狼瘡性腎炎的診斷及治療

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2、,性,腎,腎,炎,炎,的,的,診,診,斷,斷,標(biāo),標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn),狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,臨,臨,床,床,分,分,型,型,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,病,病,理,理,分,分,型,型,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,臨,臨,床,床,活,活,動(dòng),動(dòng),指,指,標(biāo),標(biāo),狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,病,病,理,理,指,指,標(biāo),標(biāo),狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,臨,臨,床,床,與,與,病,病,理,理,的,的,關(guān),關(guān),系,系,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,患,患,兒,兒,住,住,院,院,需,需,要,要,完,完,成,成,的,的,臨,臨,床,床,及,及,實(shí),實(shí),驗(yàn),驗(yàn),室

3、,室,指,指,標(biāo),標(biāo),狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,腎,腎,活,活,檢,檢,指,指,針,針,,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,診,診,治,治,中,中,的,的,一,一,些,些,問,問,題,題,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,分,分,型,型,治,治,療,療,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,激,激,素,素,治,治,療,療,及,及,減,減,量,量,方,方,案,案,免,疫,疫,抑,抑,制,制,劑,劑,的,的,選,選,擇,擇,指,指,針,針,及,及,反,反,指,指,針,針,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,免,免,疫,疫,抑,抑,制,制,劑,劑,的,的,療,療,

4、程,程,問,問,題,題,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,其,其,他,他,輔,輔,助,助,治,治,療,療,的,的,選,選,擇,擇,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,中,中,藥,藥,的,的,分,分,型,型,及,及,分,分,期,期,治,治,療,療,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,隨,隨,訪,訪,方,方,案,案,,,,,系,統(tǒng),統(tǒng),性,性,紅,紅,斑,斑,狼,狼,瘡,瘡,的,的,診,診,斷,斷,標(biāo),標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn),狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,診,診,斷,斷,標(biāo),標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn),,狼,瘡,瘡,患,患,者,者,有,有,下,下,列,列,任,任,一,一,項(xiàng),項(xiàng),腎,腎,受,受,累,累

5、,表,表,現(xiàn),現(xiàn),者,者,即,即,可,可,診,診,斷,斷,為,為,狼,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,:,1.,尿,蛋,蛋,白,白,定,定,量,量,>0,、,5,ｇ,/24,ｈ,或,或,>4,ｍ,ｇ,ｇ,/(,ｋ,ｇ,ｇ,·,ｈ,),。,2.,尿,Ｒ,Ｒ,Ｂ,Ｂ,Ｃ,Ｃ,>5,個(gè),/,Ｈ,Ｐ,Ｐ,Ｆ,Ｆ,(,離,心,心,尿,尿,),。,3.,腎,功,功,能,能,異,異,常,常,[,包,括,括,腎,腎,小,小,球,球,和,和,(,或,),腎,小,小,管,管,功,功,能,能,],。,4,．,腎,腎,活,活,檢,檢,異,異,常,常,。,。,,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,臨,臨,床

6、,床,分,分,型,型,孤,立,立,性,性,血,血,尿,尿,和,和,(,或,),蛋,白,白,尿,尿,型,型,急,性,性,腎,腎,炎,炎,型,型,腎,病,病,綜,綜,合,合,征,征,型,型,急,進(jìn),進(jìn),性,性,腎,腎,炎,炎,型,型,慢,性,性,腎,腎,炎,炎,型,型,腎,小,小,管,管,間,間,質(zhì),質(zhì),損,損,害,害,型,型,亞,臨,臨,床,床,型,型,,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,病,病,理,理,分,分,型,型,病理,分,分型,參,參照,Ｉ,ＩＳ,Ｋ,ＫＤ,Ｃ,Ｃ標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn),:,Ⅰ,型,:,正常,腎,腎小,球,球,:,ａ,光,光鏡,、,、免,疫,疫熒,光,光和,電,電鏡,均,均

