出血性疾病概述課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,配套題庫請下載,醫(yī)學貓,APP,,,執(zhí)業(yè)、三基、規(guī)培、主治、衛(wèi)生資格、正副高等題庫都已入庫。,單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,第十四章,出血性疾病概述,重點難點,熟悉,了解,掌握,出血性疾病的分類、出血特點、實驗室檢查、診斷及治療原則,正常及出血性疾病的止血和凝血機制,出血性疾病的病因及發(fā)病機制,一、概述,二、止血及其相關(guān)

2、機制,三、出血性疾病分類,四、出血性疾病診斷,五、出血性疾病的防治,因先天性或遺傳性及獲得性因素導致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解等止血機制的缺陷或異常而引起的以自發(fā)性或輕度損傷后過度出血為特征的疾病,稱為,出血性,疾病。,一、概述,血液凝固,血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程是止血功能的重要組成部分,血管損傷后出血止血過程:,1.,血管收縮,血管變,窄;,目的是減少血液流向受損,區(qū)域。,2.,血小板堆積,血小板快速流向創(chuàng)傷,處;,粘附在血管壁,上;,凝血因子促進血小板,堆積。,3.,纖維蛋白凝塊形成,在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白,網(wǎng)。,通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,該作用類似,

3、“多米諾骨牌”。,正常止血機制,二、止血及其相關(guān)機制,血液凝固,血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程是止血功能的重要,組成部分。,正常凝血機制,(一)凝血因子,、,、,、,(,Ca,2+,),、,、,、,、,、,、,、,、,XIII,、,PK,、,HMWK,(二)凝血過程,1.,凝血活酶,2,.,凝血酶生成,3,.,纖維蛋白生成,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,歷史,17世紀,中葉:,從,血細胞和血清中分出“凝塊纖維”,進行形態(tài),研究。,19世紀初:,現(xiàn)代,凝血概念的,起源;“凝塊纖維”,來源于血漿,命名為,纖維蛋白;發(fā)現(xiàn)“凝血酶”。,20世紀初:,提出,凝血理論,是外源凝血途徑的,基礎(chǔ),認為,F

4、g、II、TF、Ca,2+,參與,凝血。,1964年:,“瀑布學說”,,少量,FXII,即能使大量凝血酶原轉(zhuǎn)為,凝血酶;內(nèi)源,凝血途徑的,基礎(chǔ)。,上世紀90年代后:,組織,因子途徑學說,正常凝血機制,1.,存在,于血液中的凝血因子均為無活性的,酶原。,2.,血液凝固,是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果;當凝血過程被激活時,其中一個凝血因子按順序以另一個凝血因子為底物,使之激活成為具有活性的酶,形成,“瀑布樣反應(yīng)”。,3.,凝血,過程一旦開始,一定會進行,到底。,4.,凝血,過程有自行擴大的正反饋,作用。,正常凝血機制,凝血過程的瀑布學說,內(nèi)源凝血途徑(,intrinsic pathway),是指

5、由,FXII,被激活至,FIXa-VIIIa-Ca,2+,-PF3,復合物形成過程。,外源凝血途徑(,extrinsic pathway),是指從,TF,釋放到,TF-VIIa-Ca,2+,復合物形成的過程。,共同凝血途徑(,common pathway),是指從,FX,的激活到纖維蛋白形成的過程。,它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。,兩條凝血途徑并不是完全獨立,而是相互密切聯(lián)系在機體的整個凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用,在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑,是體內(nèi)凝血的主要途徑,也是發(fā)生止血血栓病理改變的主要原因之一,正常凝血機制,凝血修正機制,起始階段:,TF,釋放,,,形成,TF-VIIa,復合物

6、,TF-VIIa,復合物激活,FX(,和,IX,),;,Xa-Va,復合物激活,II,,形成少量,凝血酶。,凝血酶激活,FVIII,,與,IX,形成,復合物;,VIIIa-IXa,復合物激活,FX(,更有效,)。,擴增階段:,Xa-Va,復合物增加催化大量凝血酶激活,形成,纖維蛋白。,凝血酶大量形成,:,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,組織因子,血小板激活,激活,激活,激活,激活,激活,纖維蛋白原,纖維蛋白,血小板,激活,激活,現(xiàn)代凝血反應(yīng)模式圖,抗凝血及纖維蛋白溶解機制,(Anticoagulation and fibrinolysis),抗凝血酶(,AT):,滅活

