呼吸機(jī)基本模式與參數(shù)設(shè)置.ppt

機(jī)械通氣基本模式與參數(shù)的設(shè)置,皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院錢(qián)雯,呼吸機(jī)是重要的生命支持系統(tǒng)，在臨床搶救、呼吸治療等方面得到了廣泛的應(yīng)用，大大提高了臨床搶救、治療的成功率、延長(zhǎng)了眾多患者的生命。呼吸機(jī)在臨床治療所顯示的作用越來(lái)越大，越來(lái)越被大家重視。但是，呼吸機(jī)在臨床使用暴露出的種種問(wèn)題，也使很多醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)望而生畏，這說(shuō)明我們國(guó)內(nèi)機(jī)械通氣的整體應(yīng)用水平還需提高。,一、呼吸機(jī)治療目的和應(yīng)用指征,呼吸機(jī)治療目的,生理學(xué)目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性3、減輕呼吸肌負(fù)荷,臨床治療學(xué)目標(biāo)1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性,呼吸機(jī)應(yīng)用指征,適應(yīng)癥1、呼吸衰竭中樞性神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)肺肺血管性胸腔、胸廓2、心功能不全,禁忌癥（相對(duì)）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血,呼吸機(jī)應(yīng)用指征,具體指標(biāo)：1、經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；2、意識(shí)障礙；3、呼吸頻率>3540次/分或<68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4、PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；5、PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。,二、呼吸機(jī)原理,任何呼吸機(jī)的原理:都在于建立一個(gè)大氣肺泡壓力差,達(dá)到肺的通氣.注意一個(gè)概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”呼吸機(jī)可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng),三、參數(shù)設(shè)定與模式,參數(shù)設(shè)定parametersetting,參數(shù)的組成參數(shù)的設(shè)定參數(shù)的報(bào)警,參數(shù)設(shè)定-1,參數(shù)的組成,1、潮氣量TidalVolume（TVVt）,1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：812ml/kg理想體重：kg=（身高cm-70）0.6理想范圍：+10或-10；3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：47ml/kg,2、呼吸頻率RespiratoryRateRR、rate、f,1、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強(qiáng)弱2、類(lèi)型：指令、輔助、支持、自主,3、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間、吸呼比TipauseI:E,1、Ti是氣體分布的時(shí)間，一般是0.671.00“、屏氣時(shí)間（pause）或平臺(tái)時(shí)間，無(wú)流速相送氣時(shí)間=吸氣時(shí)間+屏氣時(shí)間=Ti+Tpa3、吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E1:11:4,4、流速flow,1、是容量在時(shí)間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peakflow)和平均流速3、常用波形來(lái)表示：方波、遞減波4、常用范圍：40100L/min,5、峰壓PeakInspiratoryPressure，PIP,1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應(yīng)用,6、呼氣末正壓Peak-End-ExpiratoryPressure，PEEP,1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過(guò)高可造成肺泡外氣體4、通常給予515cmH2O,7、觸發(fā)靈敏度Trigger、Sensitivity,1、是吸氣的門(mén)檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常給予：-2cmH2O（L/min）,8、吸氧濃度f(wàn)ractionofinspiredoxygen，F(xiàn)IO2,1、范圍是21%100%，一般給予60%2、過(guò)高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，2小時(shí)。,通氣機(jī)的參數(shù)設(shè)置需要根據(jù)病人的體重和臨床情況進(jìn)行。設(shè)置的決定是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，不是一組固定的數(shù)字，需要觀察病人的生理學(xué)反應(yīng)。在使用通氣機(jī)期間，需要不斷反復(fù)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。正確估計(jì)、預(yù)設(shè)和調(diào)節(jié)機(jī)械通氣時(shí)的各項(xiàng)物理參數(shù)是保證有效通氣的基本條件和前提，是進(jìn)行最優(yōu)化的氣體交換和維持酸堿平衡的基礎(chǔ)。通常根據(jù)病人的具體情況、使用者的經(jīng)驗(yàn)和治療情況進(jìn)行選擇、設(shè)置和調(diào)整,參數(shù)監(jiān)測(cè),1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、胸腔引流管2、肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性3、呼吸中樞功能：P0.14、呼吸肌肉的能力：最大吸氣壓力（MIP）最大呼氣壓力（MEP）5、血?dú)夥治?、脈搏血氧飽和度7、胸部X線(xiàn)8、波形分析9、內(nèi)源性呼氣末正壓（autoPEEP）,模式,模式的概念,指通氣機(jī)控制氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的一系列運(yùn)行參數(shù)的變化。是具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機(jī)制、通氣機(jī)的控制機(jī)制、病人完成做功的情況等。通過(guò)物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時(shí)間），從不同的角度來(lái)闡明呼吸周期中氣體的流體動(dòng)力學(xué)變化。,模式的基本要素,1、吸氣相開(kāi)始（觸發(fā)，triggervariables）2、吸氣相限制（limitvariables）3、吸氣相結(jié)束（cyclevariable）4、呼氣相（baselinevariable）,1、吸氣相開(kāi)始,觸發(fā)的概念,是指吸氣期開(kāi)始的時(shí)間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實(shí)際上就是一個(gè)門(mén)檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機(jī)切換太頻繁，為跨過(guò)這道門(mén)檻，病人必須作出吸氣努力。,觸發(fā)類(lèi)型和觸發(fā)者,觸發(fā)類(lèi)型時(shí)間壓力流速觸發(fā)者呼吸機(jī)患者操作者,觸發(fā)設(shè)定原則,1、靈敏2、避免誤觸發(fā)3、考慮autoPEEP一般設(shè)置是-2cmH2O。在這種設(shè)置下，病人僅需產(chǎn)生一個(gè)小的胸內(nèi)壓變化傳遞到氣道內(nèi)和通氣機(jī)的傳感器，以此觸發(fā)機(jī)械通氣。呼吸功的數(shù)量對(duì)大多數(shù)病人并不困難autoPEEP（內(nèi)源性呼氣末正壓）致觸發(fā)復(fù)雜化。autoPEEP干擾吸氣觸發(fā)。患者在吸入氣流之前必須產(chǎn)生足夠的力來(lái)克服相反方向的正回縮力，逆轉(zhuǎn)氣流方向才能產(chǎn)生吸氣氣流，只有出現(xiàn)負(fù)壓，才會(huì)有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。autoPEEP是吸氣閾值的力學(xué)負(fù)荷,2、吸氣相限制（limited、controlled、targeted、presetorcycled）,常用容量控制和壓力控制無(wú)論是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應(yīng)性的相對(duì)恒定假定病人行容量控制通氣：設(shè)定潮氣量是500ml，沒(méi)有PEEP，靜態(tài)順應(yīng)性是50ml/cmH2O，那么Pplat是10cmH2O；而相同的病人在壓力控制通氣時(shí)，設(shè)定壓力是10cmH2O，靜態(tài)順應(yīng)性不變，那么潮氣量是500ml,1.應(yīng)當(dāng)明確容控和壓控是一種術(shù)語(yǔ)2.針對(duì)肺力學(xué)變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣,3、吸氣相的結(jié)束,1.壓力切換（壓力控制）2.時(shí)間切換（壓力控制）3.容量切換（容量控制）4.流量切換（壓力支持）,4、呼氣相,即基線(xiàn)（baseline）在呼氣相，被控制的參數(shù)稱(chēng)為基線(xiàn)變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時(shí)間等）都是可以被控制的。目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線(xiàn)壓力。以大氣壓為背景參照系，如果呼氣末壓力等于大氣壓，那么基線(xiàn)壓力在0位(ZEEP)；如果呼氣末壓力超過(guò)大氣壓，那么基線(xiàn)壓力就隨之上移。換句話(huà)說(shuō)，呼氣末壓力超過(guò)大氣壓，即為呼氣末正壓（PEEP），基線(xiàn)壓力就是PEEP水平。改變基線(xiàn)壓力實(shí)際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開(kāi)放。,A,B,C,D,T,P,cmH2O,sec,壓力-時(shí)間曲線(xiàn),第一節(jié),通氣模式,通氣模式是設(shè)置參數(shù)的按照一定的組合批量出現(xiàn)一般情況下，根據(jù)病人完成呼吸功的能力決定呼吸支持所需要的程度和通氣模式。呼吸做功是指病人從0%到100%所做的努力，也就是從“全部指令通氣”過(guò)渡到“自主性通氣”，如果病人僅僅完成部分呼吸功，那么就是“部分通氣支持”。有時(shí)通氣機(jī)允許模式的聯(lián)合應(yīng)用，即存在混合通氣模式（Mixedmode），是模式之間的相互補(bǔ)充彌補(bǔ)不足之處。,通氣模式-1,常用通氣模式,1、輔助-控制通氣(A/C)2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV),通氣模式-2,1、輔助/控制通氣（Assist/ControlVentilation，A/C）,1、由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來(lái)的?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C(jī)完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機(jī)大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機(jī)提供大部分的呼吸功，同時(shí)允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功2、輔助/控制通氣模式就是將上述二者的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一。上機(jī)時(shí)的首選通氣模式3、分為定容型IPPV及定壓型IPPV,4、為全部指令通氣，也稱(chēng)IPPV。病人幾乎不做呼吸功，呼吸肌能夠得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞。但是也會(huì)完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的廢用，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)，脫機(jī)困難5、能夠迅速改善通氣不足，但是也容易造成通氣過(guò)度。6、即使有自主呼吸的恢復(fù)，也會(huì)被完全抑制，多出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象7、呼吸機(jī)，一旦被觸發(fā)，就給予一個(gè)預(yù)先設(shè)定的潮氣量、流速等,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),patient-triggeredbreath,ventilator-triggeredbreath,A/C,2、同步間歇指令通氣synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV,特點(diǎn)：1、為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時(shí)存在。支持水平可調(diào)范圍大（0100）。2、觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮。例如：預(yù)調(diào)指令通氣為10bpm，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后的1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，給予一次指令通氣；若此期間沒(méi)有自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在1.5秒鐘結(jié)束時(shí)即給予一次指令通氣。3、對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小。4、自主呼吸不提供通氣幫助。5、減少人機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),spontaneousbreath,mandatorybreath,SIMV,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),pressuresupportbreath,mandatorybreath,SIMVwithPSV,同步間歇指令通氣的意義,1、是指令呼吸與自主呼吸有機(jī)結(jié)合，能夠保證病人的有效通氣2、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果應(yīng)用不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞3、指令呼吸頻率設(shè)定多少，取決于亦決定于自主呼吸的通氣水平，決定著呼吸肌肉的鍛煉程度。4、SIMV模式可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用5、適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣。也用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過(guò)渡,3、壓力支持通氣PressureSupportVentilationPSV,是對(duì)自主呼吸進(jìn)行壓力支持的限制性通氣方式，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強(qiáng)病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。每次呼吸均由病人觸發(fā)，病人的主動(dòng)呼吸才能啟動(dòng)該模式，被動(dòng)呼吸的病人得不到壓力支持。呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。潮氣量取決于PS水平、病人的努力和肺力學(xué)特點(diǎn)。,volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min),trigger,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,壓力支持通氣的臨床意義,1、患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流量，患者感到舒適2、即可作為一種通氣模式單獨(dú)在臨床上應(yīng)用，也可作為一種通氣功能與其它通氣模式同時(shí)應(yīng)用。但是在臨床上，很少單獨(dú)應(yīng)用PSV，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其它某些通氣模式單獨(dú)應(yīng)用的不足3、屬于部分通氣支持模式4、幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量,A/C-VCV,PSV,SIMV+PSV-VCV,SIMV,自主呼吸,機(jī)械通氣,CPAP/PSV,SIMV/PSV,A/C,有效通氣,通氣模式-12,通氣的基本原則,兩個(gè)目標(biāo)1、適當(dāng)?shù)难鹾螦ppropriateoxygenation2、適當(dāng)?shù)耐釧ppropriateventilation措施如下1、改善氧合：AltertheFiO2(turntheknob!)PaO2Alterthemeanairwaypressure2、改善通氣：ChangethetidalvolumePaCO2Changethefrequencyofbreaths,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,IV.Modes,BreathTypeandVentilatorSettings,2000年美國(guó)呼吸和危重學(xué)雜志（AmJRespirCritCareMed)發(fā)表了Esteban等的一份調(diào)查報(bào)告，全世界412個(gè)內(nèi)科、外科ICU，調(diào)查時(shí)正在接受機(jī)械通氣的共有1638例患者，占ICU患者的39。調(diào)查結(jié)果：輔助控制通氣（ACMV）47同步間歇指令通氣（SIMV）6壓力支持通氣（PSV）15SIMVPSV25其它7,確定機(jī)械通氣方式,肌松劑,謝謝,