熱射病的綜合治療

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,熱射病的綜合治療,重癥中暑分類,臨床表現(xiàn),內(nèi)環(huán)境,汗液,熱痙攣,Heat Cramp,腓腸肌,-,腹肌痙攣征,過度換氣征等,輕度,紊亂,熱汗,熱衰竭,Heat Exhaustion,虛脫征、休克征,肌無力征等,中度,紊亂,冷汗,熱射病,Heat Shock,高熱、抽搐、無汗三主證,多系統(tǒng)損傷綜合征等,重度,紊亂,無汗,熱射病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展,熱射病對(duì)體溫調(diào)節(jié)功能的影響,熱應(yīng)激的急性時(shí)相反應(yīng),凝血功能障礙和內(nèi)皮細(xì)胞損傷,全身炎癥反應(yīng)綜合癥,(SIRS),熱休克反應(yīng),多器官系統(tǒng)功能障礙,熱射病分類,勞力性熱射病,高溫高濕環(huán)境下強(qiáng)體力訓(xùn)練導(dǎo)致的，多發(fā)生于健康青年人,非勞力性熱射病,長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫高濕環(huán)境下導(dǎo)致的，多發(fā)生于幼小、年長(zhǎng)、有潛在疾病的人,臨床表現(xiàn),核心體溫高于,40,皮膚無汗，干燥灼熱,中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：譫妄、驚厥或昏迷,重證中暑危重程度的評(píng)估,重證中暑病死率達(dá),50%,兩種情況預(yù)后不良：,持續(xù)高熱、休克,3,小時(shí)，昏迷,7,小時(shí)，或出現(xiàn),DIC,者,有伴發(fā)病，而無法控制者,可殘留神經(jīng)功能紊亂、肌痛、肌無力等數(shù)月,重證中暑的皮膚、粘膜臨床表現(xiàn),四肢末端甲襞淤血,軀體廣泛皮下出血,注射針口活動(dòng)性滲血,呼吸道、消化道、泌尿道粘膜淤血、出血而出現(xiàn)咯血、嘔血、尿血,DIC,熱射病的綜合治療及進(jìn)展,快速降溫,體溫每升高,1,，腦耗氧量（,CMRO2),增加,8%,，體溫升高,4,，腦耗氧量可增加,32%,臨界高體溫閾值是,41.642,，持續(xù),45 min8 h,現(xiàn)場(chǎng)急救,開放氣道、吸氧,陰涼、通風(fēng)、涼水擦浴,建立靜脈通道，,500ml,鹽水快速輸入,快速后送、途中監(jiān)護(hù),綜合降溫措施,物理降溫,設(shè)置通風(fēng)低溫環(huán)境，暴露皮膚,50%,乙醇擦浴除敏感區(qū)外全身皮膚，并肌肉按摩。,4,冷卻無菌生理鹽液靜滴,5001000ml/,小時(shí),4,生理鹽水,2003 00 mL,進(jìn)行胃灌洗；,用,4,的生理鹽水,5001000 mL,插入直腸（深度不小于,6 cm,）行灌腸。冷鹽水胃灌洗、灌腸可反復(fù)多次。灌腸時(shí)注意灌入速度不宜過快，一般以每分鐘,15,20ml,為宜,藥物降溫,氯硝西泮,咪噠唑侖,作用,-,氨基已酸受體,止痙、肌松作用,呼吸抑制,氯丙嗪,阻斷多巴胺受體,誘發(fā)痙攣、降壓,異丙嗪,阻斷組胺,H1,受體,誘發(fā)痙攣,甲基強(qiáng)的松龍,與,DNA,結(jié)合，,mRNA,傳譯，啟動(dòng)酶合成,糖皮質(zhì)激素樣作用,醒腦靜,安宮牛黃,涼開方,雙向調(diào)節(jié),解熱，醒腦開竅,咪達(dá)唑侖注射液的臨床應(yīng)用,控溫止痙：抑制產(chǎn)熱，減少氧耗,一般給藥法：先靜注,23,mg/10,分鐘，后維持,0.11,ug,/kg min,。,個(gè)體化給藥：先給有效量，再給維持量。,有效指標(biāo)：,嗜睡或昏睡；,下頜、四肢肌松；,無寒戰(zhàn)或抽搐；,無毛孔收縮。,半衰期,=20.5,小時(shí),中毒處理：靜脈過快過量可致呼吸抑制,/,暫停。人工呼吸支持，可用氟馬西尼拮抗。,亞冬眠,冬眠合劑：氯丙嗪,100 mg+,異丙嗪,100 mg+,杜冷丁,50 mg,加生理鹽水稀釋到,50 ml,，先靜脈注射,5 ml,，后用微量泵以,5 ml/h,的速度從靜脈泵入,無循環(huán)衰竭,鎮(zhèn)靜、嗜睡、關(guān)節(jié)松弛后維持量,聯(lián)合降溫措施,鎮(zhèn)靜,亞冬眠冰鹽水灌胃、灌腸酒精擦浴,冰毯,一小時(shí)內(nèi)體溫降至,38.5C,腦保護(hù),鎮(zhèn)靜,降溫,電子冰帽、醒腦靜、神經(jīng)營養(yǎng)藥物,脫水降顱壓,亞低溫技術(shù),Arctic Sun,體溫控制儀,防治并發(fā)癥,血液系統(tǒng)損傷特點(diǎn),白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例,血小板減少,血栓形成,彌散性血管內(nèi)凝血,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高、血小板減少與預(yù)后有關(guān),DIC,治療,早期應(yīng)用小劑量普通肝素,本質(zhì)：血管內(nèi)高凝,-,微血栓,先給有效量,2000U/10,分鐘，維持量,4000U/24,小時(shí),(,維持不超過正常上限的,2.0,2.5,倍,),補(bǔ)充凝血因子,中毒處理：魚精蛋白中和，,1mg=100u,血必凈應(yīng)用：專用管路或前后沖管,呼吸功能不全,保護(hù)氣道,呼吸機(jī)輔助通氣,ARDS,治療,橫紋肌溶解,臨床表現(xiàn),肌痛、肌壓痛、肌腫脹、肌無力,CK1000,提示損傷，,CK20000,或更高,肌紅蛋白血癥或尿肌紅蛋白,1g/L,處置,大量補(bǔ)液,300-700ml/h,利尿維持尿量,200ml/h,堿化尿液，尿,PH7.0,血液灌流,HA-330II,肝損傷,/,肝衰竭,警惕假愈期,保肝藥物,者血液凈化治療、血漿置換,血液凈化重證中暑救護(hù)上應(yīng)用,低溫透析液、置換液,糾正電解質(zhì)、酸堿平衡,排泄尿素氮、血乳酸等代謝廢物,添加抗凝劑,樹脂吸咐型血灌器，消除炎癥介質(zhì),CVVH CVVHDF,血流量,180,220mL/min,置換液量在,2500,一,4000mL/h,根據(jù)水負(fù)荷量，超濾率控制在,50,500mL/h,透析速度：,1000ml/h,普通肝素抗凝,重證中暑監(jiān)護(hù)要點(diǎn),生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù),中心靜脈壓,脈壓差與脈搏,呼吸次數(shù)、幅度及節(jié)律,意識(shí)及瞳孔,甲襞微循環(huán),每小時(shí)出入量,血、尿常規(guī),血?dú)夥治?，生?24,項(xiàng),PT,、,APTT,、,Fb,，,D-,二聚體,血乳酸、,CRP,謝謝聆聽,