心血管疾病的觀察護(hù)理

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,心血管系統(tǒng)疾病的觀察護(hù)理,一般護(hù)理：,1,協(xié)助其生活起居及個(gè)人衛(wèi)生。,2,重癥患者絕對(duì)臥床休息，心功能不全者半臥位或端坐臥位。,3,宜給高維生素、易消化飲食，少量多餐，限制鈉鹽食物，養(yǎng)成每日解便習(xí)慣。,4,低流量鼻導(dǎo)管吸氧，即,24L,min,，濃度,30,40,，嚴(yán)重缺氧者,6,SL,min,。急性肺水腫患者采用,30,一,50,乙醇濕化吸氧。,5,掌握心血管常用藥物的劑量、方法、作用及副作用，如應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確掌握劑量，用藥前后密切注意心率、心律變化。,6,關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患者。,急救護(hù)理：,1

2、,熟練掌握常用儀器、搶救器材及藥品。,2,各搶救用物做到“五定”。,3,發(fā)生病情變化，通知醫(yī)師就地?fù)尵取?4,吸氧，建立靜脈通道。,5,按醫(yī)囑準(zhǔn)、穩(wěn)、快地使用各類藥物。,6,若患者出現(xiàn)心臟驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,心絞痛,癥狀,部位,以左側(cè)胸為主，可以放射到左肩，后背，頸兩側(cè)及下頜部。,性質(zhì),呈壓迫或絞榨感，多是鈍痛，很少呈尖銳性。,誘因,疼痛多在勞力時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間短約,3-5,分鐘，停止勞力或含服藥物后緩解。,心絞痛,觀察要點(diǎn),1,疼痛出現(xiàn)的時(shí)間,2,性質(zhì),3,程度,4,部位,5,體位,6,合并癥狀,心 絞痛,護(hù)理,1,立即停止活動(dòng)，臥床休息。,2,吸氧,2-4,升。,3,遵醫(yī)囑給藥并嚴(yán)密

3、觀察。,4,必要時(shí)心電監(jiān)測(cè)。,書寫,患者進(jìn)食時(shí)突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，觀患者半臥位，痛苦面容，體表潮濕，口唇甲床無紫紺，立即報(bào)告醫(yī)生。予。后跟治療效果并再次報(bào)告,心,梗,癥狀,-,1,、突然明顯加重的心絞痛發(fā)作；,2,、心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變或使用硝酸甘油不易緩解；,3,、疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動(dòng)過緩；,4,、心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心功能不全因此而加重；,5,、心電圖示,ST,段一時(shí)性上升或明顯壓低，,T,波倒置或高尖，或伴有心律失常,心,梗,觀察要點(diǎn),1,意識(shí)、血壓、血?dú)夥治?、代謝情況,2,詳細(xì)記錄病情變化及,24,小時(shí)出入量,3,當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人表情淡漠、面色蒼白、脈搏細(xì)弱率快、多汗、肢端發(fā)

4、冷、全身紫紺、少尿或無尿時(shí),要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救的準(zhǔn)備。,心,梗,護(hù)理,1,建立靜脈通路,2,絕對(duì)臥床休息,3,吸氧,4,監(jiān)護(hù),5,遵醫(yī)囑用藥,6,協(xié)助相關(guān)檢查,7,嚴(yán)密觀察病情,8,心理護(hù)理,9,大便,心律失常,癥狀,1,患者主訴感覺心臟跳動(dòng)快速、不整或搏動(dòng)有力。,2,查體可見心跳頻率過快、過緩或不齊，即有心率和心律的變化。,心律失常,觀察要點(diǎn),1,心電監(jiān)測(cè)變化,2,心悸發(fā)作時(shí)與神志、情緒、體力活動(dòng)、進(jìn)食有無關(guān)系。,3,有猝死征兆立即報(bào)告,心律失常,護(hù)理,1.,臥床休息，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。,2.,注意心率、心律的變化，一次觀察時(shí)間不少于一分鐘。,3.,幫助患者進(jìn)行自我情緒調(diào)節(jié)，改善睡眠。,4

5、.,避免刺激性食物和飲料。,心力衰竭,癥狀,左心衰：呼吸困難、粉紅色泡沫痰、咳嗽、咳痰、咳血,右心衰：惡心、嘔吐、尿少、浮腫,急性心衰多見左心衰。,心力衰竭,觀察要點(diǎn),1,呼吸困難的程度,2,紫紺程度,3,持續(xù)時(shí)間,4,伴隨癥狀,5,生命體征及尿量的變化,6,治療效果。,心力衰竭,護(hù)理,1.,保持病室安靜，給予必要的生活護(hù)理，減輕體力活動(dòng)，臥床休息,2.,已有心力衰竭病人保持半臥位，發(fā)生急性肺水腫給予端坐位,3.,根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，急性肺水腫病人應(yīng)吸入經(jīng),30-50%,酒精濕化的氧氣。,4.,嚴(yán)格控制輸液速度及食入量，準(zhǔn)確記錄出入量。,5.,遵醫(yī)囑給予抗心衰藥物治療，觀察藥物副作用。,6

6、.,及時(shí)予以安慰和疏導(dǎo)病人煩躁情緒，以此降低交感神經(jīng)興奮性，減慢心率、減少耗氧量，從而減輕呼吸困難。,7.,注意保暖。,心,源,性,暈,厥,因心臟輸出量突然減少而發(fā)生的暈厥。,觀察要點(diǎn),：,發(fā)生的時(shí)間、體位、歷史長(zhǎng)短、緩解方式、發(fā)作時(shí)有無心率增快，血壓下降等伴隨癥狀。,護(hù)理,1.,出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、耳鳴等先兆癥狀時(shí)立即平臥可防止暈厥發(fā)生及摔傷。,2.,發(fā)作時(shí)取頭低腳高位，及時(shí)清除口咽分泌物，保持呼吸道通暢。,3.,積極治療相關(guān)疾病。,高,血,壓,根據(jù)血壓增高的水平可進(jìn)一步分為,1,、,2,、,3,級(jí)：,（,1,）,1,級(jí)高血壓 收縮壓,140-159mmHg,；舒張壓,90-99 mmHg

7、.,（,2,）,2,級(jí)高血壓 收縮壓,160-179 mmHg,；舒張壓,100-109 mmHg.,（,3,）,3,級(jí)高血壓 收縮壓,180 mmHg,；舒張壓,110 mmHg.,高,血,壓,癥狀,頭暈,頭痛,耳鳴,失眠,乏力,高血壓急癥,惡性高,高血壓危象,高血壓腦病,高,血,壓,觀察要點(diǎn),1,血壓 呼吸 脈搏 瞳孔 意識(shí),2,尿量及外周血管灌注情況,3,用藥效果及副作用,4,有無并發(fā)癥,高,血,壓,護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：高血壓危象,護(hù)理措施：,1.,指導(dǎo)病人正確服用降壓藥物。,2.,根據(jù)血壓遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物。,3.,觀察病人有無精神過度緊張、過度疲勞、寒冷刺激、大量飲酒等誘發(fā)高血壓危

8、象的存在，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,4.,血壓急劇升高者，立即臥床休息，保持鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑給予有效、迅速的降壓治療。,5.,做好心理護(hù)理，避免精神緊張，情緒激動(dòng)，幫助病人認(rèn)識(shí)病情。,心,力,衰,竭,由疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列的癥狀和體征。,急性者以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。,典型癥狀為：粉紅色泡沫痰、不同癥狀的呼吸困難。,呼,吸,困,難,患者主觀上感覺呼吸費(fèi)力，查體可見呼吸次數(shù)增多，頻率快且幅度大。心臟病的呼吸困難多為漸進(jìn)性，逐步加重。,一、運(yùn)動(dòng)性呼吸困難：正常人在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)也有呼吸困難的感覺，但停止運(yùn)動(dòng)后很快恢復(fù)

9、。心臟病人在常人不會(huì)發(fā)生呼吸困難的活動(dòng)量時(shí)出現(xiàn)癥狀，而且恢復(fù)慢甚至不恢復(fù)。,二、端坐呼吸：患者表現(xiàn)不能平臥或不能長(zhǎng)時(shí)間的平臥，常斜靠位或端坐位，雙下肢垂于床邊。,呼,吸,困,難,三、陣發(fā)性夜間呼吸困難：又稱“心源性哮喘”，見于患者從睡夢(mèng)中驚醒感到呼吸極度困難，即從臥位改為端坐位甚至站立位，癥狀才能逐漸緩解。,四、急性肺水腫：最嚴(yán)重的一類呼吸困難，可以影響患者生命，需要緊急處理。患者表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸，明顯的缺氧，咳粉紅色泡沫樣痰。,觀察要點(diǎn)：觀察呼吸困難的程度、紫紺程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、生命體征及尿量的變化、治療效果。,呼,吸,困,難,護(hù)理問題：呼吸困難,護(hù)理計(jì)劃：,1.,保持病

