（優(yōu)質(zhì)課件）闌尾炎教學(xué)查房 -經(jīng)典教案

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1、1 病人李，男，40歲，住院號(hào)：201323955。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時(shí)來醫(yī)院急診就診。 既往無類似發(fā)作史?；颊?2小時(shí)前開始出現(xiàn)腹痛。起先是臍周圍的模糊不清的疼痛，從睡夢(mèng)中疼醒。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時(shí)吃進(jìn)的食物。腹痛一直持續(xù)不斷，并逐漸加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃藥（具體藥名不詳），用熱水袋在臍周熱敷均沒有效果。至清晨腹痛仍無緩解趨勢(shì)，患者感覺腹痛逐漸集中在右下腹，自覺身體發(fā)熱，但未測(cè)體溫。天亮后患者即坐車前往醫(yī)院，途中患者感覺在汽車顛簸時(shí)腹痛更加嚴(yán)重?；颊呒韧w健，以前從未出現(xiàn)過類似的腹痛。這次腹痛時(shí)曾經(jīng)排便一次，正常成形。排便后腹痛也沒有好轉(zhuǎn)。2 體

2、格檢查：體溫為37.8 ，脈搏血壓正常 腹部平坦，腹式呼吸存在，未見到胃腸型和蠕動(dòng)波，未見手術(shù)疤痕。全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強(qiáng)直。右下腹反跳痛陽性，未及包塊。腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，無叩擊痛。腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。聽診腸鳴音23次/分，未聞高調(diào)腸鳴及氣過水聲。直腸指診無壓痛。腰大肌征陰性，閉孔肌征陰性，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性（外生殖器未見異常，雙腹股溝未及腫物）。3 輔助檢查：血常規(guī)提示W(wǎng)BC16.5109/L.N89%；尿常規(guī) RBC3-5/HP。生化指標(biāo)正常。右下腹B超見圖5-1.5-14 下腹CT見圖5-2.5-25 問題：該患者的問題：該患者的診斷？診

3、斷？鑒別診斷？進(jìn)一步診鑒別診斷？進(jìn)一步診療方案？療方案？6 1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.了解特殊類型闌尾炎重點(diǎn)重點(diǎn)：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則難點(diǎn)難點(diǎn)：急性闌尾炎鑒別診斷學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求7 闌尾的解剖特點(diǎn)1盲管狀，長(zhǎng)約68cm,直徑約0.60.8cm。2闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無側(cè)支循環(huán)。4闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。8 9 闌尾解剖圖闌尾解剖圖10 闌尾的位置解剖闌尾的位置解剖11 二、急性闌尾炎二、急性闌尾炎（一）（一）病因病因：解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管、

4、細(xì)菌寄居解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管、細(xì)菌寄居1 1 、管腔阻塞：、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（淋巴濾泡增生（6060），糞石（），糞石（3535）2 2 、血運(yùn)障礙：、血運(yùn)障礙：扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂（二）（二）臨床分型臨床分型1 1、急性、急性單純性單純性闌尾炎闌尾炎2 2、急性、急性化膿性化膿性闌尾炎闌尾炎3 3、急性、急性壞疽及穿孔性壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾炎4 4、闌尾、闌尾周圍膿腫周圍膿腫12 13 （三）（三）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀（1 1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹或臍周上腹或臍周 右下腹部右下腹部（2 2）胃腸道癥狀：）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐惡心、嘔吐。（3 3）全

5、身癥狀：）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等發(fā)熱、乏力、休克等。 （可有可無，可輕可可有可無，可輕可重）重）體征體征（1 1）右下腹壓痛）右下腹壓痛最常見、最主要體征最常見、最主要體征（2 2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3 3）右下腹包塊）右下腹包塊邊界不清，固定邊界不清，固定 考慮闌尾周圍膿腫。考慮闌尾周圍膿腫。14 為什么急性闌尾炎會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？（提示：請(qǐng)從解剖學(xué) 、病理生理學(xué)角度分析）臍周痛臍周痛:炎癥早期炎癥早期,闌尾的闌尾的管腔阻塞管腔阻塞, 管壁劇烈地收管壁劇烈地收縮縮,表現(xiàn)為純內(nèi)臟痛表現(xiàn)為純內(nèi)臟痛,伴惡伴惡心、嘔

