醫(yī)療器械不良反應報告表

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醫(yī)療器械不良反應報告表報告人:企業(yè)名稱：電話：報告日期：年 月 日患者姓名：性別： 男女口出生日期：年 月曰民族體重（kg）國家器械不良反應： 有無不詳病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往器械不良反應情況： 有無不詳原患疾病不良反應名稱不良反應發(fā)生時間：年 月曰不良反應的表現：（包括臨床檢驗）不良反應處理情況：不良反應的結果：治愈好轉有后遺癥口表現：死亡直接死因：死亡時間：年 月曰對原患疾病的影響：不明顯口病程延長口 病情加重口 導致后遺癥口表現：導致殘死亡口關聯性評價省級 ADR監(jiān)測機構 肯定很可能可能不大可能未評價無法評介簽名： 國家ADR監(jiān)測中心 肯定很可能可能不大可能未評價無法評介簽名：商品名國際非專利名批號劑型年銷售量年產量懷疑引起不良 的應的器械并用器械曾在國內、外發(fā)生的不良反應情況（包括報刊雜志報道情況）國內：國外：其它：職務:報告人簽名: