4小時一次。12.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。護(hù)理要點 13.呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。14.心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的患者

22、，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。護(hù)理要點重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。 1.患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2.注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機(jī)管道中的積水。3.吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。 1.觀察置管的長度、

23、時間，。2.觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3.觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。 保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針23根，肝素帽35 天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。 護(hù)理要點及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過

24、慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。 拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。 若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。 嚴(yán)密觀察生命體征的變化。觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。觀察引流管處傷口的情況。拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。 1.保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密

25、，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 2.體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。護(hù)理要點 3. 維 持 引 流 通 暢 ： 閉 式 引 流 主要 靠 重 力 引 流 ， 水 封 瓶 液 面應(yīng) 低 于 引 流 管 胸 腔 出 口 平 面60cm,任 何 情 況 下 引 流 瓶 不應(yīng) 高 于 患 者 胸 腔 ， 以 免 引 流液 逆 流 入 胸 膜 腔 造 成 感 染 ;定時 擠 壓 引 流 管 ， 每 30 60分鐘 1次 ， 以 免 管 口 被 血

26、凝 塊 堵塞 ;水 柱 波 動 的 大 小 反 應(yīng) 殘 腔的 大 小 與 胸 腔 內(nèi) 負(fù) 壓 的 大 小 ,正 常 水 柱 上 下 波 動 4 6cm,如 水 柱 無 波 動 ， 患 者 出 現(xiàn) 胸悶 氣 促 ， 氣 管 向 健 側(cè) 偏 移 等肺 受 壓 的 癥 狀 ， 應(yīng) 疑 為 引 流管 被 血 塊 堵 塞 ， 需 設(shè) 法 擠 捏或 使 用 負(fù) 壓 間 斷 抽 吸 引 流 瓶 短 玻 璃 管 ， 促 使 其 通 暢 ， 并通 知 醫(yī) 生 。 護(hù)理要點擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體

27、和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請 患者深呼吸或咳嗽時觀察。 妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。 呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次

28、/分鐘左右，35次/日，每次以患者能耐受為宜。護(hù)理要點脫管處理 : 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。拔管指征 : 4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。告知患者如發(fā)

29、生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。 1.觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。2.觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。3.觀察患者、BP、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。4.注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。 5.觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。 1.體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。2.保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；3.及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。護(hù)理要點4.迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出

30、積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。5.氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。 6.應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。8.保持

31、胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。護(hù)理要點9.預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。10.加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。11.病房定時通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。 囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。注意保暖，適量運動，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動。 定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。 1.嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)

32、。2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。3.觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。 4.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。 1.保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。2.迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道23條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。3.體位：抬高下肢1520；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部1020，抬高下肢2030）。 4.遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理要點5.術(shù)后護(hù)理：體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要

33、的體位，6小時后可取半臥位；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；切口護(hù)理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時更換引流袋。評估腸蠕動恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵適當(dāng)活動。 6.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理?？谇蛔o(hù)理2次/d，協(xié)助翻

34、身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。 7.飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。8.心理護(hù)理：鼓勵開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理要點 1.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2.急性發(fā)作期護(hù)理保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。 給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。護(hù)理要點 防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強(qiáng)度，

35、防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷?？刂瓢l(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。 藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。護(hù)理要點 3. 一 般 護(hù) 理 （ 間 歇 期 護(hù) 理 ） 減 少 刺 激 ： 置 患 者 于 單 人房 間 ， 窗 戶 用 深 色 窗 簾 遮 光 ，床 旁 備 急 救 設(shè) 備 和 藥 物 。 活 動 與 休

36、息 ： 間 歇 期 活 動時 ， 注 意 安 全 ， 注 意 觀 察 間歇 期 意 識 狀 態(tài) ， 出 現(xiàn) 先 兆 即刻 臥 床 休 息 ； 必 要 時 加 床 擋 。 飲 食 營 養(yǎng) ： 清 淡 飲 食 ， 少進(jìn) 辛 辣 食 物 ， 禁 用 煙 酒 ， 避免 過 飽 。 體 溫 測 量 ： 選 擇 測 肛 溫 或腋 溫 。 禁 止 用 口 表 測 量 體 溫 。服藥要求：按時服藥，不能間斷?？谇蛔o(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。預(yù)防壓

