腰椎間盤突出癥護理查房 課件.ppt

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1、骨科護理查房-腰椎間盤突出癥主講人： 病史匯報 患者李某，女，73歲，因“左下肢疼痛半年”于2011年12月12日11:20入院。患者入院前半年，無明顯誘因出現(xiàn)左臀部疼痛，向左下肢放射痛，癥狀逐漸加重伴左下肢麻木感，行走困難，在院外行針灸，按摩等治療無明顯好轉，服中藥，局部貼膏藥等未見好轉，為求診治入院治療。入院時生命體征：體溫36.3，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/70mmHg，輪椅送入病房，神清語晰，全身皮膚粘膜無黃染，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音活動度一致，未聞及干濕啰音，腹軟，無壓痛，反跳痛，腸鳴音正常。（專科情況）：左側臀部壓痛，向左下肢后側放射，左小腿前外側，足背感覺減退，

2、左下肢直腿抬高試驗陽性，左側跟腱反射減弱。 輔助檢查胸部、腰椎、骨盆x線示：雙肺紋理增多，腰椎骨質增生、疏松，骨盆未見異常。腰椎CT示：L3L4椎間盤突出，L4L5椎間盤膨出并左后脫出，相應椎管變窄，腰椎骨質增生、疏松 診 斷 中醫(yī)：腰痹（肝腎虧損）。西醫(yī)：1、L4L5 L3L4椎間盤突出癥 2、骨質疏松癥。 相關知識 腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或至椎板內，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥為臨床上最為常見的疾患之 一，占下腰痛患者的10%-15%，男性 與女性之比是7:112:1，多見于青壯 年，雖然腰椎各節(jié)段均可發(fā)生，

3、但以 第45腰椎為最多見。 病因 腰椎間盤在脊柱的負荷與運動中承受強大的壓力，大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構成腰椎間盤突出癥的基本病因。此外，腰椎間盤突出癥與下列因素有關： 1、外傷 外傷是腰椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之關系密切。 2、職業(yè) 職業(yè)與腰椎間盤突出的關系十分密切，例如，駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，從事重體力勞動者和舉重運動員過度負荷，椎間盤內壓力增大。 3、遺傳因素 腰椎間盤突出有家族性發(fā)病的報道，而有些人種的發(fā)病率較低。 4、腰骶先天異常 腰椎骶畸形可使發(fā)病增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形等。 分型 根據(jù)髓核突出的部位和方向，可將其分為兩

4、大型：椎體型和椎管型。 1、椎體型腰椎間盤突出包括： 前緣型； 正中型。 2、椎管型腰椎間盤突出包括： 中央型； 中央旁型； 側型； 外側型； 最外側型 臨床表現(xiàn) 1、腰痛 絕大部分患者有此癥狀，主要是由于變性的髓核進入椎體內或后縱韌帶處，引起化學性和機械性神經(jīng)根炎，以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，有些也表現(xiàn)為腰背部痙攣性劇痛。 2、下肢放射痛 主要是因為突出的椎間盤對脊神經(jīng)根造成化學性和機械性刺激，表現(xiàn)為腰部至大腿及小腿后側的放射性疼痛或麻木感。肢體麻木多于下肢放射痛伴發(fā)。 3、少數(shù)患者自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼。 4、 間歇性跛行 主要是因為髓核突出的情況下可繼續(xù)椎管狹窄。 5、肌肉麻痹 多因根性受損使

5、所支配的肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹癥。 臨床表現(xiàn) 6、馬尾神經(jīng)癥狀 主要表現(xiàn)為會陰部麻木和刺痛感，排便和排尿困難。 7、體格檢查 可發(fā)現(xiàn)腰椎生理曲度改變，腰背部壓痛和叩痛，直腿抬高試驗陽性。 體征： 1、腰椎側凸： 2、腰部活動受限： 3、壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深 壓痛和叩擊痛，并向下肢放射。 4、直腿抬高試驗和加強試驗陽性。 5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為感覺減退，肌力下降和腱反射減 弱或消失。 輔助檢查 1、X線平片 可顯示腰椎間盤退行性改變，如椎體邊緣增生和椎間變窄，同時可見腰椎側凸等。 2、CT和MRI檢查 可顯示椎管形態(tài)、椎間盤突出的程度和突出的部位，MRI還

6、能顯示脊髓、髓核、脊神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)情況。脊髓造影可顯示有無椎間盤突出及突出程度。 3、電生理檢查 肌電圖檢查可了解神經(jīng)受損的范圍。 治療原則 1、非手術治療 （1）絕對臥床休息，一般臥床3周，之后戴腰圍下床活動，3個月內不做彎腰動作，以后酌情行腰背肌鍛煉。 （2）持續(xù)牽引 可增大椎間隙，減輕椎間盤內壓力和肌肉痙攣，可緩解疼痛。 （3）硬膜外注射糖皮質激素：其作用是減輕神經(jīng)根周圍的炎癥和粘連，常用醋酸潑尼松龍每周1次，3次為一療程。 （4）理療、推拿和按摩。2、手術治療 非手術治療無效或巨大或骨化椎間盤，中央型椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)者，可行腰椎間盤突出物摘除術，人工椎間盤置換術或經(jīng)皮穿刺髓核摘除術

7、。 護理診斷 疼痛 與腰椎間盤突出癥有關 知識缺乏 缺乏有關疾病及手術前后護理知識 焦慮 與疼痛及擔心疾病預后有關 術后小結 患者于12月20日14：00在局麻下行L4/5椎間盤突出射頻靶點治療臭氧注射術，術畢于17：00時安返病房，神清，精神差，遵醫(yī)囑給予抗炎等對癥治療。癥狀不能緩解，于12月24日晨8:30在腰硬聯(lián)合麻醉下行L4/5椎間盤突出癥開窗減壓髓核摘除術，術畢于13：00時安返病房，神清，精神差，腰部敷料清潔干燥，血漿引流管在位通暢，引流出暗紅色血性液體，尿管在位通暢，引流出淡黃色澄清尿液，并妥善固定各管道，遵醫(yī)囑給予抗感染，止血等藥物對癥治療。 護理評估 1、生命體征：監(jiān)測病人的

8、體溫、脈搏、呼吸，病人有無頭痛、惡心和嘔吐等癥狀。 2、手術及引流情況：了解手術范圍和術中病人情況，觀察切口有無滲出，滲出量及色澤，引流管是否通暢，引流液的色澤和量，切口部位有無腫脹。 3、肢體的感覺和運動功能：評估下肢的感覺和運動情況，與對側及術前相比有無差異。 4、括約肌功能：評估病人有無排尿困難和尿潴留，有無便秘。 護理診斷疼痛 與手術創(chuàng)傷有關排尿異常 與留置尿管有關舒適的改變 與術后強迫體位及留置各管道有關焦慮 與術后切口疼痛及擔心預后有關潛在并發(fā)癥 感染，出血等。 護理措施 （一）術前護理 1、情志護理 2、術前檢查 3、體位準備 4、皮膚準備 腰椎間盤突出癥患者大多病程長，反復發(fā)作

9、，痛苦大，給生活及工作帶來極大不便，心理負擔重，故深入病房與患者交流談心，了解患者所思顧慮，給予正確疏導解除患者各種疑慮。針對自身疾病轉歸不了解的患者，護理人員應根據(jù)病人的年齡、性別、文化背景、職業(yè)、性格特點，耐心向患者介紹疾病的病因、解剖知識、臨床癥狀、體征，使病人對自己和疾病有一概括的了解，且能正確描述自己的癥狀，掌握本病的基本知識，能配合治療及護理。對擔心手術不成功及預后的患者，要向患 者介紹主管醫(yī)生技術水平及可靠性，簡明扼要介紹手術過程、注意事項及體位的要求，介紹本病區(qū)同種疾病成功病人現(xiàn)身說法，增強患者對手術信心，使患者身心處于最佳狀態(tài)接受手術。 本疾病患者年齡一般較大，故術前應認真協(xié)

10、商患者做好各項檢查，了解患者全身情況，是否有心臟病、高血壓、糖尿病等嚴重全身疾病，如有異常給予相應的治療，使各項指標接近正常，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。 術前35天，指導患者在床上練習大小便，防止術后臥床期間因體位改變而發(fā)生尿潴留或便秘。 術前3天囑患者洗澡清潔全身，活動不便的病人認真擦洗手術部位，術前1天備皮、消毒，注意勿損傷皮膚。 護理措施 （二）術后護理 1、生命體征觀察 2、切口引流管的護理 3、體位護理 4、飲食護理 5、尿潴留及便秘的護理 6、并發(fā)癥的護理 健康教育 （1）向患者說明術后功能鍛煉對恢復腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的主要性。因為雖然手術摘除了突出的髓核，解除了對神經(jīng)根的壓

11、迫和粘連，但受壓后所出現(xiàn)的神經(jīng)根癥狀以及腰腿部功能鍛煉恢復仍需一個較長的過程，而手術又不可避免的引起不同程度的神經(jīng)根粘連，進行功能鍛煉對防止神經(jīng)根粘連，增加療效起著重要作用，科學合理的功能鍛煉，可促進損傷組織的修復，使肌肉恢復平衡狀態(tài)，改善肌肉萎縮，肌力下降等病理現(xiàn)象，有利于糾正不良姿勢。功能鍛煉的原則：先少量活動，以后逐漸增加運動量，以鍛煉后身體五明顯不適為度，持之以恒。 （2）直腿抬高鍛煉 術后2-3天，指導患者做雙下肢直腿抬高鍛煉，每次抬高應超過40度，持續(xù)30秒到1分鐘，2-3次/天，15-30分鐘/次，高度逐漸增加，以能耐受為限。 健康教育 （3）術后應盡早鍛煉以恢復腰背肌的功能，縮