6、吐心、嘔吐,炎癥出現(xiàn)后炎癥出現(xiàn)后,痛覺感受閾痛覺感受閾降低降低,興奮性增加興奮性增加,影響了影響了脊髓背根中的體神經(jīng)脊髓背根中的體神經(jīng),發(fā)發(fā)生牽涉痛生牽涉痛,部位轉(zhuǎn)移到右部位轉(zhuǎn)移到右下腹。下腹。炎癥波及腹膜壁層炎癥波及腹膜壁層,出現(xiàn)腹膜皮膚反射出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛痛,疼痛的程度更劇疼痛的程度更劇烈烈,伴有壓痛伴有壓痛,反跳痛反跳痛和肌緊張。和肌緊張。15 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)腰大肌征腰大肌征羅氏征羅氏征16 v血白細(xì)胞計(jì)數(shù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增高，增高，1020102010109 9/L/Lv 中性粒細(xì)胞比例中性粒細(xì)胞比例 增高增高v 尿檢查尿檢查 陰性陰性v 尿鏡檢見紅細(xì)胞尿鏡檢見紅細(xì)胞 炎癥闌

7、尾與輸尿炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近管或膀胱靠近v 單純性闌尾炎或老年病人單純性闌尾炎或老年病人 白細(xì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高胞計(jì)數(shù)可不高17 v 腹部平片腹部平片 盲腸擴(kuò)張和液氣平面，盲腸擴(kuò)張和液氣平面， 偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。v B B超超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。腫大的闌尾、膿腫或糞石。v CT CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。有助于診斷闌尾周圍膿腫。18 19 轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定點(diǎn)壓痛白細(xì)胞升高 三個(gè)決定性因素（80%）20 21 消化道穿孔1、多有潰瘍病病史2、突發(fā)上腹劇痛（刀割樣）3、上腹部壓痛明顯22 1、病程反復(fù)2、右上腹為

8、主3、Murphy陽性急性膽囊結(jié)石、膽囊炎23 輸尿管結(jié)石1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛、放射痛3、大量血尿24 急性胃腸炎1、不潔飲食2、嘔吐、腹瀉3、發(fā)熱、腹痛25 急性腸系膜淋巴結(jié)炎1、多發(fā)于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點(diǎn)不固定26 異位妊娠1、停經(jīng)史、貧血2、陰道不規(guī)則流血3、絨毛膜促性腺激素陽性異位妊娠囊27 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1、突發(fā)絞痛2、腹部腫塊28 黃體破裂濾泡破裂1、月經(jīng)中期2、癥狀和宮 外孕類似29 炎癥炎癥消退消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎炎癥炎癥局限局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、闌尾周圍膿腫

9、、內(nèi)外瘺內(nèi)外瘺炎癥炎癥擴(kuò)散擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、感染性靜脈炎、感染性休克休克30 非手術(shù)治療手術(shù)治療：切除、引流內(nèi)鏡治療：嚴(yán)格適應(yīng)癥絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！31 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)Kurt Semm(1983)傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)32 闌尾手術(shù)適應(yīng)證1 1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2 2、化膿性或壞疽性闌尾炎。、化膿性或壞疽性闌尾炎。3 3、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4 4、妊娠早期（

10、、妊娠早期（3 3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。5 5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6 6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3 3個(gè)個(gè)月治愈的可做手術(shù)。月治愈的可做手術(shù)。33 特 殊 準(zhǔn) 備妊娠期闌尾炎須肌注妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮黃體酮，減少宮，減少宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。34 結(jié)扎血管結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜切斷闌尾系膜35 結(jié)扎闌尾結(jié)扎闌尾 荷包縫合荷包縫合 36 切除闌尾切除闌尾 包埋闌尾殘端包埋闌尾殘端37 切口感染切口感染

11、出血出血腸瘺腸瘺殘株炎殘株炎腸梗阻腸梗阻38 闌尾壁變薄，腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜闌尾壁變薄，腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜萎縮，易穿孔、壞死、擴(kuò)散；萎縮，易穿孔、壞死、擴(kuò)散；臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；斷和治療；常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。39 v盲腸和闌尾被增大的子宮推向右盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移；上腹，壓痛部位上移；v大網(wǎng)膜難以包

12、裹闌尾，腹膜炎不大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限；易局限；v腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；v手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮；手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮；v盡量不放腹腔引流管。盡量不放腹腔引流管。40 闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高孔、不易局限，死亡率較高病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張典型，少有肌緊張41 闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)及位置變化闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)及位置變化急性闌尾炎的臨床、病理分型急性闌尾炎的臨床、病理分型急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸急性闌尾炎的治療急性闌尾炎的治療闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥42