科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

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1、上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、1、30 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、病歷不及時完成 責(zé)任人：郭軍勝 2、首頁漏項目 責(zé)任人：袁紹峰、耿金宏 3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：盧江昆、耿金宏 4、表格病歷有空項 責(zé)任人：戚金輝 5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：袁紹峰、潘良明 6、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人：袁紹峰 7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：曾林文、耿金宏 改進(jìn)措施

2、 1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí) 2、強調(diào)加強工作責(zé)任心 3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。 效果評價 病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年1 月30 日 科主任簽字 2013年1月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、2、28 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 三級查房制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)

3、責(zé)任人等） 1、主任沒有按時查房 責(zé)任人：郭軍勝 2、主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：盧江昆 3、主任查房記錄過簡 責(zé)任人：袁紹峰 4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責(zé)任人：孔祥東 改進(jìn)措施 主任作批評與自我批評，加強工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年2 月30 日 科主任簽字

4、 2013年2 月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、3、31 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、參加人員不太齊全。 2、分析問題太簡單。 3、記錄不夠完整。 責(zé)任人：耿金宏、袁紹峰 改進(jìn)措施 1、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強工作責(zé)任心。 3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字

5、 2013年3 月31日 科主任簽字 2013年3月31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、4、29 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 交接班制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。 2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)。 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 責(zé)任人：曾林文、郭軍勝 改進(jìn)措施 1、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強工作責(zé)任心。 3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能

6、力。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年4月30日 科主任簽字 2013年4月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、5、31 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 查對制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、科室擺藥有時未做到雙人核對。 2、因加床多，床號混亂，影響查對。 3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。 責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士 改進(jìn)措施

7、 1、取消科室擺藥。 2、整理床號。 3、加強標(biāo)識的使用，特別是碗帶。 4、加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年5 月31日 科主任簽字 2013年5月31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、6、30 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 會診制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、因會診費扣到醫(yī)生本人，

8、影響了醫(yī)生請會診的積極性。 2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。 3、會診的意識不強。 4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。 責(zé)任人： 盧江昆、潘良明 改進(jìn)措施 1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。 2、加強學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。 3、做好家屬的溝通、解釋工作。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年6 月31日 科主任簽字 2013年6月31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

9、記錄 檢查日期 2013、7、30 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 知情談話制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、對知情談話重要性認(rèn)識不足。 2、知情談話做得不到位，不及時。 3、談話的技巧掌握不夠。 責(zé)任人：全科同志 改進(jìn)措施 1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。 3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責(zé)任。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年7月30日 科主任簽字

10、 2013年7月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、8、30 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物的合理使用 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。 2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強。 3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。 改進(jìn)措施 1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字

11、 2013年8 月31日 科主任簽字 2013年8月31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、9、30 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 護(hù)理質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、體溫單連線不清楚。 3、吸痰器清潔不到位。 責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工。 改進(jìn)措施 1、督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。 2、加強護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。 3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作

12、，備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年9月30日 科主任簽字 2013年9月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、10、30 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 藥品不良反應(yīng)報告 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、報告的意識不強。 2、報告程序不熟悉。 3、報告表填寫不完整。 責(zé)任人：盧江昆、耿金宏 改進(jìn)措施

13、 1、加強相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強工作責(zé)任心。 3、加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年10月30日 科主任簽字 2013年10月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、11、30 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)院感染報告 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、個別遲報。 2、個別漏報。 3、報告意識有待提高

14、。 責(zé)任人：袁紹峰、于偉 改進(jìn)措施 1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。 3、建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年11月30日 科主任簽字 2013年11月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、12、30 檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、

15、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。 2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、加強對相關(guān)制度的學(xué)習(xí) 2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) 3、加強工作責(zé)任心 4、建章立制，加強管理 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2013年12月31日 科主任簽字 2013年12月31 日 第 14 頁 共 14 頁 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital