常見繼發(fā)性高血壓的診斷思路[行業(yè)特制]

常見的幾種常見的幾種繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓內(nèi)分泌科 王琨1向陽(yáng)書屋p概述概述n 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓n繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升n繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。亦隨之恢復(fù)正常。2向陽(yáng)書屋p繼發(fā)性高血壓的特征繼發(fā)性高血壓的特征3向陽(yáng)書屋p病因腎性高血壓腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎血管病變腎腫瘤腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病甲狀腺和甲狀旁腺疾病 n心血管病變：心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：其他：睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征藥物藥物顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病妊高征妊高征4向陽(yáng)書屋p幾種常見繼發(fā)性高血壓幾種常見繼發(fā)性高血壓n原發(fā)性醛固酮增多癥n庫(kù)欣綜合征n嗜鉻細(xì)胞瘤n腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓n睡眠呼吸暫停綜合征5向陽(yáng)書屋p原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥n由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過多癥過多癥n病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮組織迷走的分泌醛固酮組織6向陽(yáng)書屋p原醛流行病學(xué)原醛流行病學(xué)患病情況患病情況既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于1%1%目前證據(jù)顯示：目前證據(jù)顯示：1 1、高血壓病人中原醛癥約占、高血壓病人中原醛癥約占10%10%（歐美）（歐美）最近的大型臨床研究結(jié)果為最近的大型臨床研究結(jié)果為4.5%4.5%2 2、亞洲人群方面，該數(shù)字約為、亞洲人群方面，該數(shù)字約為5%5%（新加坡）（新加坡）7向陽(yáng)書屋p原醛流行病學(xué)原醛流行病學(xué)低血鉀的發(fā)生率低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：新證據(jù)顯示：1 1、僅在、僅在9%-37%9%-37%原醛病人中存在低血鉀原醛病人中存在低血鉀2 2、血鉀、血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L，在醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APAAPA）中）中占占50%50%，在特醛癥（，在特醛癥（IHAIHA）中占）中占17%17%8向陽(yáng)書屋p原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、高血壓（最常出現(xiàn)）、高血壓（最常出現(xiàn)）2 2、神經(jīng)肌肉功能障礙：、神經(jīng)肌肉功能障礙：陣發(fā)性肌無力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑）陣發(fā)性肌無力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑）陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣（低鉀嚴(yán)重時(shí)可不明顯）陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣（低鉀嚴(yán)重時(shí)可不明顯）3 3、腎臟表現(xiàn)、腎臟表現(xiàn) 失鉀性腎?。ㄒ鼓蚨?、口渴、多飲）及腎盂腎炎失鉀性腎?。ㄒ鼓蚨唷⒖诳?、多飲）及腎盂腎炎 4 4、心臟表現(xiàn)、心臟表現(xiàn) 心電圖（低鉀表現(xiàn)）心電圖（低鉀表現(xiàn)）心律失常（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室顫）心律失常（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室顫）9向陽(yáng)書屋p篩查人群篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓病人，符合以下任一條件：1.1.高血壓高血壓2 2級(jí)以上（級(jí)以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）2.2.難治性高血壓，服用難治性高血壓，服用3 3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平在目標(biāo)水平3.3.自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀4.4.腎上腺偶發(fā)瘤腎上腺偶發(fā)瘤5.5.家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（4040歲）；一級(jí)親屬歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥患有原醛癥10向陽(yáng)書屋p實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n血、尿生化檢查（1）低血鉀：2-3mmol/L（2）高血鈉：正常高限或略高于正常（3）堿血癥：pH或二氧化碳結(jié)合力略高于正常（4）尿鉀高：11向陽(yáng)書屋p24242424小時(shí)尿鉀測(cè)定小時(shí)尿鉀測(cè)定小時(shí)尿鉀測(cè)定小時(shí)尿鉀測(cè)定 低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多 血血K3.5 mmol/L,24h K 25 mmol;K 25 mmol;血血K3.0 mmol/L,24h K 20 mmol;K 20 mmol;當(dāng)血當(dāng)血K 2.0K1cm1cm者，檢出陽(yáng)性率較高者，檢出陽(yáng)性率較高u腎上腺腎上腺CTCT：90%90%腫瘤可定位腫瘤可定位u MRIMRI：可可檢檢出出 1 12cm2cm腎腎上上腺腺腫腫瘤瘤,可可顯顯示示腫腫瘤瘤與與周周圍圍組組織織的的關(guān)關(guān)系系，有有助助于于鑒鑒別別嗜嗜鉻鉻細(xì)細(xì)胞胞瘤瘤與與腎腎上上腺腺皮皮質(zhì)質(zhì)腫腫瘤瘤，有有助助于于了了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況u 131131I-MIBGI-MIBG造造影影：131131I I間間位位碘碘芐芐甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤體體特特異異性性攝攝取取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤u PET-CTPET-CT29向陽(yáng)書屋p腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因n急性和慢性腎小球腎炎n慢性腎盂腎炎n多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良n腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤n結(jié)締組織疾病所致腎臟病變n糖尿病腎病n腎淀粉樣變n放射性腎炎n創(chuàng)傷性腎損害n泌尿道阻塞所致腎臟病變30向陽(yáng)書屋p腎血管性高血壓腎血管性高血壓n各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙n動(dòng)脈粥樣硬化n大動(dòng)脈炎n纖維肌性發(fā)育不良31向陽(yáng)書屋p睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征n該綜合征較常見,表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞,因夜間缺氧的存在,交感神經(jīng)興奮,RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高nOSAS患者約半數(shù)伴有高血壓n睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn)n確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)32向陽(yáng)書屋p小結(jié)小結(jié)n繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題n我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇地對(duì)患者進(jìn)行篩查地對(duì)患者進(jìn)行篩查n要熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路和流要熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路和流程，有目的地通過?？凭?xì)檢查加以確診和排程，有目的地通過?？凭?xì)檢查加以確診和排除除n這樣，才能使繼發(fā)性高血壓患者得到合理的早這樣，才能使繼發(fā)性高血壓患者得到合理的早期診斷、及時(shí)治療期診斷、及時(shí)治療33向陽(yáng)書屋p 謝 謝！34向陽(yáng)書屋p