上消化道出血 .ppt

上 消 化 道 出 血廣 東 省 水 電 醫(yī) 院 定 義 ：上 消 化 道 出 血 (upper gastrointestinal hemorrhage)是 指 屈 氏 韌 帶 以 上 的 消 化 道 ，包 括 食 管 、 胃 、 十 二 指 腸 和 胰 、 膽 道 病 變 引起 的 出 血 ， 以 及 胃 空 腸 吻 合 術(shù) 后 的 空 腸 病 變的 出 血 。 上 消 化 道 大 量 出 血 ： 一 般 指 數(shù) 小 時(shí) 內(nèi) 失 血 量 超 過(guò) 1000ml或 占 循環(huán) 血 容 量 20 。 臨 床 表 現(xiàn) 為 嘔 血 和 (或 )黑糞 ， 常 伴 血 容 量 減 少 ， 導(dǎo) 致 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ，危 及 生 命 ,是 常 見 的 臨 床 急 癥 。 病 因 分 類 一 ：非 靜 脈 曲 張 性 出 血 黏 膜 下 血 管 因 潰 瘍 或 糜 爛 損 傷 而 破 裂 出 血靜 脈 曲 張 性 出 血 門 靜 脈 壓 力 過(guò) 高 導(dǎo) 致 側(cè) 支 循 環(huán) 靜 脈 擴(kuò) 張 、 膨 大 后 破 裂 出 血 病 因 分 類 二 ：上 胃 腸 道 疾 病門 靜 脈 高 壓上 胃 腸 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病全 身 性 疾 病 上 胃 腸 道 疾 病 :食 管 疾 病 食 管 炎 、 食 管 癌 、 食 管 潰 瘍 ； 各種 物 理 性 和 化 學(xué) 性 的 食 管 損 傷 。胃 、 十 二 指 腸 疾 病 消 化 性 潰 瘍 、 急 性 胃 粘膜 損 害 、 慢 性 胃 炎 、 胃 粘 膜 脫 垂 、 胃 癌 、 胃 手術(shù) 后 的 病 變 等 ?？?腸 疾 病 胃 腸 吻 合 術(shù) 后 空 腸 潰 瘍 、 空 腸 克隆 病 。 門 靜 脈 高 壓 門 靜 脈 高 壓 可 引 起 食 管 、 胃 底 靜 脈 曲 張 破裂 出 血 。肝 硬 化 各 種 病 因 引 起 肝 硬 化 。門 靜 脈 阻 塞 門 靜 脈 炎 、 門 靜 脈 血 栓 形成 、 門 靜 脈 受 鄰 近 腫 塊 壓 迫 。 上 胃 腸 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病膽 道 出 血 膽 囊 或 膽 管 結(jié) 石 或 癌 癥 、 膽 道 蛔蟲 癥 、 術(shù) 后 膽 總 管 引 流 管 造 成 膽 道 受 壓 壞 死 ，肝 癌 、 肝 膿 腫 或 肝 動(dòng) 脈 瘤 破 人 膽 道 。胰 腺 疾 病 累 及 十 二 指 腸 如 胰 腺 癌 、 急 性 胰腺 炎 并 發(fā) 膿 腫 破 潰 入 十 二 指 腸 。其 他 主 動(dòng) 脈 瘤 、 肝 或 脾 動(dòng) 脈 瘤 破 入 食 管 、胃 或 十 二 指 腸 ， 縱 隔 腫 瘤 或 膿 腫 破 入 食 管 。 全 身 性 疾 病血 液 病 白 血 病 、 ITP、 血 友 病 、 DIC等 。尿 毒 癥 急 慢 性 腎 功 能 衰 竭 末 期 。血 管 性 疾 病 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 ； 過(guò) 敏 性 紫 癜 等 。結(jié) 締 組 織 病 結(jié) 節(jié) 性 多 動(dòng) 脈 炎 、 SLE等 。應(yīng) 激 性 潰 瘍 敗 血 癥 、 休 克 等 引 起 的 應(yīng) 激 狀 態(tài) 。急 性 感 染 流 行 性 出 血 熱 、 鉤 端 螺 旋 體 病 等 。 上 消 化 道 出 血 病 因 的 統(tǒng) 計(jì)潰 瘍 病 -胃 +十 二 指 腸 48.7%食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 25.4%急 性 胃 粘 膜 病 變 4.5%上 消 化 道 腫 瘤 3.1% 臨 床 表 現(xiàn) 上 消 化 道 出 血 的 臨 床 表 現(xiàn) 取 決 于 出 血 病 變 的 性質(zhì) 、 部 位 、 出 血 量 與 速 度 ， 還 取 決 于 患 者 出 血前 的 全 身 狀 態(tài) 。 主 要 表 現(xiàn) ：嘔 血 和 黑 糞失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭發(fā) 熱氮 質(zhì) 血 癥貧 血 嘔 血 與 黑 糞 嘔 血 與 黑 糞 是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表現(xiàn) 。 幽 門 以 上 出 血 常 有 黑 糞 和 嘔 血 ， 幽 門以 下 出 血 常 為 黑 糞 。出 血 量 少 而 速 度 慢 可 僅 見 黑 糞出 血 量 大 而 速 度 快 可 因 血 液 反 流 入 胃 引 起 嘔 血 。 失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 上 消 化 道 大 量 出 血 時(shí) 常 發(fā) 生 急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ，其 程 度 輕 重 因 出 血 量 大 小 和 失 血 速 度 快 慢 而 異 。當(dāng) 出 血 量 超 過(guò) l000ml且 速 度 快 者 ， 可 引 起 頭 昏 、心 悸 、 出 汗 、 口 渴 、 暈 厥 、 脈 搏 細(xì) 速 、 脈 壓 變 小 、血 壓 波 動(dòng) ， 如 果 不 及 時(shí) 治 療 ， 進(jìn) 而 出 現(xiàn) 皮 膚 濕 冷 、花 斑 ， 患 者 精 神 萎 靡 或 煩 躁 ， 重 者 反 應(yīng) 遲 鈍 、 意識(shí) 模 糊 。 發(fā) 熱 大 量 出 血 后 ， 多 數(shù) 患 者 在 24小 時(shí) 內(nèi) 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 ， 一般 不 超 過(guò) 38.5C， 持 續(xù) 3 5天 。 原 因 可 能 為 ：循 環(huán) 血 容 量 減 少 ， 急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ， 導(dǎo) 致 體 溫調(diào) 節(jié) 中 樞 功 能 障 礙 。失 血 性 貧 血其 他 如 有 無(wú) 并 發(fā) 肺 炎 等 。 氮 質(zhì) 血 癥腸 性 氮 質(zhì) 血 癥 腸 道 中 血 液 的 蛋 白 質(zhì) 消 化 產(chǎn) 物 被吸 收 ， 引 起 血 中 尿 素 氮 濃 度 增 高 ， 稱 為 腸 性 氮 質(zhì)血 癥 。周 圍 循 環(huán) 衰 竭 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 致 腎 血 流 量 和 腎 小球 濾 過(guò) 率 下 降 。腎 功 能 衰 竭 休 克 時(shí) 間 過(guò) 長(zhǎng) 導(dǎo) 致 腎 功 能 衰 竭 。 貧 血患 者 可 出 現(xiàn) 面 色 蒼 白 ， 伴 頭 暈 、 心 悸 。 程 度 取 決于 失 血 量 、 出 血 前 有 無(wú) 貧 血 、 出 血 后 液 體 平 衡 狀態(tài) 因 素 。出 血 早 期 血 象 檢 查 無(wú) 變 化 ； 34小 時(shí) 后 組 織 液 滲入 血 管 內(nèi) 使 血 液 稀 釋 才 出 現(xiàn) 貧 血 。出 血 24小 時(shí) 內(nèi) 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 即 見 增 高 ， 出 血 停 止 后逐 漸 降 至 正 常 ， 如 出 血 不 止 可 持 續(xù) 升 高 。 實(shí) 驗(yàn) 室 及 其 他 檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 內(nèi) 鏡 檢 查X線 鋇 劑 檢 查其 他 方 法 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 測(cè) 定 紅 細(xì) 胞 、 白 細(xì) 胞 和 血 小 板 計(jì) 數(shù) 。 血 紅蛋 白 濃 度 、 紅 細(xì) 胞 壓 積 、 肝 功 能 、 腎 功 能 、凝 血 四 項(xiàng) 、 輸 血 套 餐 、 大 便 隱 血 等 ， 有 助 于估 計(jì) 失 血 量 及 有 無(wú) 活 動(dòng) 性 出 血 ； 判 斷 治 療 效果 及 協(xié) 助 病 因 診 斷 。 內(nèi) 鏡 檢 查 出 血 后 24-48小 時(shí) 內(nèi) 緊 急 內(nèi) 鏡 檢 查 ， 可 以 直接 觀 察 出 血 部 位 獲 得 病 因 診 斷 ， 同 時(shí) 對(duì) 出 血灶 進(jìn) 行 止 血 治 療 。 內(nèi) 鏡 檢 查有 內(nèi) 鏡 檢 查 禁 忌 證 者 不 宜 作 此 檢 查 : 如 心率 120 次 / min ,收 縮 壓 30 mm Hg、 血 紅蛋 白 100 90 60 70 50 尿 少 口 渴 心 悸眩 暈 暈 厥重 度 1500全身 總 量 的30 以 上 120 70 50 少 尿 尿 閉 水 腫 煩 躁意 識(shí) 模 糊昏 迷 是 否 活 動(dòng) 性 出 血 ：1. 反 復(fù) 嘔 血 或 血 便 ； 黑 便 次 數(shù) 、 量 增 加2. 胃 管 仍 有 鮮 紅 色 胃 內(nèi) 液3. 快 速 補(bǔ) 液 及 輸 血 后 ， 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 的 表 現(xiàn) 無(wú) 明 顯 改 善 ， 中 心 靜 脈 壓 波 動(dòng)4. 血 色 素 進(jìn) 行 性 下 降5. 尿 素 氮 持 續(xù) 上 升 但 無(wú) 脫 水 或 腎 功 能 不全 是 否 需 輸 血 治 療 ：存 在 以 下 情 況 考 慮 輸 血 ： 收 縮 壓 低 于 90 ， 或 較 基 礎(chǔ) 收 縮 壓 下 降 超 過(guò) 30 ； 血 紅 蛋 白 低 于 70 / ， 紅 細(xì)胞 壓 積 低 于 25 ； 心 率 增 快 ， 超 120次 min。 再 出 血 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 ： 外 科 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 ：反 復(fù) 多 次 出 血 ， 經(jīng) 內(nèi) 科 積 極 處 理 后 難 以控 制胃 、 十 二 指 腸 潰 瘍 出 血 合 并 穿 孔 、 梗 阻或 疑 有 癌 變 者膽 道 出 血 ： 積 極 控 制 出 血 和 感 染 后 ， 應(yīng)擇 期 手 術(shù)對(duì) 癌 腫 出 血 診 斷 一 旦 明 確 ， 應(yīng) 盡 早 手 術(shù) 預(yù) 后 及 死 亡 率 評(píng) 估 ： 上 消 化 道 出 血 的 補(bǔ) 液 治 療原 則 : 抗 休 克 、 積 極 補(bǔ) 充 血 容 量 一 般 的 急 救 措 施 :禁 食 、 臥 床 休 息 、 吸 氧、 保 持 呼 吸 道 通 暢 、 嚴(yán) 密 監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征 積 極 補(bǔ) 充 血 容 量 :立 即 配 血 、 輸 足 量 全 血 一 般 止 血 藥 物 的 使 用 :止 血 藥 物 對(duì) ANVUGIB的 確 切 效 果 未 能 證 實(shí) ,不 作為 一 線 藥 物 使 用 ,對(duì) 有 凝 血 功 能 障 礙 者 ,可 靜 脈注 射 維 生 素 1;為 防 止 繼 發(fā) 性 纖 溶 ,可 使 用 止血 芳 酸 等 抗 纖 溶 藥 ;云 南 白 藥 等 中 藥 也 有 一 定療 效 。 對(duì) 插 入 胃 管 者 可 灌 注 硫 糖 鋁 混 懸 液 或 冰凍 去 甲 腎 上 腺 素 溶 液 (去 甲 腎 上 腺 素 8 ,加入 冰 生 理 鹽 水 100 200 ),應(yīng) 避 免 濫 用 止 血藥 。 上 消 化 道 出 血 的 病 因 治 療 ：非 門 脈 高 壓 性 上 消 化 道 出 血 的 止 血 措 施： 將 胃 內(nèi) PH值 達(dá) 到 并 維 持 于 6以 上 是 關(guān)鍵 。門 脈 高 壓 性 上 消 化 道 出 血 的 止 血 措 施 ：降 門 脈 壓 是 關(guān) 鍵 。 非 門 脈 高 壓 性 上 消 化 道 出 血 的 止 血抑 制 胃 酸 分 泌 藥 ： H2受 體 拮 抗 劑 、 質(zhì) 子泵 抑 制 劑內(nèi) 鏡 治 療 ： 激 光 、 熱 探 頭 、 高 頻 電 凝 、微 波 、 注 射 療 法 、 上 止 血 夾手 術(shù) 治 療介 入 治 療 ： 血 管 栓 塞 治 療 門 脈 高 壓 性 上 消 化 道 出 血 的 止 血 措 施藥 物 止 血 : 縮 血 管 藥 物 ： 血 管 加 壓 素 ， 生 長(zhǎng) 抑 素 擴(kuò) 血 管 藥 物 ： 硝 酸 甘 油 聯(lián) 合 用 藥 ： 血 管 加 壓 素 +硝 酸 甘 油 氣 囊 壓 迫 止 血 內(nèi) 鏡 治 療 ： 噴 灑 藥 物 ， 硬 化 劑 注 射 ， 套 扎 外 科 治 療 介 入 治 療 ： 經(jīng) 頸 靜 脈 肝 內(nèi) 門 體 靜 脈 分 流 術(shù) 診 治 流 程 謝 謝