妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡,陳晟,一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,（一）概念,：多發(fā)于青年女性,累及多臟器,自身免疫性,炎癥性,結締組織病,（二）特征,：急性暴發(fā)起病或慢性起病,反復惡化和緩解,體內(nèi)存在多種抗體,恒有兩個以上臟器受損,（三）體內(nèi)病理過程,：自身免疫性炎性損傷,（四）病因,1、遺傳因素：,2、環(huán)境因素：,病毒感染：慢病毒（,C,型,RNA,病毒）,日光及紫外線,性激素（雌激素）,藥物,生物制品及血制品,食品,情緒及心理狀態(tài),3、免疫反應異常：,B,細胞功能亢進,總之，遺傳素質的病人+感染、藥物、紫外線、神經(jīng)內(nèi)分泌因素,免疫功能紊亂,B,細胞功能亢進產(chǎn)生大量自身抗體+,自身抗原 循環(huán)免疫復合物 多臟器損傷,（五）臨床表現(xiàn),1 早期表現(xiàn),：疲勞和體重減輕98%,發(fā)熱96%,關節(jié)炎或關節(jié)痛90%,皮損83%,腎病變55%,漿膜炎95%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害25%,消化道癥狀25%,血液學表現(xiàn)20%,淋巴結腫大50%,其他：雷諾現(xiàn)象、肺炎、心臟病變60%,2 系統(tǒng)性表現(xiàn),發(fā)熱,關節(jié)肌肉癥狀,皮膚損害,血液學,腎臟病變,心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),五官,其他：淋巴結腫大,狼瘡危象：高熱、全身極度衰竭和疲乏，嚴重頭痛和腹痛，常有胸痛，是本病惡化表現(xiàn),。,3 重疊綜合征,SLE,除與其他風濕病重疊外，尚可與其他非結締組織病性自身免疫重疊，包括：甲狀腺炎、甲亢、腎上腺炎、惡性貧血、血栓性血小板減少性紫癜、慢性胃炎等,4 并發(fā)癥,過敏,感染,（六）實驗室檢查,1 血常規(guī)及血沉,：,貧血,淋巴細胞降低,與,SLE,的活動性有明顯關系,活動期血沉加快,2 尿常規(guī),：,蛋白尿、血尿、管型尿、膿尿,3 生化檢查,：,轉氨酶升高,腎功能不全時,BUN、Cr,升高,蛋白電泳示：,球蛋白升高，且,與病情活動性平行,4免疫學檢查,（1）狼瘡細胞（,LE,細胞）,病人血清中存在的抗核蛋白抗體作用于已受損的細胞核，使核蛋白發(fā)生變化，形成圓形無結構的均勻體，均勻體被中性粒細胞吞噬即形成,LE,細胞,抗核蛋白抗體 中性粒細胞,吞噬,核蛋白 均勻體,LE,細胞,(2)抗核抗體譜,抗核抗體（,ANA),對各種細胞核成分抗體的總稱，陽性率95%,抗,dsDNA,抗體特異性高，陽性率50%80%，,與病情活動有關,抗,Sm,抗體特異性高，陽性率20%30%，與病情活動無關,其他自身抗核抗體：抗,RNP,抗體,抗,SSA（Ro）,抗體，抗,SSB（La）,抗體,抗組蛋白抗體,免疫球蛋白：,IgM、IgG,升高,補體：低補體血癥。,血清總補體（,CH50)，C3,含量降低,與病情活動有關,C3a、,C5a,增加,與病情活動有關,5 免疫病理檢查,（1）腎穿刺活檢,（2）皮膚狼瘡帶試驗判斷療效指標之一,用直接免疫熒光技術檢查病人的皮膚，在 表皮與真皮交界處出現(xiàn)一條局限性免疫球蛋白沉淀帶，呈黃綠色，為免疫球蛋白（主要為,IgG）,與補體在表皮真皮交界處的結合物,6,X,線檢查,診斷與鑒別診斷,（一）美國風濕病協(xié)會1982修訂的,SLE,診斷標準,1 顴部紅斑,2 盤狀紅斑,3光敏感,4口腔潰瘍,5關節(jié)炎,6漿膜炎,7腎臟病變,8神經(jīng)系統(tǒng)異常,9血液學異常,10免疫學異常,11抗核抗體,具備其中4項或以上即可診斷。,中華醫(yī)學會風濕病協(xié)會,SLE,診斷標準,1蝶形紅斑或盤狀紅斑,2光敏感,3口腔潰瘍,4非畸形性關節(jié)炎或關節(jié)痛,5漿膜炎（胸膜炎或心包炎）,6腎炎（蛋白尿、管型尿或血尿）,7神經(jīng)系統(tǒng)損傷,8血象異常,9狼瘡細胞或抗,dsDNA,抗體陽性,10,抗,Sm,抗體陽性,11抗核抗體,陽性,12狼瘡帶試驗,陽性,13補體低于正常,具備其中4項以上即可診斷，但應排除其他膠原病，藥物性狼瘡、結核病、慢性活動型肝炎等,（二）鑒別診斷,1皮肌炎,2類風濕關節(jié)炎,3結節(jié)性動脈炎,4混合結締組織病,二妊娠與疾病的相互影響,（一）,SLE,對妊娠的影響異常妊娠,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、,IUGR,等,機制不清,（,1）活動性狼瘡腎炎繼發(fā)高血壓引起子宮胎盤異常,（2）抗淋巴細胞抗體，與胎盤滋養(yǎng)細胞和蛻膜細胞發(fā)生交叉反應，引起胎盤滋養(yǎng)細胞組織和蛻膜的血管病變所致。,抗磷脂抗體與異常妊娠有明確關系,APS:,復發(fā)性流產(chǎn)、血栓形成、和血小板減少是抗磷脂抗體綜合征（,APS),的主要表現(xiàn)。,APA:,自身免疫性抗體 抗新磷脂抗體（,ACA）,狼瘡抗凝抗體（,LA),機制,（,1）,APA,阻止,PGs,合成，是血栓素/,PGs,比值失調(diào)，引起全身和,胎盤血管痙攣缺血及血栓形成。,（2）,APA,爭奪胎盤血管的磷脂受體，導致蛻膜血管病變及胎盤,栓塞。,（3）,APA,增加血小板活性因子合成、降低蛋白,C,的活動，加速,了血栓形成。,妊娠合并,APS,妊高征、先子機會增加；也有人認為可能引起先天畸形。,（二）妊娠對,SLE,的影響復發(fā)或加重,（三）,SLE,孕婦孕次和受孕時機對新生兒的影響,（四）,SLE,患者與節(jié)育,1 妊娠禁忌：活動性腎臟病變或,Cr176.8umol/L,2,口服避孕藥：避免使用含雌激素藥,3,IUD:,由于易感染而不用,4 機械屏障法：安全有效,（五）妊娠合并,SLE,的胎盤病理,SLE,孕婦胎盤絨毛數(shù)量和面積低于正常對照組,絨毛發(fā)育不良,絨毛呼吸膜面積減少,IUGR,絨毛交換功能受影響,SLE,妊娠時胎盤存在免疫損傷，可造成小動脈管壁缺血、,缺氧及纖維素樣壞死和急性動脈粥樣硬化。,因此，,SLE,孕婦胎盤的這種免疫損傷是引起胎盤發(fā)育不良、絨,毛生長受損的主要因素，也是導致孕婦流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、,IUGR,的重要原因。,（六）,SLE,妊娠患者的實驗室檢查,1 血沉加快，但不能單獨反映病情活動；,2 血清,C3,水平不升高或降低,SLE,復發(fā)；,3,ANA,與,SLE,妊娠期間病情復發(fā)無關；,4 抗,dsDNA,抗體和抗,SSB,抗體與新生兒狼瘡明顯有關。,（七）妊娠合并,SLE,的妊娠期分期：,1 緩解期:停服皮質激素一年以上，無,SLE,臨床活動表現(xiàn)；,2 控制期：應用少量激素情況下，無,SLE,臨床活動表現(xiàn)；,3 活動期：有發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關節(jié)炎或臟器損害等，,其中幾項,SLE,活動的臨床表現(xiàn)；,4 妊娠初次發(fā)?。喝焉飼r出現(xiàn),SLE,初次臨床癥狀體征等。,治療,（一）糖皮質激素：,1 藥物,（,1）塞米松，倍他米松不能被胎盤酶氧化，不能應用于孕婦。,胎盤11-,-,去氫酶,（2）潑尼松 11-酮基形式（無活性）,對胎兒無影響；促胎肺成熟；治療胎兒潛在性心肌炎,2 劑量：大：6065,mg/d;,中：3050,mg/d;,?。?020,mg/d,3 用法,（1）孕期、產(chǎn)后常規(guī)應用,（2）孕前停藥者，孕期用510,mg/d；,（3）孕前515,mg/d，,孕期加倍；,（4）孕期惡化者，則用大劑量或甲基潑尼松龍60100,mg/d，ivgtt,控制后減量至口服潑尼松維持。,（5）分娩或剖宮產(chǎn)時（應激狀態(tài)），增加劑量：,當日：甲基潑尼松龍60,mg/d，ivgtt 3d （,或氫可100200,mg/d）3d po.,潑尼松比產(chǎn)前增加1/2或一倍 （,max60mg/d),24w,后漸減，連續(xù)使用3個月，以防產(chǎn)后惡化。,（6）哺乳期勿用大劑量。,（二）非甾體類抗炎藥（,NSAID）：,1 阿司匹林產(chǎn)前五天使用可致新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血；2 其他,NSAID,可抑制,PGs,合成，影響胎兒循環(huán)、致持久性肺動脈高壓；3 哺乳期可用弱酸性,NSAID：,布洛芬、雙氯芬酸,（三）抗瘧藥:氯喹、羥氯喹孕婦禁用,（四）免疫抑制劑：,CTX、,硫唑嘌呤潛在致畸,CTX,大劑量沖擊治療產(chǎn)后,SLE,腎炎,（五）,APS,的治療1 早期方法：小劑量潑尼松+小劑量阿司匹林2 最近：小劑量肝素對胎兒安全,；,長期使用可致血小板減少、出血、骨質疏松。3 阿司匹林、肝素和潑尼松治療失敗婦女：,孕早中期第一個月靜脈注射免疫球蛋白400,mg/kg.d,同時長期服用阿司匹林80,mg/d4,有人提出,IL-3,治療復發(fā)性流產(chǎn),知識回顧,Knowledge Review,祝您成功！,