高血壓PPT

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高 血 壓,我國(guó)高血壓負(fù)擔(dān),一、我國(guó)目前有約2億高血壓患者 二、我國(guó)高血壓控制率只有6.1％，為美國(guó)的1/6。 三、全國(guó)每年由于血壓升高而過早死亡的有150萬人左右。 四、我國(guó)每年約有300萬人死于心腦血管疾病，其中一半與高血壓有關(guān)。 五、約有66％左右的心腦血管疾病于高血壓有關(guān)。,我國(guó)高血壓負(fù)擔(dān),六、全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元左右。 七、高血壓占慢性病門診人數(shù)的41％，居首位。,高血壓概念,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾?。皇亲畛Ｒ姷穆圆?；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。 經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，動(dòng)脈血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多需要長(zhǎng)期治療 降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn)。 降壓治療要達(dá)標(biāo)。 高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖；高鹽飲食；長(zhǎng)期過量飲酒；長(zhǎng)期過度精神緊張。,我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù),提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。 高血壓防治是社會(huì)工程、政府主導(dǎo)、媒體宣傳教育、專家指導(dǎo)培訓(xùn)、企業(yè)支持參與、基層實(shí)施落實(shí),血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具：合格水銀式血壓計(jì)、電子血壓計(jì) 環(huán)境：無噪音、醫(yī)生患者均不講話，保持安靜 袖帶大小合適，至少覆蓋上臂臂圍的2/3 血壓讀數(shù)應(yīng)該取偶數(shù)（0、2、4、6、8），電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相 相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄,高血壓分類,按血壓水平分類 表一 血壓水平的定義和分類 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)（摘自2005年中國(guó)高血壓防治指南）,高血壓分類,按病因分類 一、原發(fā)性高血壓 絕大多數(shù)的高血壓患者的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95％以上。原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，除了高血壓本身有關(guān)的癥狀外，長(zhǎng)期高血壓還可能成為多種心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器如心、腦腎的功能，最終還可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。,高血壓的分類,二、繼發(fā)性高血壓 高血壓患者中約5％-10％可找出高血壓的病因。血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行簡(jiǎn)單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：①、嚴(yán)重或頑固性高血壓；②年輕時(shí)發(fā)??；③原來控制良好的高血壓突然惡化；④突然發(fā)??；⑤合并周圍血管病的高血壓,高血壓的分類,較為常見的繼發(fā)性高血壓有： 1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓 2、腎血管性高血壓 3、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 4、原發(fā)性醛固酮增多癥 5、皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征） 6、主動(dòng)脈狹窄 7、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 8、多囊卵巢綜合征（PCOS） 9、大動(dòng)脈炎性高血壓 10、藥物誘發(fā)的高血壓,高血壓分類,按血壓升高類型分類 一、單純收縮期高血壓（ISH） 收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg，為單純性收縮期高血壓。 二、單純舒張期高血壓（IDH） 收縮壓 ＜140mmHg和舒張壓≥90mmHg，為單純性舒張期高血壓 三、收縮舒張期高血壓（SDH） 收縮期≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg，為收縮舒張期高血壓,高血壓分類,按對(duì)鹽是否敏感分類 一、鹽敏感性高血壓 二、鹽抵抗性高血壓 ■特殊人群高血壓 一、老年性高血壓 二、青少年高血壓 三、妊娠高血壓 四、難治性高血壓 五、高血壓危象 六、單純動(dòng)態(tài)高血壓（隱蔽性高血壓）,高血壓分類,單基因遺傳性高血壓 一、家族性高醛固酮血癥Ⅰ型（FHI） 二、妊娠高血壓 三、可視性鹽皮質(zhì)類固醇過多癥（AME） 四、Liddle綜合征 五、假性低醛固酮血癥Ⅱ型（PHA-Ⅱ） 六、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤,高血壓危險(xiǎn)分層,我國(guó)和歐洲高血壓指南均要求對(duì)個(gè)體進(jìn)行危險(xiǎn)分層，量化的評(píng)估預(yù)后。高血壓患者合并的危險(xiǎn)因素和靶器官損害是決定治療策略的主要依據(jù)。因此評(píng)估高血壓患者從以下幾方面著手：①并存的其他心血管危險(xiǎn)因素；②靶器官損害；③并存臨床情況如心腦血管病、腎病及糖尿??；④患者個(gè)人情況及經(jīng)濟(jì)條件等。,高血壓危險(xiǎn)分層表二 影響預(yù)后的因素,高血壓危險(xiǎn)分層,高血壓危險(xiǎn)分層,TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍；,高血壓危險(xiǎn)分層表三 按危險(xiǎn)分層、量化預(yù)后,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),降壓治療的基本原則 一、低?；颊? 以改善生活方式為主，觀察數(shù)月后如無效，再?zèng)Q定是否開始藥物治療 二、中危患者 如果患者病情允許，首先積極改善生活方式，同時(shí)觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因數(shù)數(shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療 三、高?；颊吆蜆O高?；颊? 無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因數(shù)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行藥物治療。 無論高血壓患者的危險(xiǎn)度如何，都應(yīng)首先或同時(shí)糾正不良生活方式；即改善生活方式應(yīng)作為治療任何類型高血壓患者的基礎(chǔ)。部分高血壓患者改善生活方式后，可減少甚至不用進(jìn)行藥物治療；病情較重的患者改善生活方式后也可減少用藥劑量和種類。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),降壓治療的目標(biāo) 根據(jù)新指南精神，中青年高血壓患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下。老年高血壓患者的SBP應(yīng)控制在150mmHg以下。合并有腎病和（或）糖尿病時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),高血壓的非藥物治療 一、控制體重 體重下降10kg可使血壓下降5-20mmHg。高血壓患者應(yīng)控制BMI在25kg/m2，或注意控制腰圍男性＜85cm，女性＜80cm。 二、平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng) 主要包括限制鈉鹽攝入、減少膳食中飽和脂肪、嚴(yán)格限制飲酒、攝入足量蛋白質(zhì)、注意鉀、鈣、鎂的攝入。 三、適量運(yùn)動(dòng) 適量運(yùn)動(dòng)可以降低血壓4-9mmHg 四、保持健康心態(tài) 不良情緒可明顯影響血壓，生活節(jié)奏過快、壓力過大也是高血壓的常見誘因。因此高血壓患者應(yīng)心胸開闊，努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài)，避免緊張、急躁、焦慮的狀態(tài)。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),高血壓的藥物治療 一、藥物治療原則 1、從最小劑量開始，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。視血壓控制情況逐漸加量以達(dá)到降壓目標(biāo)。 2、推薦使用每日一次、24小時(shí)平穩(wěn)有效的長(zhǎng)效制劑，以保證一天24小時(shí)平穩(wěn)降壓，防治靶器官損害以及清晨血壓突然升高所致的猝死、卒中和心臟病發(fā)作。且此類藥物便于患者堅(jiān)持規(guī)律服藥。 3、單一藥物療效不佳時(shí)應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療，提高降壓效果而不增加不良反應(yīng)，而不宜將一種降壓藥物的劑量加得過大。 4、判斷降壓藥物是否有效或是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物達(dá)到最大療效得所需得時(shí)間。不應(yīng)過于頻繁得改變治療方案。 5、高血壓是一種終身疾病，一般應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓，堅(jiān)持服藥。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),二、臨床常見的降壓藥物 目前臨床上常見的降壓藥物主要有六大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及α受體阻滯劑。 1、利尿劑：①噻嗪類利尿劑 代表藥物：雙氫克尿噻。 適應(yīng)癥：充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓，禁忌癥：痛風(fēng)、妊娠。②袢利尿劑 代表藥物：速尿 適應(yīng)癥：腎功能衰竭、充血性心力衰竭。③抗醛固酮利尿劑 代表藥物：安體舒通 適應(yīng)癥：充血性心力衰竭、心肌梗死后，禁忌癥：腎功能衰竭、高血鉀。