7、因子,a,、,a,、,a,、,a,蛋白,C,系統(tǒng),:,滅活因子,和,;阻止因子,a,與血小板的結(jié)合,抗凝血系統(tǒng)的組成及作用,血管內(nèi)皮細胞,蛋白,C,活化,的蛋白,C,蛋白,S,促進,活化蛋白,C,抑制物,抑制因子,a,和,a,促進纖溶,凝血酶:,TM,組織因子途徑抑制物,(TFPI,),:,是組織因子凝血機制的主要,拮抗物;,對抗因子,Fa,、,TF/Fa,(Ca,2+,),。,其他抗凝物質(zhì):,肝素、,2,-,巨球蛋白、,1,-,抗胰蛋白酶、肝素輔因子,-,;,單核,-,吞噬系統(tǒng)與,肝細胞。,抗凝血系統(tǒng)的組成及作用,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原激活劑,(,t-PA,、,u-PA,),纖溶酶原,纖溶酶,纖

8、溶酶原激活劑,抑制物(,PAI-1,),纖維蛋白(原,),纖維蛋白(原),降解產(chǎn)物,不溶性,可溶性,按病因及發(fā)病機制,將出血性疾病分為以下類型,(一)血管壁異常,(二)血小板異常,(三)凝血異常,(四)抗凝及纖維蛋白溶解異常,(五)復合性止血機制異常,三、出血性疾病分類,(一)血管壁異常,1.,先天性或,遺傳性:,遺傳性毛細血管擴張癥;,家族性單純性,紫癜;,先天性,結(jié)締組織病。,2.,獲得性:,感染:如,敗血癥;,過敏:如,過敏性紫癜;,化學物質(zhì)及藥物:如藥物性,紫癜;,營養(yǎng)不良:,如維生素,C,及維生素,PP,缺乏癥;,代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病,,Cushing,病,,其他:如結(jié)締組織病

9、,動脈硬化,機械性紫癜,體位性紫癜,等。,三、出血性疾病分類,血小板數(shù)量異常,(,1,),血小板減少:,血小板生成減少:,如再生障礙性貧血、,白血病、化療及放療后的骨髓,抑制;,血小板破壞過多:發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān),,如免疫性血小板減少癥(,ITP,);,血小板消耗過度:如彌散性血管內(nèi)凝血(,DIC,);,血小板分布異常:如脾功能亢進,等。,(,2,),血小板增多:,原發(fā)性:原發(fā)性出血性血小板增多,癥;,繼發(fā)性:如脾切除術(shù)后,等。,(二)血小板異常,三、出血性疾病分類,血小板質(zhì)量異常,(,1,)先天性或遺傳性:血小板無力癥,巨大血小板綜合征,,血小板顆粒性疾病;,(,2,)獲得性:可由抗血小板

10、藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起,以獲得性的多,見。,(二)血小板異常,三、出血性疾病分類,先天性或遺傳性,(,1,)血友病,A,、,B,及遺傳性,F,缺乏癥;,(,2,)遺傳性凝血酶原、,F,、,、,F,缺乏癥,遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥,遺傳性,F,缺乏,及減少,癥。,獲得性,肝病性凝血,障礙;,維生素,K,缺乏癥;,尿毒癥性凝血障礙,等。,(三)凝血異常,三、出血性疾病分類,主要為獲得性疾病,肝素使用,過量;,香豆素類藥物過量及敵鼠鈉,中毒;,免疫相關(guān)性抗凝物增多,抗因子,、,抗體,形成;,蛇咬傷、水蛭,咬傷;,溶栓藥物,過量。,(四),抗凝及纖維蛋白溶解異常,三、出血性疾病分

11、類,1.,先天性或遺傳性,血管性血友病(,vWD,),2.,獲得性,彌散性血管內(nèi)凝血(,DIC,),(五),復合性止血機制異常,三、出血性疾病分類,(一)病史,1.,出血特點,以皮膚及粘膜的瘀點、瘀斑為主,多提示血小板性或血管性出血,如瘀斑隆起,多提示為血管性如以深部組織(肌肉關(guān)節(jié)腔)出血為主,則提示凝血因子,-,抗凝系統(tǒng),缺乏。,四、出血性疾病的診斷,圖示 皮膚、粘膜出血,2.,出血誘因,藥物,血小板減少多,見;,手術(shù)、外傷,出血程度與損傷程度不符;多見于凝血障礙或嚴重血小板減少;延遲出血常見于凝血障性,疾??;,自發(fā)性出血,嚴重出血性,疾??;,幼兒發(fā)病或家族史:遺傳性或先天性出血,疾病。,四

12、、出血性疾病的診斷,(一)病史,出血情況,血管性、血小板性與凝血障礙性三種出血性疾病的出血,表現(xiàn)(,常見出血性疾病的臨床鑒別,)。,相關(guān)疾病體征,貧血,肝、脾、淋巴結(jié)腫大,黃疸,蜘蛛痣,腹水等;皮膚異常擴張的毛細血管團,等。,一般體征,心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài),等。,(二)體格檢查,四、出血性疾病的診斷,常見出血性疾病的臨床鑒別,項目,血管性疾病,血小板疾病,凝血障礙性疾病,性別,女性多見,女性多見,多為男性,出生后臍帶出血,罕見,罕見,常見,陽性家族史,較少見,罕見,多見,皮膚紫癜,常見,多見,罕見,皮膚大片瘀斑,罕見,多見,可見,血腫,罕見,可見,常見,關(guān)節(jié)腔出血,罕見,罕見,多見,

13、內(nèi)臟出血,偶見,常見,常見,眼底出血,罕見,常見,少見,月經(jīng)過多,少見,多見,少見,手術(shù)或外傷后滲血不止,少見,可見,多見,1.,過篩,試驗,(,1,)血小板血管壁異常,:出血時間(,BT,)、,血小板計數(shù),測定。,(,2,)凝血,異常:活化部分凝血活酶時間(,APTT,),凝血酶原時間(,PT,),凝血酶時間(,TT,),纖維蛋白原濃度(,FBG,),等,。,(三)實驗室檢查,四、出血性疾病的診斷,常用的出、凝血試驗在出血性疾病診斷中的意義,項 目,血管性疾病,血小板疾病,凝血異常性疾病,凝固異常,纖溶亢進,抗凝物增多,BT,正?;虍惓?正?;虍惓?正?;虍惓?正常,正常,血小板計數(shù),正常,

14、正?;虍惓?正常,正常,正常,PT,正常,正常,正?;虍惓?正?;虍惓?正常或異常,APTT,正常,正常,正?;虍惓?正常或異常,正?;虍惓?TT,正常,正常,正常或異常,異常,異常,纖維蛋白原,正常,正常,正?;虍惓?異常,正常,FDP,正常,正常,正常,異常,正常,確診試驗,(,1,),血管異常:血,TM,、,vWF,、及內(nèi)皮素,-1,(,ET-1,)檢測,等。,(,2,)血小板,異常:形態(tài),、功能、,P-,選擇素,、直接血小板抗原(,GPb/a,和,b/,)單克,隆抗體,固相檢測,等。,(三)實驗室檢查,四、出血性疾病的診斷,2.,確診試驗,(,3,)凝血異常,凝血,活,酶,、,、,、,

15、、,、,、,;,凝血酶,;,纖維蛋白原,;,抗凝異常:,AT,、,TAT,、,PC,、,PS,及,TM,、,F,:,C,、狼瘡抗凝物或心磷脂類抗體測定,等;,纖溶異常:,3P,、,FDP,、,D-,二聚體、纖溶酶原、,t-PA,、,PAI,、,PIC,測定,等。,特殊檢查,基因診斷,(三)實驗室檢查,四、出血性疾病的診斷,確定是否屬出血性疾病,范疇;,大致區(qū)分是血管、血小板異常,抑或為凝血障礙或其他,疾?。?判斷是數(shù)量異?;蛸|(zhì)量,缺陷;,通過病史、家系調(diào)查及某些特殊檢查,初步確定為先天性、遺傳性或,獲得性;,如為先天或遺傳性疾病,應(yīng)進行基因及其他分子生物學檢測,以確定其病因的準確性質(zhì)及,發(fā)病機制。,(四)診斷步驟,四、出血性疾病的診斷,(一)病因防治,1.,預防與治療基礎(chǔ),疾??;,2.,避免引起出凝血異常的物質(zhì);對獲得性出血性疾病,必須針對病因,進行積極,治療。,(二)止血治療,輸血及血液成分補充治療:補充血小板或凝血因子,;,藥物:支持毛細血管,,維生素,K,,抗纖,溶;,DDAVP,以及局部,止血;,重組活化因子,;,促血小板生成:,TPO,、白介素,-11,(,IL-11,)。,五、出血性疾病的防治,(三)其他治療,抗凝:肝素,血漿置換,手術(shù),中醫(yī)中藥,基因治療,五、出血性疾病的防治,PPT,模板下載:,

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