7、正,常,常,;,ｂ,光,光鏡,正,正常,,,免疫,熒,熒光,和,和,(,或,),電鏡,有,有少,量,量沉,積,積物,。,。,Ⅱ,型,:,單純,系,系膜,病,病,:,ａ,系,系膜,區(qū),區(qū)增,寬,寬和,(,或,),輕度,細(xì),細(xì)胞,增,增多,;,ｂ,系,系膜,細(xì),細(xì)胞,明,明顯,增,增生,。,。,Ⅲ,型,:,局灶,節(jié),節(jié)段,增,增生,性,性腎,小,小球,腎,腎炎,:,ａ,活,活動(dòng),性,性壞,死,死性,病,病變,;,ｂ,活,活動(dòng),性,性和,硬,硬化,性,性病,變,變,;,ｃ,硬,硬化,性,性病,變,變。,狼瘡,性,性腎,炎,炎的,病,病理,分,分型,Ⅳ,型,:,彌漫,增,增生,性,性腎,小,小球,腎,

8、腎炎,:,ａ,不,不伴,節(jié),節(jié)段,性,性壞,死,死性,病,病變,;,ｂ,伴,伴節(jié),段,段性,壞,壞死,性,性病,變,變,;,ｃ,伴,伴節(jié),段,段性,活,活動(dòng),性,性和,硬,硬化,性,性病,變,變,;,ｄ,伴,伴硬,化,化性,病,病變,。,。,Ⅴ,型,:,彌漫,膜,膜性,腎,腎小,球,球腎,炎,炎,:,ａ,單,單純,膜,膜性,腎,腎小,球,球腎,炎,炎,;,ｂ,伴,伴,Ⅱ,型病,變,變,(,ａ或,ｂ,ｂ,);,ｃ,伴,伴,Ⅲ,型病,變,變,(,ａ、,ｂ,ｂ或,ｃ,ｃ,);,ｄ,伴,伴,Ⅳ,型病,變,變,(,ａ、,ｂ,ｂ、,ｃ,ｃ或,ｄ,ｄ,),。,Ⅵ,型,:,進(jìn)行,性,性硬,化,化性,腎,腎小,

9、球,球腎,炎,炎。,狼瘡,性,性腎,炎,炎臨,床,床活,動(dòng),動(dòng)指,標(biāo),標(biāo),,,狼瘡,性,性腎,炎,炎臨,床,床活,動(dòng),動(dòng)指,標(biāo),標(biāo),說明,：,：將,7,～,10,分定,為,為重,度,度活,動(dòng),動(dòng)，,3,～,6,分定,為,為中,度,度活,動(dòng),動(dòng)，,1,～,3,分定,為,為輕,度,度活,動(dòng),動(dòng)，,1,分以,下,下為,病,病情,穩(wěn),穩(wěn)定,或,或活,動(dòng),動(dòng)靜,止,止期,(,分值,重,重疊,或,或空,隔,隔者,從,從權(quán),，,，可,酌,酌情,上,上靠,或,或下,靠,靠,),狼瘡,性,性腎,炎,炎的,病,病理,指,指標(biāo),,LGN,病理,指,指數(shù),和,和慢,性,性指,數(shù),數(shù)項(xiàng),目,目,活動(dòng)指數(shù),慢,慢,性,性

10、指數(shù),腎小球病變,1,．細(xì)胞增生,1,．腎小球硬,化,化,2,．纖維素樣,壞,壞死或核碎,裂,裂,2,．纖維性新,月,月體,3,．細(xì)胞性新,月,月體,4,．透明血栓,．,．鐵絲圈,5,．炎細(xì)胞浸,潤,潤,腎小管間質(zhì),病,病變,1,．單核細(xì)胞,浸,浸潤,1,．間質(zhì)纖維,化,化,2,．腎小管萎,縮,縮,,,上述各項(xiàng)每,項(xiàng),項(xiàng)評(píng)分,0—3,分，纖維素,樣,樣壞死和細(xì),胞,胞性新月體,雙,雙倍計(jì)分，,活,活動(dòng)指數(shù)最,高,高,24,分．慢性指,數(shù),數(shù)最高,l2,分。,活動(dòng)性指數(shù),升,升高是積極,給,給予激素、,免,免疫抑制藥,治,治療的重要,指,指征。慢性,指,指數(shù)則與晚,期,期腎臟病的,程,程度呈正相

11、,關(guān),關(guān)?；顒?dòng)性,指,指數(shù)輕至中,度,度升高提示,病,病情有可逆,性,性，積極治,療,療后腎功能,可,可好轉(zhuǎn)或穩(wěn),定,定；活動(dòng)性,指,指數(shù)和慢性,指,指數(shù)均中度,升,升高仍是積,極,極治療的強(qiáng),烈,烈指征；活,動(dòng),動(dòng)性指數(shù)重,度,度升高應(yīng)積,極,極治療，但,它,它反映腎臟,結(jié),結(jié)構(gòu)有嚴(yán)重,的,的活動(dòng)性破,壞,壞，常可導(dǎo),致,致瘢痕形成,。,。,狼瘡性腎炎,臨,臨床與病理,的,的關(guān)系,,,狼瘡性腎炎,患,患兒住院需,要,要完成的臨,床,床及實(shí)驗(yàn)室,指,指標(biāo),腎臟：血壓,、,、腎功能、,腎,腎臟,B,超；尿蛋白,、,、尿沉渣鏡,檢,檢,(RBC,，,WBC,，管型,),、尿蛋白電,泳,泳、小管功,

12、能,能。,腎外：體溫,、,、皮膚及關(guān),節(jié),節(jié)、漿膜、,肺,肺、血液系,統(tǒng),統(tǒng)、神經(jīng)系,統(tǒng),統(tǒng)及心臟損,傷,傷，月經(jīng)情,況,況等。,狼瘡活動(dòng)性,評(píng),評(píng)分,SLE,．,DAI,。,狼瘡性腎炎,患,患兒住院需,要,要完成的臨,床,床及實(shí)驗(yàn)室,指,指標(biāo),血液檢查：,血,血常規(guī)、肝,功,功能、血清,球,球蛋白及,Ig,、自身抗體,[ANA,，,A,．,dsDNA,，抗．,sM,，多肽抗體,譜,譜，抗心磷,脂,脂抗體，抗,中,中性粒細(xì)胞,胞,胞漿抗體,(ANCA),，抗血管內(nèi),皮,皮細(xì)胞抗體,(AECA)],、血清補(bǔ)體,(c3,，,C4,，,CH5o),、冷球蛋白,、,、外周血,CD4,，,CDsT,淋巴

13、細(xì)胞、,CRP,、,ESR,等。,狼瘡性腎炎,的,的腎活檢指,針,針,①,尿蛋白≥,1,．,0 g,／,24 h,；,②血清肌酐,水,水平,>98 mol,／,L(,女性,),或≥,l15mol,／,L(,男性,),；,③ 在適當(dāng),治,治療下腎功,能,能仍呈進(jìn)行,性,性減退。,狼瘡性腎炎,的,的分型治療,,根據(jù)臨床分,型,型治療,1,．一般臨床表現(xiàn),為,為孤立性血尿和,(,或,),蛋白尿者,,,可參照病理,Ⅱ,型或,Ⅲ,型輕度給予治療,。,。,2,．一般臨床表現(xiàn),為,為急性腎炎、腎,病,病綜合征者,,,可參照病理,Ⅲ,型、,Ⅳ,型或,Ⅴ,型治療。,3,．臨床表現(xiàn)為急,進(jìn),進(jìn)性腎炎首先給,予,予

14、甲基強(qiáng)的松龍,沖,沖擊,,,而后參照病理,Ⅳ,型治療。,根據(jù)病理分型治,療,療,Ⅰ,型、,Ⅱ,型,:,按系統(tǒng)性紅斑狼,瘡,瘡的常規(guī)治療,;,當(dāng)尿蛋白,>1,ｇ,/,ｄ時(shí),,,給予潑尼松治療,,,并按臨床活動(dòng)程,度,度調(diào)整劑量和療,程,程。,根據(jù)病理分型治,療,療,Ⅲ,型、,Ⅳ,型,:,潑尼松,+,免疫抑制劑聯(lián)合,應(yīng),應(yīng)用。潑尼松,:1.5,～,2,ｍｇ,/(,ｋｇ,·,ｄ,),6,～,8,周,,,根據(jù)治療反應(yīng)緩,慢,慢減量,(,盡可能變?yōu)楦羧?),,至相當(dāng)于,10,～,15,ｍｇ,/,ｄ或,20,～,30,ｍｇ,,,ｑ,o,ｄ時(shí)維持至少,2,年。初發(fā)時(shí)或疾,病,病暴發(fā)時(shí)給予甲,基,基強(qiáng)的松龍沖

