醫(yī)院知情談話醫(yī)患溝通制度

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1、醫(yī)院知情談話醫(yī)患溝通制度醫(yī)院知情談話醫(yī)患溝通制度為加強醫(yī)務人員與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）的要求并結合實際，制定本制度。一、在為患者提供醫(yī)療服務時，醫(yī)務人員應尊重患者的知情權，認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。二、醫(yī)患溝通的時機（一）門急診醫(yī)師接診時，應在規(guī)范診療的基礎上，就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合，必要時，將溝通的關鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。（二）病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應與患者或家屬就住院事項進行溝通。（三）主管醫(yī)師必須在患者入院后 72 小時內(nèi)與患

2、者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進行充分的交流和溝通，并簽署入院病情告知書。（四）患者住院期間，醫(yī)護人員在下列情況下，必須與患者及時溝通。1.患者病情變化時，尤其是危、急、重癥患者疾病變化時。2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程天的激素治療。3.診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴重的與診療相關的不良反應、事件、并發(fā)癥等情況時。4.貴重藥品使用前。5.發(fā)生欠費及影響患者治療時。6.術前和術中改變術式時。7.麻醉前（應由麻醉師完成）。8.對醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥物前。（五）患者出院時，醫(yī)護人員應與患者或家屬就診情況，出院后飲食，用藥等注意事項以及是否定期隨診等進

3、行溝通。（六）溝通時細節(jié)要求1.入院患者須知 住院患者均應填寫（入院當即完成）2.入院病情知情書 住院患者均應填寫（入院 72 小時內(nèi)完成，）3.知情選擇書 凡患者選擇本人的，由患者簽字。其各項醫(yī)療活動同意書可由患者本人簽字；如患者選擇授權方式的需要加填患者授權書。4.有創(chuàng)診療操作知情同意書 凡有創(chuàng)診療操作的應事先征得患者或家屬同意并簽字。5.手術知情同意書 凡手術患者均應填寫，表中沒有提到的?？魄闆r，臨床醫(yī)師根據(jù)病情不同，可以在空白處用鋼筆再寫上，所談及的內(nèi)容均應事先征得患者或家屬同意并簽字。6.手術情況知情書 凡手術患者術后臨床醫(yī)師應告知患者或家屬，由患者或家屬簽字。7.術中告知 手術中需

4、要擴大手術范圍、改變手術方式或切除功能性器官時，由助手告知患者家屬，在病程錄中簽字同意，方可進行。8.輸血治療同意書 凡輸血患者均應填寫，并征得患者或家屬同意簽字。9.放射治療知情同意書 凡放療患者放療前均應填寫，并征得患者或家屬同意簽字。10.住院自費用藥或大型設備檢查同意書 公費、醫(yī)保及醫(yī)保參照者，應用前均應填寫，并征得患者或者家屬同意簽字。11.腫瘤化療知情同意書 凡腫瘤患者化療前均應填寫，并征得患者或家屬同意簽字。12.高值醫(yī)用耗材、內(nèi)置物植入知情同意書 凡使用單價 200 元以上醫(yī)用材料或內(nèi)置物植入時均應填寫，并事先征得患者或家屬同意簽字。13.自費、進口或貴重藥品告知書 根據(jù)病情取

5、得患者或家屬同意簽字，醫(yī)療組提出申請，科主任、分管院長逐級審批。14.麻醉前談話 由麻醉科醫(yī)師在麻醉前進行，并征得患者或家屬同意簽字。15.重大手術或破壞性手術前談話 由手術醫(yī)師及科主任談話，經(jīng)患者或家屬同意簽字后交醫(yī)務科及分管院長簽字，備案。16.入院后診療知情告知書 入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步變化發(fā)展，甚至惡化，或診斷需要修正，治療方案需要明顯調(diào)整，預后又需新的交待，應及時告知患者或家屬同意簽字。17.大劑量或長療程激素治療告知書 若激素用量超過常規(guī)劑量或用藥時間超過 3 天（含 3 天），均需向患者或家屬告知激素的副作用，在征得患者或家屬同意簽字，才能應用。18.抗病毒藥物告知書（

6、如拉米夫定、阿德洛韋等）在乙型肝炎的抗病毒藥物治療前，必須向患者告知用藥方案。可能出現(xiàn)病毒變異及耐藥性的產(chǎn)生等情況，征得患者或家屬同意簽字后才能使用。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）在診療前，醫(yī)護人員應主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。（二）在診療中，醫(yī)護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療收費等與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。（三）在診療中，醫(yī)務人員要對患者病情進行充分的綜合評估，科

7、學預測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后，與患者或家屬進行診療轉(zhuǎn)歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。（四）出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯(lián)系電話等。四、醫(yī)患溝通的方式可根據(jù)實際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。（一）根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能，應由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。（二）在責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應調(diào)換溝通者，即另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。（三）對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，責任醫(yī)師應立即采取預防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應在早交班時，作為重要內(nèi)容進行交

8、班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。（四）如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應由主管的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師重點溝通。（五）當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。（六）病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)師之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論，統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導致病人和家屬的不信任和疑惑。（七）對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應當采用書面形式進行溝通。（八）各病區(qū)要加強對患者的健康教育，

9、堅持落實病員座談會制度，每月至少組織 1 次座談會，與患者及家屬進行集中溝通，并做好記錄。五、溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：（一）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。（二）二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費情況及患者、家屬的社會心理狀況。（三）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。（四）四個避免：避免使用刺激對方情緒

10、的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強調(diào)對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。六、醫(yī)患溝通的記錄（一）對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護人員須在病人的病歷中結合病歷書寫規(guī)范的要求按規(guī)定記錄清楚。（二）溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名、溝通的實際內(nèi)容、溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。七、醫(yī)患溝通的評價（一）院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進行檢查和考評，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。（二）因未被要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院從經(jīng)濟或行政方面給予從重處理

11、。八、溝通的具體制度（一）知情選擇制度1.對按照有關規(guī)定需要取得患者方面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署同意書。2.為避免對患者產(chǎn)生不利后果，患者可以選擇以授權方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權。但患者必須事先填寫患者授權書，被授權人必須填寫愿意接受授權的同意書。一經(jīng)授權，被授權人之行為視同患者本人知悉與同意。3.患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。4.患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。5.搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)務科科長或總值班簽字。（二）入院病情告知、簽字制度1.病人自入院當天后的

12、 72 小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患方進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面形式在入院病情知情書上記錄并簽字。2.記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項等。3.3 天內(nèi)手術的病人，可以以手術前談話告知記錄代替入院的病情告知。（三）診療知情告知入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步發(fā)展變化，甚至惡化或診斷需修正治療方案，及需要明顯調(diào)整治療方案，預后預測又需要新的交待，均應及時告知患者并簽字。（四）手術知情告知對需要手術的患者，經(jīng)管醫(yī)師或手術主刀醫(yī)師在術前應當向其本人或家屬詳細交

13、待術前診斷、手術指征、手術方式和范圍、術前準備及預防措施等，同時還應詳細介紹術中可能發(fā)生的意外和危險性、手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其直系親屬均應在手術知情同意書上簽字。除急診外，術前談話應在 12 小時前完成，使患者或家屬有充足的時間理解術前談話、閱讀手術知情同意書、決定手術與否并簽署意見。（五）麻醉知情告知麻醉人員應在手術前一天到病房詳細了解病人的情況（疾病診斷、擬手術方式、全身狀況、藥物過敏史、各種檢查結果），制定麻醉方式，向患者或家屬交代麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，取得患者或家屬的簽字同意。（六）術后知情告知指參加手術的醫(yī)師在患者術后即完成的

14、病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過。病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（七）特殊檢查、治療（特殊用藥）知情告知，新技術開展告知。指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術開展告知是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1.有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危急，可能

15、對患者可能產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。3.臨床試驗性檢查和治療。重大手術或破壞性手術前談話。4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。5.大劑量或長療程激素治療告知。6.乙型肝炎抗病毒藥物告知。7.放、化療治療告知。8.術中快速冷凍切片病理診斷患者告知書。（八）輸血治療前談話輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應向患者或家屬介紹臨床診斷，輸血成分等情況，并說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性。要認真履行輸血治療同意書的內(nèi)容，在征得患方同意并簽字后，方可輸血。對無陪護家屬且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者，按“綠色通道”有關規(guī)定，辦理輸血手續(xù)。（九）自體輸血治療告知自體輸血前，經(jīng)管醫(yī)師

16、應向麻醉科申請，由麻醉科醫(yī)師向患方介紹自體輸血的方法（等血液稀釋自體血回收），臨床診斷，輸血目的等情況一并向患方介紹自體輸血的優(yōu)缺點，認真理解自體輸血治療同意書的內(nèi)容，在得到患方同意并簽字后，方可輸血。（十）高值耗材、貴重藥品、自費項目使用前談話醫(yī)療過程中高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時，應在使用前與患方溝通，征得患者同意并簽字。享受公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險等的病人住院，因治療需要使用自費項目（包括自費用藥品、自費材料、自費檢查及治療等），經(jīng)管醫(yī)師應先向患者或家屬詳細介紹使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病員使用自費項目協(xié)議書上簽字后，方可執(zhí)行。門診病人使用自費項目，也必須先征得患方同意方能使用。（十一）有創(chuàng)診療操作前談話對以各種內(nèi)窺鏡檢查、治療及有創(chuàng)診療操作（包括重要臟器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等），操作醫(yī)師在術前應向患者或家屬詳細交待診斷、擬行診療操作的名稱、指征、目的及診療操作過程中及可能出現(xiàn)的意外。并發(fā)癥及防范措施，認真填寫有創(chuàng)診療操作知情同意書，并由操作醫(yī)師和患方家屬簽字。