12、短康復過程。腰背肌功能鍛煉時要嚴格掌握鍛煉時間及強度，一般開窗減壓，半椎板切除術病人術后1周，全椎板切除術后3-4周，植骨融合術后6周-8周開始，具體鍛煉方法為：五點支撐法，患者先仰臥位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髖，同時收縮背伸肌，以雙腳雙肘及頭部位支點，使腰部離開床面，每日堅持鍛煉十次。1-2周后改為三點支撐法，患者雙肘屈曲貼胸，以雙腳及頭為三點支點，使整個身體離開床面，每日堅持十次，最少持續(xù)4-6周。飛燕法：先俯臥位，頸部向后伸，稍用力抬起胸部離開床面，兩上肢向背后伸，兩膝伸值，再從床上抬起雙腿，以腹部微支撐點，身體上下兩頭翹起，3-4次/天，20-30分鐘/次。功能鍛煉應堅持鍛煉半年以上。

13、健康教育（4）出院指導 1.日常指導 保持心情愉快，注意飲食起居，勞逸結合。要注意正常飲食，防止因飲食不當引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打噴嚏等而增負壓。 2.休息 指導病人出院后繼續(xù)臥硬板床，3個月內盡可能多臥床。 3.功能鍛煉 繼續(xù)進行腰背肌功能鍛煉指導，指導病人根據(jù)自己的體力在原有鍛煉基礎上，自增加鍛煉的強度做到循序漸進，持之以恒。 健康教育 4.正確的姿勢 說明正確的身體力學原理及規(guī)則，保持正確姿勢的坐、走、站及舉物的正確姿勢運動的重要性。包括日常生活中指導病人站立時的挺胸、脊背挺直、收縮小腹；坐位時兩腳平踏地面，背部平靠椅背

14、，臀部坐滿整個椅背面；仰臥時，雙膝下置一軟枕；撿東西時盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替彎腰，物體盡量靠近身體；取高出物品時，用矮凳墊高，勿踮腳取物；起床時，先將身體沿軸線翻向一側，用對側上肢支撐床鋪，使上半身保持平直起床；另外，半年內禁止脊柱彎曲、扭轉、提重物等活動或勞動。 護理評價 現(xiàn)病人一般狀況良好，生命體征正常。左下肢疼痛緩解，仍感麻木。腰部切口不紅腫無滲夜，輕壓痛，腰腿痛較術前明顯減輕。二便調，食欲可。 生命體征觀察 術后監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓及面色等情況，持續(xù)心電監(jiān)護，每1小時記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。觀察患者雙下肢運動，感覺情況及大小便有無異常，及時詢問患者腰腿痛和

15、麻木的改善情況。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高同時伴有腰部劇烈疼痛是椎間隙感染的征兆，應及時給與處理。 切口引流管的護理 觀察傷口敷料外觀有無滲血及脫落或移位，傷口有無紅腫、縫線周圍情況。術后一般需在硬膜外放置負壓引流管，觀察并準確記錄引出液的色、質、量。保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、滑出。引流量第一天應400ml，第3天應50ml即可撥出引流管，一般術后4872小時拔管。若引流量大，色淡，且患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應警惕腦脊液漏，及時報告醫(yī)生。有資料報道腰椎間盤突出癥術后并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率為2.65%。 體位護理 術后仰臥硬板床46小時，以減輕切口疼痛和術后出血，以后則以手術方法不同可以

16、側臥或俯臥位。搬運時3人搬運，托起肩背部、臀部和下肢、平穩(wěn)同步移動，保持身體軸線平直。翻身按摩受壓部位，必要時加鋪氣墊床，避免褥瘡發(fā)生，翻身時保持脊柱平直勿彎曲、扭轉，避免拖、拉、推等動作。 飲食護理 術后給予清淡易消化富有營養(yǎng)的食物，如蔬菜、水果、米粥、湯類。禁食辛辣油膩易產(chǎn)氣的豆類食品及含糖較高食物，待大便通暢后可逐步增加肉類及營養(yǎng)豐富的食物。 尿潴留及便秘的護理 了解患者產(chǎn)生尿潴留的原因，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創(chuàng)造良好排便環(huán)境，讓病人聽流水聲及用溫水沖洗會陰部，必要時用穴位按摩排尿或導尿解除尿潴留。指導病人掌握床上大便方法，術后3天禁食辛辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維蔬菜、水果。順結腸走向按摩腹部，每晨空腹飲淡鹽水1杯。必要時用緩瀉劑灌腸解除便秘。 并發(fā)癥的護理 （1）腦脊液漏 由多種原因引起，如銳利的骨刺，手術時硬膜損傷。表現(xiàn)為惡心、嘔吐和頭痛等，傷口負壓引流量大，色淡。予去枕平臥，傷口局部用1Kg沙袋壓迫，同時減輕引流球負壓。遵醫(yī)囑靜脈輸注林格液。必要時探查傷口，行裂口縫合或修補硬膜。 （2）椎間隙感染 是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影、髓核化學溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術后。表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，MRI是可靠地檢查手段。一般采用抗生素治療。