15、擊,15,～,30,ｍｇ,/(,ｋｇ,·,ｄ,),3,ｄ為,1,療程,,,根據(jù)病情可間隔,3,～,5,ｄ重復(fù),1,～,3,療程。,根據(jù)病理分型治,療,療,【,附,】,免疫抑制劑,:,ＣＴＸ靜脈沖擊,有,有,2,種方法可選擇,:(1)750,ｍｇ,/(,ｍ,2·,次,),,每月,1,次,,,共,6,次,;,繼之為每,2,～,3,個(gè)月,1,次,,,至完全緩解,1,年,,,但不超過,3,年。,(2)8,～,12,ｍｇ,/(,ｋｇ,·,ｄ,),,每,2,周連用,2,ｄ,,,總劑量達(dá)到,150,ｍｇ,/,ｋｇ時(shí)逐漸減為,每,每,3,個(gè)月連用,2,ｄ,,,至完全緩解,,,再鞏固,1,年,,,此期間每半年連

16、,用,用,2,ｄ。無沖擊條件,者,者亦可給予口服,Ｃ,ＣＴＸ或其他免,疫,疫抑制劑,(,如,:,環(huán)孢菌素Ａ、霉,酚,酚酸酯、硫唑嘌,呤,呤等,),。,根據(jù)病理分型治,療,療,Ⅴ,型,:,潑尼,松,松,1,～,1.5,ｍｇ,/(,ｋｇ,·,ｄ,),,逐漸,減,減量,至,至,10,ｍｇ,/,ｄ,,,維持,1,～,2,年。,增,增生,明,明顯,者,者按,病,病理,Ⅲ,型、,Ⅳ,型治,療,療。,Ⅵ,型,:,具有,明,明顯,腎,腎功,能,能不,全,全者,,,予以,腎,腎替,代,代治,療,療,;,如果,同,同時(shí),伴,伴有,活,活動(dòng),性,性病,變,變,,,仍應(yīng),給,給予,潑,潑尼,松,松和,免,免疫,抑,抑

17、制,劑,劑治,療,療。,狼瘡,性,性腎,炎,炎的,激,激素,治,治療,及,及減,量,量方,案,案,激素,的,的劑,量,量問,題,題：,（,（成,人,人）,小劑,量,量：,10-20mg/d,；,中劑,量,量：,20-40mg/d,；,大劑,量,量：,40-90mg/d,狼瘡,性,性腎,炎,炎的,激,激素,治,治療,及,及減,量,量方,案,案,大劑,量,量激,素,素應(yīng),用,用的,指,指征,有,有,:,①,大量,蛋,蛋白,尿,尿或,進(jìn),進(jìn)行,性,性腎,功,功能,低,低下,;,②,血清,抗,抗Ｄ,Ｎ,ＮＡ,抗,抗體,及,及免,疫,疫復(fù),合,合物,增,增高,;,③,低補(bǔ),體,體血,癥,癥,;,④,腎活

18、,檢,檢病,理,理改,變,變?yōu)?彌,彌漫,增,增殖,型,型。,中劑,量,量激,素,素應(yīng),用,用的,指,指征,：,：合,并,并應(yīng),用,用免,疫,疫,抑,抑制,劑,劑,狼瘡,性,性腎,炎,炎的,激,激素,治,治療,及,及減,量,量方,案,案,激素,減,減量,方,方案,：,：（,成,成人,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn),激,激素,方,方案,）,）,開始,治,治療,階,階段,予,予潑,尼,尼松,每,每日,1mg,／,kg,一,1,．,5mg,／,kg,，每,日,日晨,頓,頓服,，,，,8,周后,開,開始,減,減量,，,，每,周,周減,原,原用,量,量的,10,％,，,，至,小,小劑,量,量,(,每,日,日,0,．,5mg,

19、／,kg),改,隔,隔,日,日,早,早,晨,晨,頓,頓,服,服,，,，,視,視,情,情,況,況,維,維,持,持,一,一,段,段,時(shí),時(shí),間,間,后,后,，,，,繼,繼,續(xù),續(xù),減,減,量,量,至,至,維,維,持,持,量,量,(,隔,日,日,早,早,晨,晨,0.4mg,／,kg),。,免,疫,疫,抑,抑,制,制,劑,劑,（,（,細(xì),細(xì),胞,胞,毒,毒,藥,藥,物,物,）,）,的,的,選,選,擇,擇,指,指,針,針,及,及,反,反,指,指,針,針,,甲,基,基,強(qiáng),強(qiáng),的,的,松,松,龍,龍,指,針,針,：,：,(a),臨,床,床,類,類,型,型,為,為,RPGN,、,急,急,性,性,腎,腎,炎,

