兒科病歷書寫的重點(diǎn)要求

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1、兒科病歷書寫的重點(diǎn)要求兒科病歷書寫的重點(diǎn)要求一、病史一、病史與內(nèi)科、外科基本相同,但又有其特點(diǎn)。其病史往往不是患兒自己所提供而是由其父母或他人代述,客觀反映的真實(shí)性與提供病史者的觀察力及與患兒接觸的密切性有關(guān),給病史的收集帶來(lái)一定的困難。具體書寫要求如下:1.一般項(xiàng)目患兒越小越應(yīng)詢問(wèn)確切年齡,新生兒要記明小時(shí)數(shù)（患兒年齡24小時(shí)者）、天數(shù),嬰兒期要求記明月數(shù)，較大兒童應(yīng)記明幾歲幾個(gè)月（患兒年齡6歲者）。應(yīng)注意詢問(wèn)病史陳述者的姓名、文化水平、與患兒接觸的程度及與患兒的關(guān)系。2.主訴與現(xiàn)病史 主訴是指患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，

2、應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。詢問(wèn)記錄音應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。(l)起病時(shí)間不易詢問(wèn)準(zhǔn)確,尤其是起病緩慢、癥狀不顯著者,易被家長(zhǎng)忽視而不能肯定起病日期。(2)常見癥狀往往成組出現(xiàn),一個(gè)系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個(gè)系統(tǒng)的癥狀,詢問(wèn)時(shí)要善于分清主次，既要有重點(diǎn),也要全面。(3)小兒常同時(shí)患有幾種疾病,且相互影響,需同時(shí)或先后加以治療。因此發(fā)現(xiàn)并存的癥狀和體征時(shí),應(yīng)追問(wèn)有關(guān)病史。與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢問(wèn)。如詢問(wèn)急性腎炎的患兒發(fā)病前是否患咽峽炎、膿皰瘡,癲癇患兒以前有無(wú)顱腦損傷、腦炎等病史。(4)與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。3.個(gè)人史:包括出生史、喂養(yǎng)史、生

3、長(zhǎng)發(fā)育史及生活習(xí)慣等。(l)出生史及圍產(chǎn)期情況:新生兒、嬰幼兒有先天畸形或疑似遺傳、代謝疾病或智能發(fā)育、體格發(fā)育遲緩者,均應(yīng)寫明胎次、產(chǎn)次、足月產(chǎn)或早產(chǎn)、順產(chǎn)、難產(chǎn)等,以及出生體重，生后有無(wú)窒息、青紫、產(chǎn)傷、黃疸、畸形、哭聲是否響亮、Apger評(píng)分等。有無(wú)出血、驚厥、癱瘓、呼吸困難等情況。(2)喂養(yǎng)史:喂奶種類與方法,何時(shí)添加輔食,何時(shí)斷奶及斷奶后食物種類等。(3)生長(zhǎng)發(fā)育史:體重、身高增長(zhǎng)情況,以及達(dá)到重要發(fā)育指標(biāo)(抬頭、坐、叫爸媽、獨(dú)立走、控制大小便等)的月齡和年齡。(4)出生地、長(zhǎng)期居留地、生活習(xí)慣:生活是否規(guī)律,有無(wú)不良習(xí)慣等。4.既往史:重點(diǎn)詢問(wèn)與現(xiàn)病相同或類似的疾??；急性傳染病史；

4、以前曾患過(guò)哪些疾病；接受預(yù)防接種的時(shí)間及具體種類、接種效果；食物、藥物過(guò)敏史等。5.家族史:有無(wú)家庭性或遺傳性疾病，父母是否近親結(jié)婚，母親孕期健康情況，同胞的健康狀況等。二、體格檢查二、體格檢查體格檢查時(shí)患兒往往不合作,檢查者應(yīng)設(shè)法取得患兒的合作。檢查動(dòng)作應(yīng)輕柔，快捷，檢查順序可適當(dāng)靈活，先檢查容易受哭鬧影響的項(xiàng)目，后檢查對(duì)小兒刺激較大的項(xiàng)目。(一)一般項(xiàng)目：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，必要時(shí)測(cè)量身高、頭圍、胸圍、腹圍、坐高等。體位、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚色澤、精神狀態(tài)、哭聲洪亮或微弱。(二)頭部:毛發(fā)色澤,有無(wú)禿發(fā)，頭顱有無(wú)畸形、顱骨軟化,囟門是否關(guān)閉、大小、平坦程度(凹陷或者突起)、有無(wú)搏動(dòng)。

5、頭皮有為皮脂溢出。口腔和咽部的檢查應(yīng)該注意舌像、粘膜色澤,有無(wú)潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑,注意檢查腮腺管口情況、牙齒數(shù)目、有無(wú)齲齒,同時(shí)觀察牙齦和扁桃體的情況。(三)胸部:胸廓大小,有無(wú)畸形、肋骨串珠、郝氏溝,注意肋間隙寬窄、有無(wú)凹陷或者膨隆,有無(wú)三凹征及心前區(qū)膨隆?？梢岳糜變禾淇迺r(shí)檢查雙肺觸覺震顫及語(yǔ)音傳導(dǎo)。嬰兒正常呼吸音響亮,類似成人的支氣管呼吸音,注意鑒別。心臟檢查應(yīng)注意心尖搏動(dòng)部位、范圍、心率、心律和有無(wú)雜音。(四)腹部:有無(wú)腸型和蠕動(dòng)波,臍部有無(wú)分泌物或者臍疝,有無(wú)包塊,肝、脾、腎及膀胱能否觸及。(五)神經(jīng)系統(tǒng):注意觀察神志、精神狀態(tài)、面部表情、眼神是否靈活、語(yǔ)言能力、對(duì)外界反應(yīng)及行為動(dòng)作、有無(wú)腦性尖叫等,此外一些神經(jīng)反射在小兒有其特點(diǎn),應(yīng)特別注意。其他檢查見神經(jīng)科病歷。(六)其他:疑為遺傳、先天或者后天性疾病影響智力的,應(yīng)做智能測(cè)定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。