《急性心肌梗死》PPT課件

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1、急 性 心 肌 梗 死一 、 定 義 ： 是 指 冠 狀 動(dòng) 脈 供 血 急 劇 減 少 或 中 斷 ， 心 肌 嚴(yán) 重而 持 久 的 缺 血 缺 氧 引 起 心 肌 壞 死 。（ 冠 狀 動(dòng) 脈 急 性 閉 塞 ， 血 流 中 斷 ， 引 起 局 部 心 肌 的 缺 血 性壞 死 ） 。 心 肌 梗 塞 往 往 發(fā) 生 于 飽 餐 （ 尤 其 是 進(jìn) 食 大 量 脂 肪 ） 后 ，安 靜 睡 眠 時(shí) ， 或 用 力 大 便 后 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 1、 持 久 胸 骨 后 疼 痛 。 2、 心 律 失 常 。 3、 休 克 。 4、 心 力 衰 竭 。 5、 血 清 心 肌 酶 增 高

2、。 6、 心 電 圖 的 改 變 。 二 、 臨 床 表 現(xiàn) 1、 先 兆 癥 狀 ： 多 為 突 然 發(fā) 病 ， 部 分 病 人 可 出 現(xiàn) 頻 發(fā) 性不 穩(wěn) 定 型 心 絞 痛 的 發(fā) 作 。（ 如 原 有 心 絞 痛 近 日 發(fā) 作 頻 繁 ， 程 度 加 重 ， 持 續(xù) 時(shí) 間 較 久 ，休 息 或 硝 酸 甘 油 不 能 緩 解 ， 甚 至 在 休 息 中 或 睡 眠 中 發(fā) 作 ） 。 2、 疼 痛 ： 為 最 突 出 的 癥 狀 。 與 心 絞 痛 相 似 ， 但 疼 痛 程 度 較 重 ， 持 續(xù) 時(shí) 間 久 ， 有 長 達(dá)數(shù) 小 時(shí) 甚 至 數(shù) 天 ， 用 硝 酸 甘 油 無

3、 效 。 病 人 常 煩 躁 不 安 、 出汗 、 恐 懼 或 有 瀕 死 感 。 部 分 病 人 疼 痛 可 放 射 至 下 頜 、 咽 部 、頸 項(xiàng) 及 背 部 上 方 。 3、 心 律 失 常 ： 為 急 性 期 死 亡 的 主 要 原 因 。 （ 約 7595 的 病 人 伴 有 心律 失 常 ， 多 見 于 起 病 12周 內(nèi) ， 以 24小 時(shí) 內(nèi) 最 多 見 ） 。 以 室 性 心 律 失 常 最 多 ， 如 室 性 早 搏 ， 部 位 病 人 可 出 現(xiàn)室 性 心 動(dòng) 過 速 或 心 室 顫 動(dòng) 而 猝 死 。 室 性 早 搏 為 頻 發(fā) 、 成 對(duì) 、 多 源 或 RonT現(xiàn)

4、 象 常 為 心 室 顫動(dòng) 的 先 兆 。 4、 心 源 性 休 克 ： 20 病 人 可 伴 有 休 克 ， 多 在 起 病 后 數(shù) 小 時(shí) 至 1周 內(nèi) 發(fā) 生 。病 人 面 色 蒼 白 、 煩 躁 不 安 、 皮 膚 濕 冷 ， 脈 搏 細(xì) 弱 ， 血 壓 下降 ， 甚 至 昏 厥 。（ 休 克 發(fā) 生 的 主 要 原 因 有 ： 心 肌 遭 受 嚴(yán) 重 損 害 ， 左 心 室 排出 量 急 劇 降 低 （ 心 源 性 休 克 ） ； 其 次 ： 劇 烈 胸 痛 引 起 神 經(jīng)反 射 性 周 圍 血 管 擴(kuò) 張 ； 此 外 ： 嘔 吐 、 大 汗 、 攝 入 不 足 所 致血 容 量 不

5、 足 ） 。 5、 心 力 衰 竭 在 起 病 最 初 幾 天 易 發(fā) 生 急 性 左 心 衰 竭 ， 出 現(xiàn) 呼 吸 困 難 、咳 嗽 、 煩 躁 、 不 能 平 臥 等 癥 狀 。嚴(yán) 重 者 發(fā) 生 急 性 肺 水 腫 ， 可 有 紫 紺 及 咯 大 量 粉 紅 色 泡 沫 樣痰 。 6、 全 身 癥 狀 有 發(fā) 熱 、 心 動(dòng) 過 速 、 白 細(xì) 胞 增 高 和 紅 細(xì) 胞 沉 降 增 快 等 。一 般 在 梗 塞 后 1 2天 內(nèi) 出 現(xiàn) ， 體 溫 一 般 在 38 左 右 ， 持續(xù) 約 一 周 左 右 。 7、 體 征 ： 心 臟 濁 音 界 增 大 ； 第 一 心 音 減 弱 ，

6、 可 聞 及 奔 馬律 及 收 縮 期 咯 喇 音 ， 部 分 病 人 可 出 現(xiàn) 心 包 摩 擦 音 。 三 、 并 發(fā) 癥 1、 乳 頭 肌 功 能 失 調(diào) 或 斷 裂 發(fā) 生 率 較 高 ， 見 于 下 壁 心肌 梗 塞 。 心 力 衰 竭 嚴(yán) 重 ， 可 迅 速 發(fā) 生 肺 水 腫 在 數(shù) 日 內(nèi) 死 亡 。 2、 心 臟 破 裂 少 見 。 3、 栓 塞 發(fā) 生 率 為 1 6%， 常 在 起 病 后 1 2周 發(fā) 生 。 左心 室 附 壁 血 栓 脫 落 ， 可 出 現(xiàn) 腦 、 脾 、 腎 、 及 四 肢 動(dòng) 脈 栓 塞癥 狀 。 來 自 于 下 肢 靜 脈 脫 落 的 血 栓 ，

7、 可 引 起 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 。 4、 心 室 膨 脹 瘤 發(fā) 生 率 在 5 20%。 5、 心 肌 梗 塞 后 綜 合 征 發(fā) 生 率 約 10%， 多 發(fā) 生 于 心 肌 梗塞 后 2 4周 。 表 現(xiàn) 為 發(fā) 熱 、 胸 痛 、 咯 血 性 痰 、 可 有 心 包 炎 、胸 膜 炎 、 肺 炎 或 伴 有 心 包 及 胸 腔 積 液 。 此 征 可 反 復(fù) 發(fā) 生 。每 次 發(fā) 作 持 續(xù) 一 周 左 右 。 發(fā) 病 原 因 可 能 是 機(jī) 體 對(duì) 壞 死 心 肌產(chǎn) 生 的 自 身 免 疫 性 反 應(yīng) 。 四 、 診 斷 要 點(diǎn)（ 一 ） 典 型 臨 床 表 現(xiàn) 。（ 二 ） 特

8、征 性 心 電 圖 改 變 ： 1、 病 理 性 Q波 （ 壞 死 區(qū) 波 形 ） 。 2、 ST段 呈 弓 背 向 上 抬 高 （ 損 傷 區(qū) 波 形 ） 。 3、 T波 倒 置 （ 缺 血 區(qū) 波 形 ） 。 定 位 ： （ 1） 前 間 壁 梗 塞 （ V1 V2 V3導(dǎo) 聯(lián) ） （ 2） 前 壁 梗 死 （ V3 V4 V5導(dǎo) 聯(lián) ） （ 3） 廣 泛 前 壁 梗 死 （ V1V5導(dǎo) 聯(lián) ）（ 4） 下 壁 心 肌 梗 死 （ 、 、 Avf導(dǎo) 聯(lián) ）（ 5） 前 側(cè) 壁 心 肌 梗 死 （ 、 Avl、 V5、 V6導(dǎo) 聯(lián) ）（ 三 ） 血 清 酶 改 變 ： 1、 肌 酸 磷 酸

9、激 酶 （ CPK） 特 異 性 較 強(qiáng) ， 其 CPK MB更 具有 特 異 性 。 2、 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 （ SGOT） 3、 乳 酸 脫 氫 酶 （ LDH） ， 其 LDH1特 異 性 高 。 診 斷 要 點(diǎn) 中 具 備 兩 項(xiàng) 即 可 確 診 。 五 、 治 療 原 則 1、 改 善 心 肌 代 謝 ， 增 加 供 氧 ， 減 少 耗 氧 。 2、 及 時(shí) 處 理 心 律 失 常 、 心 衰 、 和 休 克 。 3、 縮 小 梗 死 面 積 。 盡 快 恢 復(fù) 心 肌 的 血 液 灌 注 （ 到 達(dá) 醫(yī) 院 后 30分 鐘 內(nèi) 開 始 溶 栓 或 90分鐘 內(nèi) 開 始 介 入 治

10、 療 ） 以 挽 救 瀕 死 的 心 肌 ， 防 止 梗 死 擴(kuò) 大 或 縮 小 心 肌缺 血 范 圍 。 六 、 治 療 措 施（ 一 ） 監(jiān) 護(hù) （ CCU） 和 一 般 治 療 1、 急 性 期 臥 床 休 息 1 3天 。 2、 監(jiān) 測(cè) 心 電 圖 、 血 壓 、 呼 吸 等 。 3、 吸 氧 。（ 二 ） 解 除 疼 痛 可 肌 注 杜 冷 丁 50100mg， 或 嗎 啡510mg， 必 要 時(shí) ， 46小 時(shí) 可 重 復(fù) 一 次 ，（ 三 ） 再 灌 注 心 肌 1、 溶 血 栓 治 療 ： 最 好 在 6h內(nèi) 使 用 ， 鏈 激 酶 和 尿 激 酶 。 2、 急 癥 介 入 ：

11、 PTCA（ 經(jīng) 皮 冠 狀 動(dòng) 脈 腔 內(nèi) 成 形 術(shù) ） 、 放 支 架 或 搭 橋 手 術(shù) 。 （ 四 ） 消 除 心 律 失 常 室 性 心 律 失 常 首 選 利 多 卡 因 。 （ 五 ） 控 制 休 克 （ 六 ） 治 療 急 性 心 衰 （ 七 ） 其 他 治 療 抗 凝 （ 阿 司 匹 林 、 肝 素 ） 。 極 化 液 （ 10%葡 萄 糖 500ml、 普 通 胰 島 素 8u、 氯 化 鉀1.5g） 。 PCI治 療 （ 經(jīng) 皮 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入 治 療 ） 七 、 護(hù) 理 要 點(diǎn) 第 1-3d： 絕 對(duì) 臥 床 ， 進(jìn) 食 、 大 小 便 、 翻 身 及 個(gè) 人

12、 衛(wèi) 生 等 日 常 生活 由 護(hù) 理 人 員 協(xié) 助 。 第 3-6d： 臥 床 休 息 ， 鼓 勵(lì) 病 人 在 醒 時(shí) 每 小 時(shí) 深 呼 吸 及 伸 屈 兩 足幾 次 ， 也 可 做 些 輕 緩 的 四 肢 主 動(dòng) 與 被 動(dòng) 活 動(dòng) ， 以 減 少 血 栓 形 成 和 肌肉 萎 縮 。 無 合 并 癥 者 ， 可 坐 在 床 上 或 床 旁 椅 上 ， 起 坐 時(shí) 間 從 每 次20-30min 逐 漸 增 加 ， 開 始 起 坐 時(shí) 動(dòng) 作 要 緩 慢 ， 預(yù) 防 體 位 性 低 血 壓 ，有 合 并 癥 者 根 據(jù) 病 情 延 長 臥 床 時(shí) 間 。 第 1周 后 ： 可 下 地

13、床 邊 活 動(dòng) ， 走 動(dòng) 時(shí) 間 逐 漸 增 加 ， 以 不 疲 勞 為宜 。 第 1-2周 ： 逐 漸 增 加 活 動(dòng) ， 可 在 室 外 走 廊 散 步 ， 上 廁 所 等 。 第 3-4周 ： 可 出 院 。 第 2-3個(gè) 月 ： 可 恢 復(fù) 正 常 生 活 。 八 、 健 康 教 育 1、 改 變 生 活 方 式 合 理 飲 食 控 制 體 重 適 當(dāng) 運(yùn) 動(dòng) 戒 煙 減 輕 壓 力 。 2、 避 免 誘 發(fā) 因 素 3、 病 情 自 我 監(jiān) 測(cè) 指 導(dǎo) 4、 用 藥 指 導(dǎo) (1) Aspirine： 每 日 口 服 0.1 0.15克 ， 可 防 止 冠 狀 動(dòng) 脈 再 次形 成

14、 血 栓 。 口 服 兩 年 以 上 ， 則 死 亡 率 與 再 梗 死 發(fā) 生 率 比 不 服 用 者 分別 降 低 15 和 31 。 (2) -受 體 阻 滯 劑 ： 如 普 萘 洛 爾 、 美 托 洛 爾 等 。 在 醫(yī) 生 指 導(dǎo)下 按 醫(yī) 囑 服 用 ， 如 無 明 顯 副 作 用 也 主 張 長 期 應(yīng) 用 。 5、 定 期 復(fù) 查 展 示 案 例 病 人 ， 男 性 ， 58歲 。 有 心 絞 痛 病 史 1年 ， 2小 時(shí) 前 飽 餐后 突 感 左 前 胸 部 壓 窄 樣 劇 痛 ， 向 左 前 臂 放 射 ， 有 恐 懼 、 瀕死 感 ， 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 無

15、 效 而 入 院 。 查 ： T37度 ， P100次 /分 ， R24次 /分 ， Bp150/80mmHg， 意 識(shí) 清 楚 ， 表 情 痛 苦 ，面 色 蒼 白 ， 出 冷 汗 ， 煩 躁 不 安 ， 心 率 100次 /分 ， 心 音 低 鈍 ，ECG檢 查 可 見 V1 4及 Avf導(dǎo) 聯(lián) 見 寬 而 深 的 Q波 ， S T段 弓 背向 上 抬 高 ， T波 倒 置 ， 偶 見 室 性 早 搏 。 請(qǐng) 問 ：1、 該 病 人 最 可 能 的 診 斷 是 什 么 ？ 治 療 要 點(diǎn) 是 什 么 ？2、 主 要 護(hù) 理 診 斷 是 什 么 ？ 其 相 應(yīng) 的 護(hù) 理 措 施 有 哪 些 ？3、 病 人 經(jīng) 過 治 療 后 病 情 好 轉(zhuǎn) ， 應(yīng) 如 何 進(jìn) 行 健 康 指 導(dǎo) ？