20、炎,綜,綜,合,合,征,征,(,尤,其,其,有,有,肉,肉,眼,眼,血,血,尿,尿,),；,(b),腎,活,活,檢,檢,顯,顯,示,示,腎,腎,小,小,球,球,有,有,大,大,量,量,細(xì),細(xì),胞,胞,浸,浸,潤,潤,及,及,免,免,疫,疫,復(fù),復(fù),合,合,物,物,沉,沉,積,積,、,、,伴,伴,細(xì),細(xì),胞,胞,性,性,新,新,月,月,體,體,、,、,袢,袢,壞,壞,死,死,；,；,(c),嚴(yán)重狼,瘡,瘡性血,細(xì),細(xì)胞減,少,少、心,肌,肌炎、,心,心包炎,、,、狼瘡,性,性肺炎,、,、肺出,血,血,(,需排除,感,感染,),、狼瘡,性,性腦病,、,、狼瘡,危,危象及,嚴(yán),嚴(yán)重皮,損,損。,反指

21、針,：,：高血,壓,壓、少,尿,尿、感,染,染、股,骨,骨頭壞,死,死等,CTX,指針：,①,①活動(dòng),性,性,l N,，腎功,能,能有下,降,降傾向,者,者；②,腎,腎組,織,織有活,動(dòng),動(dòng)性病,變,變；③,大,大量激,素,素治療,，,，,LN,仍繼續(xù),進(jìn),進(jìn)展者,，,，或激,索,索耐藥,或,或依賴,，,，或激,素,素副反,應(yīng),應(yīng)嚴(yán)重,或,或禁忌,應(yīng),應(yīng)用者,。,。,反指針,：,：感染,（,（近兩,周,周內(nèi)）,、,、,WBC<3000,，,CD4T,細(xì)胞,<200,／微升,、,、肝酶,升,升高、,CTX,過敏等,。,。,MP,與,CTX,雙沖擊,指針：,(a),活動(dòng)性,IVa,、,IVb,，臨

22、床,表,表現(xiàn)為,RPGN,、急性,腎,腎炎綜,合,合征；,腎,腎活檢,腎,腎小球,大,大量細(xì),胞,胞浸潤,及,及免疫,復(fù),復(fù)合物,沉,沉積，,尤,尤其伴,細(xì),細(xì)胞性,新,新月體,者,者；,(b),伴有嚴(yán),重,重狼瘡,性,性血小,板,板減少,、,、狼瘡,性,性腦病,、,、狼瘡,性,性肺炎,或,或心肌,炎,炎等。,IVc,，,IVd,型病例,不,不適合,大,大劑量,CTX,。,反指針,：,：感染,、,、,WBC<3000,，,CD4T,細(xì)胞,<200,／微升,、,、肝酶,升,升高。,MMF,指針：,（,（,a,）所有,活,活動(dòng)性,Ⅳ,型,LN,尤其,Ⅳb,、,Ⅳc,及,Ⅳd,；,(b),合并糖,尿

23、,尿病、,股,股骨頭,壞,壞死和,肝,肝功能,損,損害等,不,不適合,激,激素及,其,其他細(xì),胞,胞毒藥,物,物者；,(c),已經(jīng)使,用,用其他,治,治療無,效,效或反,復(fù),復(fù)發(fā)作,者,者。（,d,）用其,他,他治療,無,無效或,反,反復(fù)發(fā),作,作者。,MMF,誘導(dǎo)期,用,用藥方,案,案,MMF,用法,：起始,治,治療劑,量,量,2,．,0 g,／,d,連續(xù)應(yīng),用,用,6 mo,后減量,至,至,1,．,5 g,／,d,，,6,～,12mo,后減至,1,．,0 g,／,d,，再應(yīng),用,用,6,～,12mo,。注意,：,：在,WBC,大于,3 000,或外周,血,血,CD4T,細(xì)胞,>200,／微

