急診呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及處理分析

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1、急診呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及處理 工作原理 呼吸機(jī)，是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。當(dāng)嬰幼兒并發(fā)急性呼吸衰竭時(shí)，經(jīng)過積極的保守治療無效，呼吸減弱和痰多且稠，排痰困難，阻塞氣道或發(fā)生肺不張，應(yīng)考慮氣管插管及呼吸機(jī)。 總體原則：正壓吸氣、正壓呼氣。 呼吸機(jī)分型 1、定壓型呼吸機(jī)設(shè)定壓力值。 當(dāng)呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，氣流進(jìn)入呼吸道，使肺泡擴(kuò)張，氣道壓力不斷升高，直到預(yù)定壓力值，呼吸機(jī)停止送氣，即吸氣期結(jié)束開始呼氣。應(yīng)用定壓型呼吸機(jī)，氣流速度快，預(yù)定壓力低，則吸氣時(shí)間短，潮氣量小。 2、定容型呼吸機(jī) 呼吸機(jī)將固定的容積氣體泵入病人氣道及肺

2、部，產(chǎn)生吸氣呼氣的動(dòng)作。此類呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是在安全壓力范圍內(nèi)，密閉的氣道狀態(tài)下能保證一定的潮氣量。缺點(diǎn)是氣道漏氣無法補(bǔ)償，氣道壓力過大同樣可發(fā)生通氣不足。 3、定時(shí)型呼吸機(jī) 為定時(shí)、限壓恒流型呼吸機(jī)，呼吸機(jī)產(chǎn)生氣流，進(jìn)入氣道達(dá)到預(yù)定時(shí)間，吸氣停止，產(chǎn)生呼氣。在呼氣相，氣道內(nèi)仍有低壓力氣流通過。其吸氣時(shí)間、呼吸頻率、吸/呼比值、吸入氣氧濃度可以調(diào)節(jié)。嬰兒比較多用！ 使用指征 呼吸機(jī)機(jī)械通氣的生理效應(yīng)，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗決定了機(jī)械通氣可用于改善下述病理生 理狀態(tài)。 A、通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。 B、換氣功能障礙：功能

3、殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 C、需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣 道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件：呼吸衰竭一 般治療方 法無效者；呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫； PaO2小于50mmHg，尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。 適應(yīng)癥與禁忌適應(yīng)癥（1）各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS）。（2）慢性呼吸衰竭急性加劇。（3） 重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。（4）小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。

4、（5）呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)， 通常采用高頻通氣支持。 禁忌癥（1）氣胸與縱隔隔膜積氣。（2）大量胸腔積液。（3）肺大泡。（4）低氧血癥。（5）急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜瘺、急性心 肌梗塞、心功能不全者，必要時(shí)可使用高頻通氣。 一、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié) 1、呼吸頻率：8-18次/分，一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。 2、潮氣量：8-15ml/kg體重，根據(jù)臨床及血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整。 3、吸/呼比：一般將吸氣時(shí)間定在1，吸/呼比以1：2-2.5為宜，限制性疾病為 1：1-1.5，心功能不全為1：1.5，ARDS則以1.5-2：1為宜（此時(shí)

5、為反比呼吸，以呼氣時(shí)間定為1）。 4、吸氣流速（Flow）:成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時(shí)可降低流速；發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。 5、吸入氧濃度（FiO2）：長時(shí)間吸氧一般不超過50%-60%。 6、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：通常為0.098-0.294kPa(1-3cmH2O),根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。流量觸發(fā)者為3-6L/min。 7、吸氣暫停時(shí)間：一般為0-0.6s，不超過1s。 8、PEEP的調(diào)節(jié)：當(dāng)FiO260%,PaO28.00kPa(60cmH2O)時(shí)應(yīng)加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超過1.47kP

6、a(15 cmH2O). 9、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)：不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同，根據(jù)既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。壓力報(bào)警：主要用于對(duì)病人氣道壓力的監(jiān)測，一般情況下，高壓限設(shè)定在正常氣道高壓（峰壓）上0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2O),低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2：一般可高于或低于實(shí)際設(shè)置FiO2的10%-20%.潮氣量：高水平報(bào)警設(shè)置與所設(shè)置TV和MV相同；低水平報(bào)警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準(zhǔn)。PEEP或CPAP報(bào)警：一般以所應(yīng)用PEEP或CPAP水平為準(zhǔn)。 二、呼吸機(jī)各種報(bào)警的意義和處理 1、氣道高壓high airway pressure：（1

7、）原因：病人氣道不通暢（呼吸對(duì)抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。 2、氣道低壓Low airway pressure原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；

8、適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。 3、低潮氣量Low tidal volume（通氣不足）：（1）原因 *低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。 *低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV/ASB【壓力支持通氣】壓力或改A/C（自主/控制呼吸）模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。 4、低分鐘通氣量Low minute volume（通氣不足）（1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置

9、過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV【呼吸機(jī)分鐘指令性通氣】模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。 5、高分鐘通氣量High minute volume（過度通氣）（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。（2）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。 6、呼吸反比inverse I:E（1）原因：吸氣時(shí)間過長（送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高），呼氣時(shí)間過短，呼吸頻率過高。（2）增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時(shí)間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報(bào)警。 7、窒息 （1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。（2）處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV【同步間歇指令性通氣】模式；檢查氣道漏氣情況。 8、呼吸機(jī)工作異常處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，可關(guān)閉機(jī)器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機(jī)器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用；通知維修工程師。