科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、1、30檢查人員 龔建鳴、曾林文 主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人：郭軍勝2、首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人：袁紹峰、耿金宏3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：盧江昆、耿金宏4、表格病歷有空項(xiàng) 責(zé)任人：戚金輝5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：袁紹峰、潘良明6、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人：袁紹峰7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：曾林文、耿金宏改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年1 月30 日 科主任簽字 2013年1月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、2、28檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、主任沒有按時(shí)查房 責(zé)任人：郭軍勝 2、主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：盧江昆 3、主任查房記錄過簡 責(zé)任人：袁紹峰4、主任查房記錄有時(shí)欠主任簽名 責(zé)任人：孔祥東 改進(jìn)措施主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年2 月30 日 科主任簽字 2013年2 月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、3、31檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：耿金宏、袁紹峰改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年3 月31日 科主任簽字 2013年3月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、4、29檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：曾林文、郭軍勝改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年4月30日 科主任簽字 2013年4月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、5、31檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容查對制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，影響查對。3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士改進(jìn)措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年5 月31日 科主任簽字 2013年5月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、6、30檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會(huì)診的積極性。2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。3、會(huì)診的意識不強(qiáng)。4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人： 盧江昆、潘良明改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識和會(huì)診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年6 月31日 科主任簽字 2013年6月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、7、30檢查人員 龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、對知情談話重要性認(rèn)識不足。2、知情談話做得不到位，不及時(shí)。3、談話的技巧掌握不夠。責(zé)任人：全科同志改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對每一個(gè)病人都要有談話的意識，談話的責(zé)任。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年7月30日 科主任簽字 2013年7月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、8、30檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年8 月31日 科主任簽字 2013年8月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、9、30檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工。改進(jìn)措施1、督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年9月30日 科主任簽字 2013年9月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、10、30檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、報(bào)告的意識不強(qiáng)。2、報(bào)告程序不熟悉。3、報(bào)告表填寫不完整。責(zé)任人：盧江昆、耿金宏改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年10月30日 科主任簽字 2013年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、11、30檢查人員龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、個(gè)別遲報(bào)。2、個(gè)別漏報(bào)。3、報(bào)告意識有待提高。責(zé)任人：袁紹峰、于偉改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年11月30日 科主任簽字 2013年11月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、12、30檢查人員 龔建鳴、曾林文主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制，加強(qiáng)管理效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年12月31日 科主任簽字 2013年12月31 日第 14 頁 共 14 頁Shanghai Jinshan Tinglin Hospital