24、升,、,、無感,染,染時(shí)才,可,可開始,MMF,治療。,以下情,況,況可以,調(diào),調(diào)整,MMF,劑量：,(a),體重,<50Kg,者，起,始,始劑量,可,可為,1,．,5g,／,d,；,(b),治療初,期,期有嚴(yán),重,重消化,道,道癥狀,者,者劑量,可,可減半,，,，待癥,狀,狀減輕,后,后逐漸,加,加至治,療,療劑量,；,；,(C),治療過,程,程中出,現(xiàn),現(xiàn),WBC<3000,，或外,周,周血,CD4,細(xì)胞,< 200,個(gè)／,ta,，劑量,減,減半；,如,如,WBC<2000,／,Ⅱm3,，暫停,MMF,；,(d),并發(fā)感,染,染如肺,炎,炎，,MMF,減至,0,．,5,／,d,或暫停,，,

25、，激素,同,同時(shí)減,量,量，待,感,感染完,全,全控制,后,后,1,周加至,原,原劑量,。,。,免疫抑,制,制劑的,療,療程問,題,題,各免疫,抑,抑制劑,療,療程已,表,表述如,上,上。,CTX,及,MMF,后治療,的,的問題,：,：硫唑,嘌,嘌呤維,持,持,1-2,年，,(,每日,2mg,／,kg,一,2,．,5 mg,／,kg),硫唑嘌,呤,呤的不,良,良反應(yīng),少,少見，,甚,甚至有,報(bào),報(bào)道在,妊,妊娠期,應(yīng),應(yīng)用也,安,安全。,其他輔,助,助治療,的,的選擇,丙種球,蛋,蛋白應(yīng),用,用,對(duì)某些,重,重癥狼,瘡,瘡腎炎,患,患者，,體,體質(zhì),極,極度衰,弱,弱、肝,功,功能差,、,、白

26、細(xì),胞,胞減少,、,、血小,板,板低下,，,，忌用,環(huán),環(huán)磷酰,胺,胺及激,素,素者，,并,并發(fā)全,身,身性嚴(yán),重,重感染,者,者，,SIE,合并妊,娠,娠且出,現(xiàn),現(xiàn)抗磷,脂,脂抗體,綜,綜合征,者,者，是,一,一種強(qiáng),有,有力的,輔,輔助治,療,療措施,。,。用法,：,：,0.4g/kg.d,,連用,2-5,天為一,療,療程，,下,下月可,重,重復(fù)。,其他輔,助,助治療,的,的選擇,血漿置,換,換與免,疫,疫吸附,法,法,對(duì)危害,生,生命的,SLE,， 暴,發(fā),發(fā)型狼,瘡,瘡，,急,急進(jìn)性,狼,狼瘡腎,炎,炎，迅,速,速發(fā)展,的,的腎病,綜,綜合征,，,， 高,度,度免疫,活,活動(dòng)者,，,

27、， 常,規(guī),規(guī)治療,無,無效者,，,， 對(duì),激,激素或,免,免疫抑,制,制藥治,療,療無效,或,或有應(yīng),用,用禁忌,證,證者可,考,考慮應(yīng),用,用。,抗凝問,題,題,狼瘡性,腎,腎炎的,隨,隨訪方,案,案,患者需,定,定期門,診,診隨訪,，,，在最,初,初,6,個(gè)月內(nèi),每,每月復(fù),診,診一次,，,，此后,根,根據(jù)病,情,情每,1,～,3,個(gè)月隨,訪,訪一次,。,。在門,診,診隨訪,期,期間需,定,定期監(jiān),測(cè),測(cè)以下,臨,臨床和,實(shí),實(shí)驗(yàn)室,指,指標(biāo)，,評(píng),評(píng)估療,效,效和副,作,作用,,霉酚酸,酯,酯 （,MMF,）,藥代動(dòng),力,力學(xué)：,Ｍ,ＭＭＦ,是,是于,1896,年自青,霉,霉屬分,離,

28、離的具,有,有免疫,抑,抑制作,用,用的的,抗,抗生素,,1998,年在美,國,國批準(zhǔn),上,上市,,,主要用,于,于器官,移,移植抗,排,排斥治,療,療是一,新,新型免,疫,疫抑制,劑,劑,,,可用于,自,自身免,疫,疫性腎,臟,臟疾病,的,的治療,。,。ＭＭ,Ｆ,Ｆ口服,后,后肝臟,酯,酯酶的,作,作用下,迅,迅速被,水,水解為,有,有免疫,抑,抑制活,性,性的霉,酚,酚酸,(,ＭＰＡ,),,口服平,均,均生物,利,利用度,達(dá),達(dá),94%,,吸收完,全,全,,,個(gè)體差,異,異小,,,無需監(jiān),測(cè),測(cè)血中,濃,濃度,,,主要通,過,過腎臟,排,排泄。,腎,腎中,87%,以無活,性,性的酚,化,化

29、葡萄,糖,糖苷糖,(,ＭＰＡ,Ｇ,Ｇ,),形式排,出,出,,,而ＭＰ,Ａ,Ａ僅,<1%,。腎功,能,能減退,患,患者無,需,需調(diào)整,劑,劑量。,霉酚酸,酯,酯 （,MMF,）,作用機(jī),制,制：,Ｍ,ＭＰＡ,具,具有獨(dú),特,特的免,疫,疫抑制,作,作用,,,其作用,機(jī),機(jī)制是,非,非競爭,性,性,(,作用于,輔,輔因子,部,部位,,,而非活,化,化部位,),可逆性,抑,抑制次,黃,黃嘌呤,核,核苷酸,脫,脫氫酶,,,即可逆,性,性抑制,鳥,鳥嘌呤,核,核苷酸,合,合成的,經(jīng),經(jīng)典途,徑,徑,,,對(duì)補(bǔ)救,途,途徑無,影,影響。,由,由于Ｔ,和,和Ｂ淋,巴,巴細(xì)胞,鳥,鳥嘌呤,核,核苷酸,的,的合成

30、,高,高度依,賴,賴經(jīng)典,途,途徑,,,其它細(xì),胞,胞還具,有,有補(bǔ)救,途,途徑,,,因而服,用,用ＭＭ,Ｆ,Ｆ僅Ｔ,、,、Ｂ淋,巴,巴細(xì)胞,的,的ＤＮ,Ａ,Ａ和Ｒ,Ｎ,ＮＡ合,成,成受抑,制,制,,,由于抗,原,原激活,淋,淋巴細(xì),胞,胞時(shí)嘌,呤,呤合成,完,完全依,賴,賴經(jīng)典,途,途徑,,,因此,,,增生活,躍,躍的淋,巴,巴細(xì)胞,受,受抑制,更,更為顯,著,著。,霉酚酸,酯,酯 （,MMF,）,（續(xù)）,Ｍ,ＭＭＦ,對(duì),對(duì)ＬＮ,病,病理方,面,面：Ｍ,Ｍ,ＭＦ對(duì),它,它可阻,斷,斷細(xì)胞,表,表面粘,附,附因子,形,形成,,,抑制動(dòng),脈,脈平滑,肌,肌細(xì)胞,、,、纖維,細(xì),細(xì)胞、,內(nèi),內(nèi)皮細(xì)

31、,胞,胞的增,生,生和腎,組,組織內(nèi),炎,炎癥細(xì),胞,胞浸潤,等,等。,Ｍ,ＭＭＦ,對(duì),對(duì)ＬＮ,體,體液免,疫,疫和細(xì),胞,胞免疫,的,的影響,：,：ＭＭ,Ｆ,Ｆ抑制,Ｌ,ＬＮ者,抗,抗體產(chǎn),生,生和免,疫,疫復(fù)合,物,物形成,,,對(duì)ＡＮ,Ａ,Ａ、ｄ,ｓ,ｓＤＮ,Ａ,Ａ及補(bǔ),體,體Ｃ,3,、冷球,蛋,蛋白都,有,有強(qiáng)烈,抑,抑制作,用,用,,,能迅速,抑,抑制Ｓ,Ｌ,ＬＥ活,動(dòng),動(dòng),,,使腎組,織,織內(nèi)的,免,免疫復(fù),合,合物沉,積,積顯著,減,減少,,,同時(shí)Ｍ,Ｍ,ＭＦ還,對(duì),對(duì)功能,亢,亢進(jìn)的,Ｔ,Ｔ細(xì)胞,有,有更強(qiáng),的,的抑制,反,反應(yīng),,,使Ｔ細(xì),胞,胞亞群,恢,恢復(fù)正,常,常狀態(tài),。,。,