腦梗塞的分型分期治療[行業(yè)特制]

腦梗塞的分型分期治療供大家參考供大家參考1沐風(fēng)書苑i臨床的病理基礎(chǔ)缺缺血血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害腦血管微循環(huán)損害水水腫腫變變性性壞壞死死血血 容容 量量 減減 少少腦能量代謝障礙腦能量代謝障礙神神經(jīng)經(jīng)傳傳遞遞系系統(tǒng)統(tǒng)代代謝謝紊亂紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機能系統(tǒng)機能障礙障礙腦功能障腦功能障礙的癥狀、礙的癥狀、體征體征2沐風(fēng)書苑i立 論 依 據(jù)3沐風(fēng)書苑i一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)一組疾病共同的臨床病理狀態(tài) 多多種種病病因因：高高血血壓壓、動動脈脈硬硬化化、心心臟病、糖尿病、動脈炎臟病、糖尿病、動脈炎 不不同同發(fā)發(fā)病病機機制制：栓栓塞塞、血血栓栓形形成成、低血壓低血壓 眾眾多多臨臨床床征征象象組組合合的的綜綜合合征征：受受累累血血管管及及梗梗塞塞的的部部位位、大大小小、側(cè)側(cè)支支循循環(huán)環(huán)4沐風(fēng)書苑i病理損害的動態(tài)發(fā)展過程5沐風(fēng)書苑i病理解剖缺缺血血腦腦 血血 管管 損損 害害腦腦 細(xì)細(xì) 胞胞 損損 害害水水腫腫變變性性壞壞死死周邊：半暗帶周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)中心：壞死區(qū)梗梗塞塞灶灶可逆性損害可逆性損害正常正常不可逆性損害不可逆性損害6沐風(fēng)書苑i不同時期的主要病變?nèi)毖毖?小時：小時：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血缺血612小時：小時：細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血缺血12日：日：局部水腫局部水腫缺血缺血3日：日：點狀出血點狀出血缺血缺血1周：周：中心壞死中心壞死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影響因素：缺血速度、耐受性主要影響因素：缺血速度、耐受性7沐風(fēng)書苑i病理生理能量代謝衰竭能量代謝衰竭鈣超載鈣超載興奮性氨基酸及興奮性氨基酸及NO毒性毒性自由基損傷自由基損傷酶障礙酶障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)8沐風(fēng)書苑i主次轉(zhuǎn)換、相互影響再灌流損傷再灌流損傷缺血性損害缺血性損害再通再通復(fù)流復(fù)流閉閉塞塞復(fù)復(fù) 常常9沐風(fēng)書苑i主次轉(zhuǎn)換、相互影響影響影響CSF循環(huán)循環(huán)占位效應(yīng)占位效應(yīng)水水腫腫壞壞死死缺缺血血顱顱內(nèi)內(nèi)高高壓壓10沐風(fēng)書苑i主次轉(zhuǎn)換、相互影響細(xì)胞細(xì)胞外外細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)水水腫腫代代償償階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用因素階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用因素失失衡衡復(fù)常復(fù)常損害損害11沐風(fēng)書苑i微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞血管壁破壞微血栓或栓子微血栓或栓子血管床減少血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)節(jié)障礙側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素部位、范圍、程度、影響因素12沐風(fēng)書苑i療效評價的重要條件標(biāo)準(zhǔn)明確標(biāo)準(zhǔn)明確條件控制嚴(yán)格條件控制嚴(yán)格排除影響因素排除影響因素循證醫(yī)學(xué)（注意可比性）循證醫(yī)學(xué)（注意可比性）分分析析客客觀觀、結(jié)結(jié)論論可可靠靠（靶靶點點、評定終點）評定終點）13沐風(fēng)書苑i分子生物學(xué)基礎(chǔ) 千差萬別的重要原因 相相 同同 差差 別別環(huán)境條件（外因）環(huán)境條件（外因）患病與否患病與否病因（高血壓）病因（高血壓）靶器官（心、腦、腎）靶器官（心、腦、腎）疾病疾病臨床征象、合并癥臨床征象、合并癥治療（藥物）治療（藥物）療效療效14沐風(fēng)書苑i治 療15沐風(fēng)書苑i目 標(biāo)減輕減輕 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能恢復(fù)正常功能16沐風(fēng)書苑i主要方向改改善善腦腦循循環(huán)環(huán)：去去除除病病因因或或主主要要病病理理環(huán)環(huán)節(jié)節(jié) 恢恢復(fù)復(fù)血血流流 正正常常代謝代謝減減輕輕病病理理損損害害：腦腦保保護護（微微循循環(huán)、腦細(xì)胞）環(huán)、腦細(xì)胞）17沐風(fēng)書苑i實施原則維維持持基基本本生生命命系系統(tǒng)統(tǒng)（血血壓壓、心心、呼呼吸吸、血血液液、腎腎、電電解解質(zhì)質(zhì)等等）的的穩(wěn)穩(wěn)定定：排排除除干干擾擾因因素素，防防治治合合并并癥癥序序貫貫性性處處理理：腦腦部部病病變變的的動動態(tài)態(tài)過過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)18沐風(fēng)書苑i重要性和意義 梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側(cè)支循環(huán)）梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側(cè)支循環(huán)）病因及病理機制（血栓形成、栓塞、低血壓）病因及病理機制（血栓形成、栓塞、低血壓）臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預(yù)后臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預(yù)后 各種療法（包括藥物）的效果評價及選擇各種療法（包括藥物）的效果評價及選擇19沐風(fēng)書苑i腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機制）動脈血栓性腦梗塞動脈血栓性腦梗塞 心源性腦梗塞心源性腦梗塞 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞 其他原因的腦梗塞其他原因的腦梗塞20沐風(fēng)書苑i腦梗塞分型 美國分型：美國分型：疾病分類（疾病分類（）中腦梗塞分型）中腦梗塞分型 發(fā)病機制：發(fā)病機制：血栓形成、栓塞、血流動力學(xué)血栓形成、栓塞、血流動力學(xué) 病病因因病病理理：動動脈脈血血栓栓性性、心心源源性性、腔腔隙隙性性、其他其他 臨臨床床綜綜合合征征：頸頸內(nèi)內(nèi)動動脈脈、大大腦腦中中動動脈脈、大大腦腦前前動動脈脈、椎椎動動脈脈、基基底底動動脈脈、大大腦腦后后動動脈脈21沐風(fēng)書苑i LSR分型分型（瑞士洛桑卒中登記）（瑞士洛桑卒中登記）大大動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化（顱顱外外動動脈脈或或頸頸內(nèi)內(nèi)大大動動脈的狹窄脈的狹窄 50%或閉塞）或閉塞）心心源源性性損損害害（心心內(nèi)內(nèi)血血栓栓形形成成、心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）其其他他病病因因（動動脈脈夾夾層層分分離離、脈脈管管炎炎、血血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等）液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等）病因未能確定病因未能確定22沐風(fēng)書苑i TOAST分分型型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基基本本上上與與LSR相似相似 大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化 心源性腦栓塞心源性腦栓塞 小動脈閉塞（腔隙）小動脈閉塞（腔隙）其他原因其他原因 未能確定病因未能確定病因23沐風(fēng)書苑i 腦腦梗梗塞塞有有多多種種分分型型方方法法，其其中中較較多多分分為為動動脈脈血血栓栓性性腦腦梗梗塞塞、心心源源性性腦腦梗梗塞塞、腔腔隙隙性性腦腦梗梗塞塞等等。在在臨臨床床上上最最實實用用的的是是急急性性期期確確定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是是在在36小小時時的的復(fù)復(fù)流流時時間間窗窗內(nèi)內(nèi)，常常規(guī)規(guī)CT和和MRI不不易易顯顯示示梗梗塞塞灶及確定范圍。灶及確定范圍。24沐風(fēng)書苑i 目目前前正正研研究究用用MRA或或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等等檢檢查查來來協(xié)協(xié)助助確確定定，但但由由于于設(shè)設(shè)備備、技技術(shù)術(shù)、人人力力、經(jīng)經(jīng)濟濟等等條條件件限限制制，這這些些方方法法難難以以推推廣廣應(yīng)應(yīng)用用。從從臨臨床床實實際際出出發(fā)發(fā)，我我們們建建議議采采用用OSCP分分型型和和結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)性影像性影像CT分型。分型。25沐風(fēng)書苑iOCSP分型 依依據(jù)據(jù)臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)迅迅速速分分型型，提提示示受受累累血血管管及及梗塞灶的大小和部位梗塞灶的大小和部位26沐風(fēng)書苑i 完完全全前前循循環(huán)環(huán)梗梗塞塞（TACI）：表表現(xiàn)現(xiàn)為為三三聯(lián)聯(lián)征征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn) 大大腦腦較較高高級級神神經(jīng)經(jīng)活活動動障障礙礙（意意識識障障礙礙、失語、失算、空間定向力障礙等）失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲同向偏盲 對側(cè)偏身的運動和對側(cè)偏身的運動和/或感覺障礙或感覺障礙多為多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段段 大片梗塞大片梗塞27沐風(fēng)書苑i 部部分分前前循循環(huán)環(huán)梗梗塞塞（PACI）：有有以以上上三三聯(lián)聯(lián)征征兩兩個個，或或只只有有高高級級活活動動障障礙礙或感覺運動缺損，較或感覺運動缺損，較TACI局限局限受受累累血血管管：MCA近近段段主主干干，皮皮質(zhì)質(zhì)側(cè)側(cè)支支循循環(huán)環(huán)良良好好；MCA遠(yuǎn)遠(yuǎn)段段主主干干、各各級級分分支支，或或ACA及分支。及分支。中、小梗塞中、小梗塞28沐風(fēng)書苑i后后循循環(huán)環(huán)梗梗塞塞（POCI）：表表現(xiàn)現(xiàn)為為各各種種程程度度的的椎椎基動脈綜合征基動脈綜合征 同同側(cè)側(cè)顱顱神神經(jīng)經(jīng)癱癱瘓瘓及及對對側(cè)側(cè)感感覺覺運運動動障障礙礙（交交叉）叉）雙側(cè)感覺運動障礙雙側(cè)感覺運動障礙 雙雙眼眼協(xié)協(xié)同同活活動動及及小小腦腦功功能能障障礙礙，長長束束征征或或視野缺損視野缺損椎基動脈及其分支椎基動脈及其分支 大小不等的腦干、小腦大小不等的腦干、小腦梗塞梗塞29沐風(fēng)書苑i 腔腔隙隙性性梗梗塞塞（LACI）：表表現(xiàn)現(xiàn)為為腔腔隙隙綜綜合合征征，主要有：主要有：純運動性輕偏癱（單純運動卒中、純運動性輕偏癱（單純運動卒中、PMS）單純感覺卒中（單純感覺卒中（PSS）感覺運動卒中（感覺運動卒中（SMS）共共濟濟失失調(diào)調(diào)性性偏偏癱癱（運運動動失失調(diào)調(diào)性性輕輕偏偏癱癱 AH）：共共濟濟失失調(diào)調(diào)-腳腳輕輕癱癱綜綜合合征征、構(gòu)構(gòu)音音障障礙礙-手手笨笨拙拙綜合征綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶30沐風(fēng)書苑iC T 分 型 31沐風(fēng)書苑i 按按解解剖剖部部位位分分為為大大腦腦梗梗塞塞、小小腦腦梗梗塞塞及及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞大梗塞：超過一個腦葉，：超過一個腦葉，5cm以上。以上。2.中梗塞中梗塞：小于一個腦葉，：小于一個腦葉，3.1 5cm。3.小梗塞小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5.多發(fā)性梗塞多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。：多個中、小及腔隙梗塞。32沐風(fēng)書苑i分型治療 33沐風(fēng)書苑i 在在治治療療實實施施中中，除除了了以以穩(wěn)穩(wěn)定定內(nèi)內(nèi)臟臟功功能能為為主主的的全身支持及腦保護等通用之外，各個類型的重點：全身支持及腦保護等通用之外，各個類型的重點：1.大大梗梗塞塞（OSCP的的TACI）：抗抗腦腦水水腫腫降降低低顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓，在時間窗（在時間窗（36小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。2.中中梗梗塞塞（PACI、較較重重的的POCI）：時時間間窗窗內(nèi)內(nèi)的的溶溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3.小小梗梗塞塞（較較局局限限的的PACI、較較輕輕的的POCI）：緩緩和和的改善腦血循環(huán)。的改善腦血循環(huán)。4.腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。：改善腦血循環(huán)。5.多多發(fā)發(fā)性性梗梗塞塞：按按輕輕重重情情況況，分分別別采采用用小小或或中中梗梗塞塞的治療方案。的治療方案。34沐風(fēng)書苑i 腦腦梗梗塞塞的的分分期期：缺缺血血性性腦腦損損害害的的病病理理生生理理及及生生化化改改變變呈呈一一個個動動態(tài)態(tài)發(fā)發(fā)展展過過程程，典典型型的的腦腦梗梗塞塞在在臨臨床床上上基基本本可可分分幾幾個個階階段段，即即急急性性期期（1個個月月），恢恢復(fù)復(fù)期期（26個個月月），后后遺遺癥癥期（期（6個月后）個月后）35沐風(fēng)書苑i分期治療 36沐風(fēng)書苑i 典典型型的的腦腦梗梗塞塞，主主要要是是大大、中中梗梗塞塞（TACI、部部分分的的POCI及及PACI）在在臨臨床床上上可可按按病病程程分分為為三期。三期。37沐風(fēng)書苑i 急性期（1個月）主主要要按按分分型型原原則則治治療療，具具體體實實施施上上基基本本可可分分為為三個階段。三個階段。38沐風(fēng)書苑i 第一階段（發(fā)?。òl(fā)病24小時或小時或48小時內(nèi)）小時內(nèi)）39沐風(fēng)書苑i1.3 小小時時內(nèi)內(nèi)符符合合條條件件者者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2.不不適適于于溶溶栓栓治治療療者者，依依病病情情病病因因可可酌酌情情應(yīng)應(yīng)用用降降纖纖（克克栓栓酶酶、降降纖纖酶酶）、抗抗凝凝（低低分分子子肝肝素素）或或抗抗血血小小板板制制劑劑等等治療。治療。40沐風(fēng)書苑i 3.未未行行或或不不溶溶栓栓者者，應(yīng)應(yīng)依依臨臨床床病病理理情情況況，還還可可酌酌情情選選用用影影響響血血壓壓及及血血容容量量少少，作作用用緩緩和和的的改改善善腦腦血血循循環(huán)環(huán)的的治治療療，如如丹丹參參、川川芎芎嗪嗪、三三七七或或銀銀杏杏葉葉制制劑劑、鈣鈣離離子子拮拮抗抗劑劑（尼尼莫莫地地平平、氟氟桂桂嗪嗪，肉肉桂桂嗪嗪）、低低分分子子右右旋旋糖酐等。糖酐等。41沐風(fēng)書苑i 4.改改善善腦腦營營養(yǎng)養(yǎng)代代謝謝的的藥藥物物或或腦腦保保護護劑劑，如如能能量量制制劑劑（ATP、輔輔酶酶A）、維維生生素素（C、E）、輔輔酶酶Q10、硫硫酸酸鎂鎂、胞胞二二磷磷膽膽堿堿、地地塞米松、甘露醇等。塞米松、甘露醇等。42沐風(fēng)書苑i 5.抗抗腦腦水水腫腫降降低低顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓，重重癥癥患患者者可可提提早早（24小小時時）應(yīng)應(yīng)用用甘甘露露醇醇、速速尿尿、甘甘油油果果糖糖、地地塞塞米米松松等等，伴伴腦腦疝疝危危象象，宜宜手手術(shù)術(shù)減減壓。壓。43沐風(fēng)書苑i 主主要要是是抗抗腦腦水水腫腫降降低低顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓、改改善善腦腦血血循循環(huán)環(huán)及及營營養(yǎng)養(yǎng)代代謝謝的的治治療療，基基本本上上是是第第一一階階段段的的降降纖纖、抗抗凝凝、改改善善腦腦血血循循環(huán)環(huán)、改改善善腦腦營營養(yǎng)養(yǎng)的的藥藥物物或或腦腦保保護護劑劑及及抗抗腦腦水水腫腫降降低低顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓等等的的措措施施。生生命命體體征征穩(wěn)穩(wěn)定定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。第二階段（3 14天）44沐風(fēng)書苑i 以以改改善善腦腦血血循循環(huán)環(huán)及及營營養(yǎng)養(yǎng)代代謝謝為為主主，若若無無顱顱內(nèi)內(nèi)高高壓壓者者可可停停用用脫脫水水劑劑。余余同同第第二二階階段段的的方方法法，可可酌酌情情加加用用中中藥藥、針針灸灸的的治療。治療。第三階段（15 30天）45沐風(fēng)書苑i 繼繼續(xù)續(xù)及及酌酌情情調(diào)調(diào)整整改改善善腦腦血血循循環(huán)環(huán)和和腦腦保保護護劑劑的的措措施施，注注意意適適當(dāng)當(dāng)選選用用中中藥藥、針針灸灸等等，進進行行規(guī)規(guī)范范化化的的康康復(fù)復(fù)治治療療，包包括括認(rèn)認(rèn)知知、言言語語及及肢肢體體運運動動等等功功能能的的康康復(fù)復(fù)。同同時時防防治發(fā)病因素，防復(fù)發(fā)。治發(fā)病因素，防復(fù)發(fā)?；謴?fù)期（2 6月）46沐風(fēng)書苑i 基基本本上上繼繼續(xù)續(xù)恢恢復(fù)復(fù)期期的的方方案案，重重點點在在康康復(fù)復(fù)、針針對對病病因因及及發(fā)發(fā)病病因因素素的的措措施施，防止再發(fā)。防止再發(fā)。后遺癥期（6個月后）47沐風(fēng)書苑i