病情告知與知情同意制度

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1、病情告知與知情同意制度病情告知與知情同意制度1 目的為增強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，充分尊重患者和家屬的權(quán)利，支持和促進(jìn)患者和家屬參與治療過(guò)程。2、范圍適用于全院醫(yī)護(hù)人員實(shí)施知情告知管理。3、定義3.1 知情權(quán)：是指患者和家屬擁有的知曉與其診療過(guò)程相關(guān)內(nèi)容的權(quán)利。3.2 知情同意：是指醫(yī)務(wù)人員向患者提供醫(yī)療信息、幫助患者理解醫(yī)療信息、獲取患者醫(yī)療授權(quán)并履行書(shū)面簽字的法定工作程序。4、要求4.1 患者知情同意告知形式4.1.1 患者知情同意的告知形式分為公示告知、口頭知情告知和書(shū)面三類。4.1.2 公示告知通過(guò)公示欄、顯示屏、網(wǎng)站、標(biāo)識(shí)等形式，將醫(yī)院的一些基本情況，如醫(yī)院的介紹、專家介

2、紹、專科門(mén)診出診時(shí)間、收費(fèi)情況、各種就醫(yī)注意事項(xiàng)等，以及各科室根據(jù)專業(yè)情況普及醫(yī)學(xué)常識(shí)的告知形式。4.1.3 口頭知情告知對(duì)操作簡(jiǎn)單、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)操作或治療，可口頭告知，但告知內(nèi)容要記錄在病程記錄中。4.1.4 書(shū)面知情同意對(duì)操作過(guò)程較為復(fù)雜、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高及治療后果難以準(zhǔn)確判斷的有創(chuàng)檢查、治療，包括手術(shù)、麻醉、高風(fēng)險(xiǎn)藥物、輸血及使用血液制品治療：內(nèi)鏡、穿刺、介入、特殊造影等檢查以及參與臨床研究和終止（拒絕）治療等必須履行書(shū)面知情同意書(shū)手續(xù)。醫(yī)務(wù)部、各專業(yè)科室根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院診療服務(wù)范圍，共同制訂醫(yī)院書(shū)面知情同意的操作和治療目錄4.2 書(shū)面知

3、情同意告知方式和內(nèi)容4.2.1 告知方式醫(yī)護(hù)人員要以患者能夠理解的方式和語(yǔ)言告知，在書(shū)面文件的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用口頭解釋、圖譜、照片、多媒體演示等方法。存在言語(yǔ)障礙時(shí)請(qǐng)翻譯人員幫助。4.2.2 告知內(nèi)容需要告知患者的主要內(nèi)容包括：a)患者的病情：包括疾病診斷和目前的病情及病情的發(fā)展。同時(shí)鼓勵(lì)患者可尋找其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或渠道進(jìn)行循證。b)可供選擇的治療方式，不同方式的利弊。必要時(shí)提供其他可選擇的醫(yī)院c)治療方案：告訴病人可供選擇的治療方案，使用藥物的名稱、用法、可能出現(xiàn)的副反應(yīng)；特殊檢查的目的、程序、痛苦程度、結(jié)果及所代表的意義；檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的副作用、對(duì)人體有無(wú)傷害及傷害的程度、檢查費(fèi)用：患者住院

4、治療的天數(shù)、預(yù)計(jì)費(fèi)用等；外科手術(shù)要告知患者手術(shù)名稱、方式等：特殊治療如輸血的、可能的不良反應(yīng)等。不同方案的利弊，治療發(fā)生意外的替代方案。d)主要負(fù)責(zé)患者治療的醫(yī)師，尤其是主刀醫(yī)師、特殊診療操作醫(yī)師、管床醫(yī)師和護(hù)士的姓名及技術(shù)背景要告知患者。e)可能的治療的效果和缺點(diǎn)。f)預(yù)期效果：告知患者治療效果及治愈的可能性。g)恢復(fù)期可能出現(xiàn)的問(wèn)題：如可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及意外情況。h)拒絕或放棄治療可能產(chǎn)生的后果。i)要對(duì)患者進(jìn)行入院宣教：告知患者的權(quán)利和義務(wù)、安全、飲食方面的問(wèn)題。J)告知患者有權(quán)對(duì)其不滿的醫(yī)療服務(wù)提出投訴，這些投訴應(yīng)得到受理和盡可能的解決，并且告知投訴不會(huì)影響其醫(yī)療活動(dòng)。4.3 告知時(shí)

5、機(jī)在對(duì)患者實(shí)施相關(guān)檢查、治療、操作前，按患者知情同意告知實(shí)施明細(xì)表要求告知患者或家屬。當(dāng)出現(xiàn)下列情況要及時(shí)與患者及家屬溝通告知：a)及時(shí)告知患者治療效果、病情轉(zhuǎn)歸b)調(diào)整診療方案c)獲得新檢查檢驗(yàn)結(jié)果后d)病危和病重患者e)出現(xiàn)并發(fā)癥及意外情況時(shí)4.4 知情告知對(duì)象4.4.1 具有完全民事行為能力的患者，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，原則上要直接告知患者本人，需履行書(shū)面簽字手續(xù)的由其本人簽字。如患者要求相關(guān)告知由其委托代理人執(zhí)行，可由委托人代為行使知情同意權(quán)。4.4.2 不能完全行使民事行為能力的：如昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權(quán)。4.4.3

6、對(duì)急診、危重患者：擬實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，在患者本人無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與授權(quán)人或監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系或其委托代理人短時(shí)間內(nèi)不能來(lái)院履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時(shí)，由接診醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，由科室上級(jí)醫(yī)師審查、經(jīng)科主任同意后積極處理，搶救同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部（正常工作日）或總值班（夜間、雙休日及節(jié)假日）。4.5 患者知情同意授權(quán)委托程序：4.5.1 有民事行為能力的患者原則上由患者本人擔(dān)任。4.5.2 在特殊情況下，因文化原因或癌癥等（在征得患者同意后，可以委托家屬或代理人簽字時(shí)），按民法規(guī)定的順序依次決定委托人，當(dāng)不能按順序執(zhí)行時(shí)，應(yīng)說(shuō)明情況，并記錄

7、于病程記錄中。a)委托代理人是由法律法規(guī)所規(guī)定的患者近親屬或代理人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后循序依次擔(dān)任。無(wú)直系或近親屬的患者，可由其所在單位、街道辦事處或村民委員會(huì)指定人員擔(dān)任。b)患者以授權(quán)的方式執(zhí)行委托代理人，并由雙方（患者和委托搭理人）在授權(quán)書(shū)上簽名，授權(quán)書(shū)存放于病歷。該委托代理人代表患者，行使其在醫(yī)院治療期間的知情同意權(quán)，簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)。4.5.3 授權(quán)他人簽字時(shí)必須是書(shū)面委托，口頭委托無(wú)效。4.6 履行書(shū)面知情同意程序的要求：4.6.1 患者就診時(shí)由護(hù)士告知患者/家屬，并簽署一般知情同意書(shū)（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)入院須知）。4.6.2 實(shí)施檢查、治療、手術(shù)和

8、高風(fēng)險(xiǎn)操作前：操作者要親自與患者或其他委托代理人要詳細(xì)告知病情、檢查目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況等，經(jīng)患者本人或其委托代理人知情同意，醫(yī)患雙方簽署同意書(shū)后，方可實(shí)施操作。4.6.3 使用血液及血液制品前：管床醫(yī)師必須對(duì)患者或其委托代理人進(jìn)行輸血風(fēng)險(xiǎn)教育，詳細(xì)交代使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)其知情同意并簽署同意書(shū)后，方可安排使用血液及血液制品。4.6.4 實(shí)施麻醉、中深度鎮(zhèn)靜前（除局部浸潤(rùn)麻醉、表面麻醉外）：麻醉醫(yī)師親自與患者或其委托代理人詳細(xì)交代麻醉方式、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外情況，經(jīng)患者本人或其委托代理人知情同意并簽署同意書(shū)后，方可實(shí)施麻醉。4.6.5

9、 首次開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：科室必須將其開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)名稱、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)保障及患者選擇情況報(bào)醫(yī)務(wù)部和倫理委員會(huì)論證、審核批準(zhǔn)后，方可安排患者接受治療。4.6.6 開(kāi)展臨床試驗(yàn)須先經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療負(fù)責(zé)人要如實(shí)向患者或其委托代理人告知所進(jìn)行的治療屬于臨床試驗(yàn)，在患者或其委托代理人知情同意的情況下，簽署同意書(shū)后方可安排治療。4.6.7 擬行術(shù)中冰凍病理檢查的患者，應(yīng)在術(shù)前辦理知情同意簽字手續(xù)。對(duì)術(shù)中臨時(shí)決定進(jìn)行冰凍病理檢查者，由手術(shù)者或指定醫(yī)生與患者家屬補(bǔ)辦知情同意簽字手續(xù)。4.6.8 對(duì)于死亡患者，主管醫(yī)生必須向患者家屬明確提出在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求。若對(duì)方拒絕或拖延尸檢，主管醫(yī)生應(yīng)及

10、時(shí)告知超過(guò)尸檢規(guī)定時(shí)間影響對(duì)死因的判斷，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任，并由家屬在病歷上簽署拒絕尸檢的意見(jiàn)。對(duì)于既不同意尸檢又不簽署意見(jiàn)者，由主管醫(yī)生將談話的內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員等情況詳細(xì)記錄在記錄在病歷上，在場(chǎng)兩名醫(yī)護(hù)人員簽字以備查驗(yàn)。4.7 知情同意告知原則4.7.1 在不違背醫(yī)療原則、法律法規(guī)、倫理道德的前提下，醫(yī)護(hù)人員要充分尊重患者及家屬的決策權(quán)。4.7.2 患者及其家屬有拒絕或終止治療的權(quán)利。醫(yī)師應(yīng)按患者拒絕治療管理制度要求明確告知患者及家屬，對(duì)其選擇所必須承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，并征得患者和家屬書(shū)面同意。4.7.3 對(duì)無(wú)法行使民事行為能力，正在進(jìn)行搶救的患者，家屬要求終止治療或拒絕復(fù)蘇或放棄維持生

11、命治療，將患者接出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報(bào)告科主任，由科室副主任醫(yī)生以上人員向家屬充分告知終止治療后可能的不良后果，并將醫(yī)生意見(jiàn)和家屬意見(jiàn)詳細(xì)記錄，由患者家屬簽名，方可同意患者家屬意見(jiàn)。4.7.4 依靠人工輔助器械維持生命的患者（如使用呼吸機(jī)等），家屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械者，應(yīng)當(dāng)拒絕家屬要求。4.7.5 告知患者及家屬，在獲得知情同意告知后要遵守醫(yī)囑，積極配合治療。4.7.6 患者及家屬簽字后的知情同意書(shū)的內(nèi)容不得再添加和修改。如發(fā)現(xiàn)新情況，需要再次征得患者和家屬知情同意時(shí)，應(yīng)另行辦理知情同意簽字手續(xù)。4.7.7 凡由我院邀請(qǐng)的院外醫(yī)療人員進(jìn)入有患者的診療場(chǎng)所時(shí)，必須征得患

12、者和家屬的口頭同意后，在我院醫(yī)師或護(hù)士的陪同下，方可進(jìn)入。4.7.8 當(dāng)診療涉及個(gè)人生活方式、宗教信仰和價(jià)值觀念方面的問(wèn)題要尊重患者的醫(yī)院。4.8 知情同意簽字原則4.8.1 履行知情同意告知責(zé)任人：4.8.1.1 由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員告知并簽字；4.8.1.2 手術(shù)及有創(chuàng)操作需由操作人員告知并簽字。4.8.2 患方知情同意書(shū)簽字人4.8.2.1 原則上知情同意書(shū)患方簽字應(yīng)是患者本人4.8.2.2 當(dāng)患方簽字不是患者本人時(shí)，簽字規(guī)定如下：a)兒童及無(wú)完全民事行為能力的成年患者（如昏迷患者、精神病患者或全身麻醉狀態(tài)中的患者），入院時(shí)需要其監(jiān)護(hù)人簽字。b)福利機(jī)構(gòu)派送的患者，由福利機(jī)構(gòu)工作人員

13、作為監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)患者知情同意書(shū)的簽字。c)無(wú)民事行為能力且無(wú)監(jiān)護(hù)人的患者可由醫(yī)務(wù)部主任（正常工作日）或總值班（夜間、雙休日及節(jié)假日）代理簽字，待監(jiān)護(hù)人或代理人趕到后，補(bǔ)辦知情同意手續(xù)。d)因患方文化原因無(wú)能力書(shū)面簽字時(shí)，必須有兩名醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，由管床或操作醫(yī)師向患者告知需知情同意的內(nèi)容，患者同意后按壓指印，兩名醫(yī)護(hù)人員共同簽字，并在病程中記錄患者無(wú)法簽字的原因。e)有民事行為能力但無(wú)法簽字的患者（由于特殊原因如癌癥無(wú)法溝通的患者），由患者授權(quán)委托人簽字，并在病程記錄中體現(xiàn)患者無(wú)法簽字的原因。4.8.3 患者知情同意書(shū)必須有醫(yī)患雙方的簽字，簽字時(shí)間具體到分鐘。4.8.4 重大手術(shù)、如截肢、可能造成

14、患者器官功能喪失或死亡的手術(shù)等，簽授權(quán)書(shū)時(shí)，應(yīng)提供授權(quán)人的身份證號(hào)并記錄。5 相關(guān)文件手術(shù)管理制度、患者的權(quán)利和義務(wù)、患者拒絕治療管理制度 患者評(píng)估、再評(píng)估制度6 附則知情同意告知書(shū)目錄患者知情同意告知實(shí)施明細(xì)表附件 1：書(shū)面知情同意的操作和治療目錄（主要）1、手術(shù)知情同意書(shū)2、麻醉知情同意書(shū)3、特殊檢查、有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療知情同意書(shū)4、輸血（血液制品）治療知情同意書(shū)5、病人家屬要求終止治療申請(qǐng)書(shū)6、化療藥物治療知情同意書(shū)7、轉(zhuǎn)入 ICU 治療知情同意書(shū)8、植入物使用知情同意書(shū)9、入院告知書(shū)10、麻醉藥品、第一類精神藥品使用正確同意書(shū)11、介入治療知情同意書(shū)12、約束具使用知情同意書(shū)13、內(nèi)窺鏡檢查/治療知情同意書(shū)14、特殊藥物使用知情同意書(shū)15、病危/病重通知16、早產(chǎn)兒常見(jiàn)并發(fā)癥告知書(shū)17、入 ICU 告知書(shū)18、病人家屬要求自動(dòng)出院申請(qǐng)書(shū)19、病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)書(shū)20、參與臨床研究知情同意書(shū)21、貴重、自費(fèi)、自購(gòu)藥品使用知情同意書(shū)22、患者授權(quán)委托書(shū)23、麻醉知情同意書(shū)