37、瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。護(hù)理要點 1.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。2.適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。3.告知患者飲食注意事項。4.告知患者若有不明原因的發(fā)熱（38）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時就診。 1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2.監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3.監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。 4.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。 1. 了 解 發(fā) 病 前 驅(qū) 癥 狀 、 誘

38、 因 、 服 藥 史 。2. 急 性 發(fā) 作 期 護(hù) 理 保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 嚴(yán) 防 窒 息 ： 置 牙 墊 于 臼 齒間 ， 以 防 損 壞 牙 齒 和 咬 傷 舌 頭 ； 患 者 昏 迷 喉頭 痙 攣 ， 分 泌 物 增 多 ， 隨 時 吸 痰 ， 防 止 窒 息 ，每 次 吸 痰 不 超 過 15s， 以 免 引 起 反 射 性 呼 吸 心跳 停 止 ； 檢 查 患 者 的 牙 齒 是 否 脫 落 ， 有 假 牙應(yīng) 立 即 取 下 。 給 氧 ： 發(fā) 作 期 可 加 大 氧 流 量 和 濃 度 ， 以 保 證腦 部 供 氧 ， 隨 時 檢 查 用 氧 的 效 果 ； 必 要

39、時 可行 氣 管 插 管 或 氣 管 切 開 ， 予 以 人 工 呼 吸 。護(hù)理要點防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。 降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。 3.一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶

40、用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。 活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。護(hù)理要點5.服藥要求：按時服藥，不能間斷。6.口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。7.留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。8.預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。 1.發(fā)作期禁止探視，保持病房絕

41、對安靜。2.做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。3.囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。4.告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。 5.指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。健康教育 1. 出 血 期 的 護(hù) 理 保 持 呼 吸 道 通 暢 ： 立 即清 除 口 腔 、 咽 喉 部 嘔 吐物 、 分 泌 物 和 血 液 ， 予以 面 罩 吸 氧 ； 必 要 時 床旁 緊 急 行 氣 管 插 管 ， 呼吸

42、 機(jī) 輔 助 呼 吸 。 體 位 ： 采 用 頭 抬 高 1530， 下 肢 抬 高 3045臥 位 。 遵 醫(yī) 囑 置 入 胃 管 ， 用 溫鹽 水 洗 胃 后 ， 在 3060min內(nèi) ， 用 1 4 冰鹽 水 沖 洗 胃 。 床 旁 合 血 ， 建 立 兩 根 以上 靜 脈 通 路 ； 必 要 時 協(xié)助 醫(yī) 生 進(jìn) 行 深 靜 脈 置 管和 動 脈 插 管 ， 連 接 測 壓裝 置 。護(hù)理要點若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水

43、，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測24h尿量。 2. 并 發(fā) 癥 期 的 護(hù) 理 肝 昏 迷 的 護(hù) 理 ： 肝 昏 迷 先 兆 ： 主 要 是 發(fā) 現(xiàn) 并 及 時報 告 病 情 。 中 度 和 深 度 昏 迷 ： 主 要 是 注 意 患者 煩 躁 不 安 ， 以 免 造 成 意 外 傷 害 。 并 發(fā) 肝 昏 迷 患 者 ， 反 復(fù) 性 較 大 ，所 以 必 須 延 長 觀 察 時 間 。 防 止 褥 瘡 的 護(hù) 理 ： 長 期 臥 床 ， 必 然有 發(fā) 生 褥 瘡 的 可 能 ， 因 此 強(qiáng) 調(diào) 定 時 更換 體 位 。護(hù)

44、理要點 1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2.生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。3.戒煙、禁酒。 4.遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。5.定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。健康教育 1.觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2.注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。3.監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。4.觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。 1. 飲 食 護(hù) 理 ： 鼓 勵 患 者 多 進(jìn) 高 蛋 白 、 高維 生 素 食 物 （ 不 能 自 行 進(jìn) 食 者

45、予 以 鼻飼 飲 食 ） 。2. 保 持 呼 吸 道 通 暢 鼓 勵 患 者 咳 嗽 、 咳 痰 ， 更 換 體 位和 多 飲 水 。 危 重 患 者 每 2 3h翻 身 拍 背 一 次 ，幫 助 排 痰 。 如 建 立 人 工 氣 道 患 者 ，應(yīng) 加 強(qiáng) 氣 道 管 理 ， 必 要 時 機(jī) 械 吸痰 。 神 志 清 醒 者 可 做 霧 化 吸 入 ， 每 日2 3次 ， 每 次 10 20min。護(hù)理要點 3.合理用氧：對型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4.危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)

46、記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項護(hù)理有關(guān)事項。 5.病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。 護(hù)理要點7.建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。8.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎 用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。 1.教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。2.鼓勵患者適當(dāng)家務(wù)活動，盡可能下床活動。3.預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。4.勸告戒煙，

47、如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。 5.嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。健康教育 心 力 衰 竭 的 臨 床 類 型 按 其 發(fā) 展 速 度可 分 為 急 性 和 慢 性 兩 種 。 按 其 發(fā) 生的 部 分 可 分 為 左 心 衰 、 右 心 衰 和 全心 衰 。 左 心 衰 時 由 于 肺 淤 血 而 引 起不 同 程 度 的 呼 吸 困 難 ， 最 早 為 勞 力性 呼 吸 困 難 ， 逐 漸 發(fā) 展 為 夜 間 陣 發(fā)性 呼 吸 困 難 ， 端 坐 呼 吸 ； 右 心 衰 由于 體 循 環(huán) 淤 血 而 表 現(xiàn) 為 腹 脹 、 水 腫 、肝 臟 腫 大 、 頸 靜 脈 怒 張 。 1.嚴(yán)密觀察患者

48、的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2.觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。3.觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。4.觀察血氣分析、電解質(zhì)等與疾病相 關(guān)的各種實驗室指標(biāo)。 1 . 休 息 及 體 位 ： 臥 床 休 息 ， 限 制活 動 量 ； 有 心 慌 、 氣 短 、 呼 吸困 難 病 人 取 半 臥 位 或 坐 位 ； 急性 左 心 衰 時 取 端 坐 位 ， 雙 下 肢下 垂 ， 以 利 于 呼 吸 和 減 少 靜 脈回 心 血 量 。2 . 氧 療

49、： 持 續(xù) 吸 氧 34升 /分 ， 急性 左 心 衰 時 立 即 予 鼻 異 管 給 氧（ 氧 流 量 為 68升 /分 ） ， 病 情特 別 嚴(yán) 重 可 應(yīng) 用 面 罩 呼 吸 機(jī) 加壓 給 氧 ， 給 氧 的 同 時 在 氧 氣 濕化 瓶 內(nèi) 加 入 50%的 酒 精 ， 或 給 予消 泡 凈 （ 二 甲 基 硅 油 ） 吸 入 ，有 助 于 消 除 肺 泡 內(nèi) 的 泡 沫 。 如患 者 不 能 耐 受 ， 可 降 低 酒 精 濃 度 或 給 予 間 斷 吸 入 。 必 要 時 行氣 管 插 管 或 氣 管 切 開 ， 兼 行 間歇 正 壓 呼 吸 （ IPPB） 或 呼 吸 末正 壓

50、呼 吸 （ PEEP） 。護(hù)理要點3.嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。 5.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。6.病情穩(wěn)定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。護(hù)理要點7.飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐

51、，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。皮膚護(hù)理：伴有水腫時應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。7.心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。 1.予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。2.注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。3.告知患者按時服藥，定期復(fù)診。4.指導(dǎo)患者學(xué)會自行記錄出入量及水腫的變化情況。5.指導(dǎo)患者對疾病有正確認(rèn)識，保持心情舒暢。健康教育 1.觀察患者尿量情況。2.觀察患者水腫情況、血壓變化情況。3.觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。4.觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和

52、感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。 1.絕對臥床休息。2.監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重。3.少尿時，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。4.給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、 豆類及其制品等）。護(hù)理要點5.急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。6.注意皮膚及口腔護(hù)理。7.有高鉀血癥時應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。 1.向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護(hù)理的配合。2.指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。健康教育3.督促病人少尿期應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動，避免過度勞累。4.告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對腎有害的藥物。5.告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥、飲食及體液限制。