10、室安靜，給予必要的生活護(hù)理，減輕體力活動(dòng)，臥床休息，使心肌耗氧量減少。,2.,協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，已有心力衰竭病人保持半臥位，發(fā)生急性肺水腫給予端坐位，保證患者安全。,3.,根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量。一般,2-4L/min,急性肺水腫病人應(yīng)吸入經(jīng),30-50%,酒精濕化的氧氣。,4.,嚴(yán)格控制輸液速度及食入量，準(zhǔn)確記錄出入量。,呼,吸,困,難,5.,遵醫(yī)囑給予抗心衰藥物治療，觀察藥物副作用。,6.,及時(shí)予以安慰和疏導(dǎo)病人煩躁情緒，以此降低交感神經(jīng)興奮性，減慢心率、減少耗氧量，從而減輕呼吸困難。,7.,注意保暖。,紫,紺,紫紺，指粘膜和皮膚呈青紫色。常描述有口唇紫紺，甲床紫紺。,觀察要點(diǎn)：進(jìn)行性

11、改變及末梢循環(huán),護(hù)理計(jì)劃：,1.,及時(shí)治療原發(fā)疾病。,2.,遵醫(yī)囑正確給氧。,3.,注意保暖。,體,液,過,多,護(hù)理措施：,1.,評(píng)估引起體液過多的原因及水腫的部位和程度。,2.,鼓勵(lì)病人經(jīng)常自己翻身，,1,次,/2h,，按摩骨突出處。,3.,避免腿部及踝部交叉重疊，可墊軟墊。,4.,保持床單位整潔，衣服寬松。,5.,遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥，注意觀察藥物療效。,6.,準(zhǔn)確記錄出入量，維持液體平衡。,7.,給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的低鹽飲食。,8.,向病人講解飲食與水腫的關(guān)系。,活,動(dòng),無,耐,力,護(hù)理措施：,1.,評(píng)估病人的活動(dòng)耐力程度。,2.,指導(dǎo)病人形成規(guī)律休息的習(xí)慣。,3.,與

12、病人共同制定活動(dòng)計(jì)劃，避免血栓性靜脈炎。,級(jí)：體力活動(dòng)不受限。日?；顒?dòng)不出現(xiàn),級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，一般日常的活動(dòng)可出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛癥狀，休息后緩解。,級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，較輕的日?；顒?dòng)可出現(xiàn)明顯的心悸、氣短、呼吸困難、乏力、心絞痛等，休息較長(zhǎng)時(shí)間后可緩解。,級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、乏力、心絞痛等，稍活動(dòng)后癥狀明顯加重。,活,動(dòng),無,耐,力,4.,指導(dǎo)病人掌握活動(dòng)的限度，出現(xiàn)不適癥狀立即停止。,5.,指導(dǎo)病人使用環(huán)境中的輔助設(shè)施：如床欄桿，過道里的扶手。,6.,心臟病急性期絕對(duì)臥床休息。,知,識(shí),缺,乏,護(hù)理措施：,1.,

13、評(píng)估病人對(duì)疾病知識(shí)缺乏的程度、理解能力及文化水平。,2.,講解疾病的病因、誘發(fā)因素。,3.,講解有關(guān)藥物的用法、作用及副作用的觀察。,4.,講解急性期臥床休息限制活動(dòng)的重要性。,5.,根據(jù)病情給予合理的飲食指導(dǎo)。,6.,鼓勵(lì)病人提出問題。,焦,慮,護(hù)理措施：,1.,評(píng)估病人焦慮的原因及程度。,2.,多余病人溝通，鼓勵(lì)病人說出心中感受，給予安慰。,3.,加強(qiáng)巡視病房，了解病人需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。,4.,病房保持安靜舒適。,5.,囑家屬多關(guān)心病人。,高,血,壓,護(hù)理,1.,督促或協(xié)助病人按時(shí)服藥。,2.,指導(dǎo)病人避免引起血壓增高的誘因。如：吸煙、精神緊張、環(huán)境刺激等。,3.,病

14、人有血壓急劇升高、頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即臥床休息。,4,觀察病人有無精神過度緊張、過度疲勞、寒冷刺激、大量飲酒等誘發(fā)高血壓危象的存在，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,5.,病人應(yīng)用降壓藥時(shí)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化，絕對(duì)臥床休息，避免突然改變體位。,6.,保持病室安靜，減少不良刺激。,7.,病人入廁或外出檢查時(shí)安排人員陪同。,8.,向病人講解飲食治療、控制體重對(duì)治療高血壓的重要性。,高,血,壓,護(hù)理問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量,護(hù)理措施：,1.,向病人講解飲食治療、控制體重對(duì)治療高血壓的重要性。,2.,講解肥胖程度與高血壓的高低呈正相關(guān)，指導(dǎo)病人限制每日熱量攝入。,3.,與病人一起制定飲食計(jì)劃。,4.,制定鍛煉減肥計(jì)劃，選擇適宜的活動(dòng)方式，鼓勵(lì)病人長(zhǎng)期堅(jiān)持。,