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),2、β受體阻滯劑 代表藥物：美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）、卡維地絡(luò) 適應(yīng)癥：心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、充血性心力衰竭、妊娠，禁忌癥：二-三度房室傳到阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),3、鈣拮抗劑： ①二氫吡啶類鈣拮抗劑 代表藥物:硝苯地平、絡(luò)和喜（氨氯地平） 適應(yīng)癥：老年性高血壓、周圍血管病、妊娠、單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化，禁忌癥：快速性心律失常。②非二氫吡啶類鈣拮抗劑 代表藥物：維拉帕米（異搏定）、地爾硫啅 適應(yīng)癥：心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速， 禁忌癥：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 代表藥物：卡托普利、依那普利 適應(yīng)癥：充血性心力衰竭、心肌梗死后、左室功能衰竭、非糖尿病性腎病、1型糖尿病腎病、蛋白尿，禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。 5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 代表藥物：坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦 適應(yīng)癥：2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽，禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),6、α受體阻滯劑 代表藥物：特拉唑嗪、酚妥拉明 適應(yīng)癥：前列腺增生、高血脂，禁忌癥：體位性低血壓、充血性心力衰竭。 三、降壓藥物的選擇 無論選用何種藥物，目的均是將血壓控制在理想范圍，預(yù)防或減輕靶器官損害。降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)以下各點(diǎn)做出決定： 1、患者血壓水平,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),2、患者的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況。 3、既往使用降壓藥物的經(jīng)驗(yàn)和不良反應(yīng)。 4、患者是否合并受降壓藥物影響的其他疾病。 5、患者合并疾病所使用的要去與降壓藥物之間有無相互作用。 6、所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),四、降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 合理地小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類降壓藥物，不同藥物之間可協(xié)同作用或作用相加，而其不良反應(yīng)有可能相互抵消，比單用較大劑量的一種藥物降壓效果更好且不良反應(yīng)較少，因此聯(lián)合用藥日益受到推崇與重視?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下組合：,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),1、利尿劑和β受體阻滯劑 2、利尿劑和ACEI或ARB 3、二氫吡啶類鈣拮抗劑 （CCB）和β受體阻滯劑 4、二氫吡啶類鈣拮抗劑 （CCB）和ACEI或ARB 5、二氫吡啶類鈣拮抗劑 （CCB）和利尿劑 必要時(shí)也可以用其他組合，包括中樞作用藥物 如α受體激動(dòng)劑（可樂定），以及ACEI與ARB等。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),目前合并用藥有2種方式： 1、采用各藥的按需劑量配比處方，優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)節(jié)品種和劑量。 2、采用固定配比復(fù)方，如復(fù)方降壓片、北京降壓0號(hào)等，但有的老年人服用含有利血平的降壓藥可發(fā)生抑郁癥等，近年來有多種固定劑量不含利血平的復(fù)方制劑上市，如海捷亞（氯沙坦+雙氫克尿塞）；安博諾（厄貝沙坦+雙氫克尿塞）。其優(yōu)點(diǎn)在于降壓療效好，副作用小，服用方便。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),五、特殊人群的降壓治療 1、老年人 歐美國(guó)家一般以65歲為老年的界限。但是我國(guó)以60歲為老年的界限。老年人在選擇降壓藥物時(shí)，同一類藥物種應(yīng)選擇作用緩慢、降壓平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，防治血壓波動(dòng)；最好每日服用一次，提高患者的依從性；單純收縮期高血壓以目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，首選CCB的控釋或緩釋劑型，如硝苯地平緩釋片（控釋片）。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),2、冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑（倍他樂克）或長(zhǎng)效鈣拮抗劑（硝苯地平緩釋片或控釋片）；急性冠脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑（倍他樂克）和ACEI（依那普利）；心肌梗死后患者用ACEI（依那普利）、 β受體阻滯劑（倍他樂克）和醛固酮拮抗劑（安體舒通）。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),3、心力衰竭 癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多時(shí)可將ACEI、 β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 4、糖尿病 要求血壓降至130/80mmHg以下，因此常需要聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、 β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管事件有益；ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),5、慢性腎病 ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者需要合用袢利尿劑。但是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI和ARB。 6、腦血管病 有短暫腦缺血發(fā)作或有腦卒中（非急性期）者，不論血壓是否增高，進(jìn)行適度降壓治療能減少卒中的復(fù)發(fā)。 7、妊娠高血壓 治療目的是減少母親的危險(xiǎn)，但必須選擇對(duì)胎兒安全的有效藥物，如甲基多巴、拉貝洛爾、鈣拮抗劑及β受體阻滯劑。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),六、降壓治療后的隨訪 1、開始抗高血壓藥物治療，治療后達(dá)到降壓目標(biāo)，高危及極高危組需要每3個(gè)月確診一次；監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素；強(qiáng)化各種改善生活方式的措施，中危及低危組需要每6月確診一次；監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素；強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。,原發(fā)性高血壓的治療原則和目標(biāo),2、開始抗高血壓藥物治療3個(gè)月后未達(dá)到降壓目標(biāo)者，若治療后物反應(yīng)，改另一類藥物或加用小劑量另一類藥物；若有部分反應(yīng)，可增加劑量或加用另一類藥物或改用小劑量合并用藥。更加積極認(rèn)真地改善生活方式。如果還不能達(dá)到降壓目標(biāo)，則將患者轉(zhuǎn)到高血壓?？瓢措y治性高血壓進(jìn)行處理。,難治性高血壓的處理,定義：難治性高血壓是指經(jīng)過足夠劑量和三種或以上降壓藥物聯(lián)合治療后血壓不能降到140/80mmHg的為難治性高血壓。 導(dǎo)致難治性高血壓的因素 一、患者的依從性差 主要是由于藥物的不良反應(yīng)所致，還有就是服藥方案過于復(fù)雜，使用短效制劑，每日需要多次服藥，或者藥品費(fèi)用過高等，使得患者不能堅(jiān)持服藥。 二、外源性因素的影響 主要是指存在使血壓升高的藥物或存在影響降壓藥物發(fā)揮作用的藥物。比如高血壓患者同時(shí)服用降壓藥物的同時(shí)又在服用非甾體抗炎藥物。 三、繼發(fā)性高血壓 嗜絡(luò)細(xì)胞瘤和睡眠呼吸暫停綜合征的高血壓患者常常對(duì)降壓藥物反應(yīng)交差。 四、抗AT1受體自身抗體 由于常規(guī)降壓藥物不能阻斷血管緊張素受體的作用，而影響高血壓的治療。,難治性高血壓的處理,對(duì)難治性高血壓的處理 一、首先排除假性難治性高血壓 包括單純?cè)\所（白大衣）高血壓和假性高血壓以及測(cè)量方法不當(dāng)產(chǎn)生的假性難治性高血壓，有下列情況應(yīng)當(dāng)懷疑假性高血壓：①顯著的高血壓而無靶器官損害；②抗高血壓治療在沒有血壓過低時(shí)產(chǎn)生低血壓樣的癥狀（頭暈、疲倦等）；③X線顯示肱動(dòng)脈鈣化征；④上肢動(dòng)脈血壓比下肢動(dòng)脈血壓更高；⑤嚴(yán)重的和單純收縮壓期高血壓。 二、尋找可能存在的繼發(fā)性高血壓原因 對(duì)難治性高血壓患者應(yīng)仔細(xì)詢問病史和體檢，進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查。,難治性高血壓的處理,三、提高患者的依從性 難治性高血壓治療效果不佳最主要的原因時(shí)患者不能堅(jiān)持服藥治療。醫(yī)生應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通，使其認(rèn)識(shí)到高血壓的危害性、預(yù)后，如何控制血壓和治療的利與弊，血壓控制的目標(biāo)等。醫(yī)生應(yīng)該簡(jiǎn)化用藥方案、根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況合理選擇降壓藥物。 四、盡量排出外源性因素的干擾 高血壓患者在服用降壓藥物的同時(shí)盡量避免服用影響血壓的藥物。 五、高血壓時(shí)間治療學(xué)的應(yīng)用 在實(shí)施降壓治療方案前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓以確定患者在何時(shí)間段血壓處于峰值，然后根據(jù)情況調(diào)整不同的藥物和服藥時(shí)間。,難治性高血壓的處理,六、特殊藥物的應(yīng)用 1、螺內(nèi)脂（安體舒通） 有報(bào)道在已經(jīng)應(yīng)用一種利尿劑和一種ACEI或ARB在內(nèi)的多藥方案的伴有或不伴原發(fā)性醛固酮增多癥的患者中，加用螺內(nèi)脂（12.5-50mg/天）后能明顯的降低此類患者的血壓水平。 2、他汀類藥物 他汀類藥物能增強(qiáng)血管緊張素受體拮抗劑控制血壓的作用。,