醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告表
-
資源ID:26764902
資源大?。?span id="en0pegb" class="font-tahoma">39.50KB
- 資源格式: DOC
下載積分:15積分
快捷下載
會(huì)員登錄下載
微信登錄下載
微信掃一掃登錄
友情提示
2、PDF文件下載后,可能會(huì)被瀏覽器默認(rèn)打開,此種情況可以點(diǎn)擊瀏覽器菜單,保存網(wǎng)頁到桌面,就可以正常下載了。
3、本站不支持迅雷下載,請使用電腦自帶的IE瀏覽器,或者360瀏覽器、谷歌瀏覽器下載即可。
4、本站資源下載后的文檔和圖紙-無水印,預(yù)覽文檔經(jīng)過壓縮,下載后原文更清晰。
5、試題試卷類文檔,如果標(biāo)題沒有明確說明有答案則都視為沒有答案,請知曉。
|
醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告表
醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告表報(bào)告人:企業(yè)名稱:電話:報(bào)告日期:年 月 日患者姓名:性別: 男女口出生日期:年 月曰民族體重(kg)國家器械不良反應(yīng): 有無不詳病歷號(hào)/門診號(hào)工作單位或住址:電話:既往器械不良反應(yīng)情況: 有無不詳原患疾病不良反應(yīng)名稱不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間:年 月曰不良反應(yīng)的表現(xiàn):(包括臨床檢驗(yàn))不良反應(yīng)處理情況:不良反應(yīng)的結(jié)果:治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥口表現(xiàn):死亡直接死因:死亡時(shí)間:年 月曰對原患疾病的影響:不明顯口病程延長口 病情加重口 導(dǎo)致后遺癥口表現(xiàn):導(dǎo)致殘死亡口關(guān)聯(lián)性評價(jià)省級 ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu) 肯定很可能可能不大可能未評價(jià)無法評介簽名: 國家ADR監(jiān)測中心 肯定很可能可能不大可能未評價(jià)無法評介簽名:商品名國際非專利名批號(hào)劑型年銷售量年產(chǎn)量懷疑引起不良 的應(yīng)的器械并用器械曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況(包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況)國內(nèi):國外:其它:職務(wù):報(bào)告人簽名: