醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表(內(nèi)科)

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1、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室： 內(nèi)科住院住處 年度： 2013年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。 5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 6、每月底對科室質(zhì)量控

2、制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長：徐國莉主任 成員；馬駿副主任 質(zhì)控員： 徐國莉主任（兼） 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 具體職責(zé)分工： 徐國莉主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。

3、馬駿副主任：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2013年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 一、需要改進(jìn)的內(nèi)容 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

4、和常規(guī)。 4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 （二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意

5、談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整； 二、改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。 2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治

6、療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘ 3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。 4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。 5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行

7、三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。 6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 二月：交接班制度的落實(shí) 三月：死亡病例討論和疑難病例討論 四月：病歷書寫 五月：會診制度的落實(shí) 六月：三級查房制度落實(shí) 七月：抗菌藥物的合理使用 八月：用藥安全 九月：輸血質(zhì)量 十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月：醫(yī)囑制度 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20

8、13、1、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科研能力不強(qiáng)。 責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、提高認(rèn)識 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí) 3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年1月30日 科主任簽字 徐國莉 2013

9、年1月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、2、28 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 交接班制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。 2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 責(zé)任人：徐國莉、馬駿 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉

10、 2013年2月28日 科主任簽字 徐國莉 2013年2月28日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、3、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、參加人員不太齊全。 2、分析問題太簡單。 3、記錄不夠完整。 責(zé)任人：徐國莉、馬駿 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價(jià) 有所

11、改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年3 月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年3月31日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、4、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人：馬駿 2、首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人：馬駿、徐國莉 3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：馬駿、徐國莉 4、表格病歷有空項(xiàng) 責(zé)任人：

12、徐國莉 5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：馬駿、徐國莉 6、上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)容，缺少必要的方藥分析 責(zé)任人：馬駿 7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：馬駿 改進(jìn)措施 1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí) 2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心 3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。 效果評價(jià) 病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年4 月30 日 科主任簽字 徐國莉 2013年4月30 日

13、 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、5、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 會診制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、因會診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。 2、家人的不配合，影響了會診制度的落實(shí)。 3、會診的意識不強(qiáng)。 4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。 責(zé)任人：徐國莉、馬駿 改進(jìn)措施 1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費(fèi)的規(guī)定。 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。 3、做好家屬的溝通、解釋工作。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字

14、徐國莉 2013年5 月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年5月31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、6、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 三級查房制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、主任沒有按時(shí)查房 責(zé)任人：徐國莉 2、主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：徐國莉 3、主任查房記錄過簡 責(zé)任人：馬駿 4、主任查房記錄無中醫(yī)特色

15、責(zé)任人：馬駿 改進(jìn)措施 主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年6 月30 日 科主任簽字 徐國莉 2013年6 月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、7、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物的合理使用 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、應(yīng)用抗菌

16、藥物的目的性不強(qiáng)。 2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)。 3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年7 月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年7月31 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、8、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 用藥安全 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包

17、括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、老年患者藥物使用存在濃度過大 2、老年患者用藥品種過多 3、老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確 責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任 改進(jìn)措施 1、老年患者藥物使用要減量 2、遵循老年人用藥五種藥物原則 3、老年人用藥擇時(shí)原則 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年8 月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年8月31日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、9、30 檢查人員 徐國莉、馬

18、駿 主要檢查內(nèi)容 輸血質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。 2、輸血申請單填寫不完整。 3、輸血記錄有時(shí)漏寫。 4、輸血反饋單漏； 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年9月30日 科主任簽字 徐國莉 2013年9月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期

19、 2013、10、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。 2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。 3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。 3、重視和及時(shí)處理患者投訴。 4、加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài) 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年10 月30日

20、 科主任簽字 徐國莉 2013年10 月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、11、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 危重病人搶救制度執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。 2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。 3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。 2、加強(qiáng)督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正，必要時(shí)處罰。 3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決

21、搶救中遇到的問題。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年11月30日 科主任簽字 徐國莉 2013年11月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、12、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。 2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。 3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不

22、熟悉。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責(zé)任。 2、加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。 3、加強(qiáng)督導(dǎo)。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年12月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年12月31日 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。 二、存在主任查房記錄過于簡單現(xiàn)象 三、存在主任查房記錄無中醫(yī)特色現(xiàn)象 四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識 二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力 三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理 四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。 科主任簽字：徐國莉 2013年12 月31日