支氣管鏡的檢查方法、操作步驟及記錄

精品文檔支氣管鏡的檢查方法、操作步驟及記錄一、適應證：1 ?不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。2 .不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血 或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。3 .不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質。4 .不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經受累引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。5 .痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞。6 . X線胸片和（或）CT檢查提示肺不張、肺部結節(jié)或塊影、阻塞性肺炎癥不 吸 收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因 未 明的胸腔積液等異常改變者。7 .肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值。8 .胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。9 .肺或支氣管感染性疾?。ò庖咭种苹颊咧夤芊尾扛腥荆┑牟∫驅W診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL獲取標本進行培養(yǎng)等。10 .機械通氣時的氣道管理。11 .疑有氣管、支氣管痿的確診。二、禁忌證：1 .活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進行，以 降低 窒息發(fā)生的風險。2 .嚴重的高血壓及心律失常。3 .新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4 .嚴重心、肺功能障礙。5 .不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。6 ?嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。7 .疑有主動脈瘤。8 .多發(fā)性肺大皰。9 .全身情況極度衰竭，有精神異常不能配合者。三、術前準備：1?患者在接受檢查前須書面告知相關風險，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進行醫(yī)患間的溝通。10 術前檢查：(1)詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。拍攝X線胸片，正和(或)側位片，必要時拍常規(guī)斷層片或 CT片，以確定病 變 部位。(3)對擬行活檢檢查者，作出、凝血時間和血小板計數等檢查。(4)對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。(5)肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。(6)對高血壓或體檢有心律失常者應作心電圖檢查。3?患者準備：(1)向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時應了解患者的藥物過敏史，使患者消除顧慮、緩解緊張情緒，主動配 合檢查。(2)支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。(3)如有義齒者應先摘除。(4)需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑者應在給藥前建立靜脈通道，并保留至術后恢復期結束。11 器械準備：(1)嚴格按規(guī)范進行支氣管鏡的檢查前消毒。(2)仔細檢查支氣管鏡彎曲調節(jié)鈕是否靈活，管道是否通暢，負壓吸引裝置工作是 否正常，冷光源亮度是否合適、顯示器呈像是否清晰等四、支氣管鏡檢查的術中監(jiān)護及操作1 .術中監(jiān)護：(1) .應給予患者心電、血氧、血壓監(jiān)護。(2) .所有受檢者術中均應通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90%U上，以減少操作中及術后恢復期嚴重心律失常的發(fā)生。2 .操作步驟：(1)如無禁忌證，檢查前30分鐘注射地西泮10mg阿才6品0.5mg達到鎮(zhèn)靜和 減少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。行鼻部麻醉時，2噴IJ多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。行咽喉部麻醉時，多采用2%-4%勺利多卡因霧化吸人。經鼻插入內鏡檢查者先用含局麻藥和麻黃素的棉簽插入至后鼻孔麻醉和收縮鼻腔和鼻道以便順利進鏡。(2)患者體位：多選用仰臥位，肩部略墊高，頭正位略向后仰，術者位于患者頭端。如病情需要者亦可選用坐位，頭略向后仰，術者位于患者對面。(3)將纖支鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好，開啟顯像系統(tǒng)及冷光源，調節(jié)光源強度，并用屈光調節(jié)環(huán)調整視野清晰度。(4)插入支氣管鏡有3種途徑：經鼻、經口和經氣管插管。術者左手握纖支鏡 操縱部，左手拇指略向下?lián)軇有o，使支氣管鏡末端稍向上形成自然彎曲，用右手將內鏡送入鼻腔，沿鼻道之空隙前進，切勿盲目推進。進入鼻內約1c3就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。內鏡沿著鼻底往后徐徐深入約4-5cm到達鼻凹，可看到遠處的鼻后孔，隨之逐步進入鼻咽部，可看到后舌、會厭、會厭谷和側會厭嬖的結構。當內鏡進入咽下部時，邊插鏡邊調節(jié)角度調節(jié)鈕，保持鏡子靠近咽后壁，并沿著咽后壁中線向下推進，越過會厭就可清晰看到勺狀軟骨、小角狀軟骨和楔狀軟骨的上突、勺會厭嬖和聲門。如果一側鼻孔無法進入可選擇另一側，如二側都無法進入只能選擇經口插入，囑患者含住咬口器并固定，氣管鏡通過咬口器進入一直到達舌根部，將頂端向上彎曲 50 - 60,可觀察到會厭及聲門。(5) 觀察聲帶活動度，根據患者情況，可在喉部滴入2%J多卡因增加麻醉效果，聲門張開時迅速將支氣管鏡送入氣管，注意手法應果斷、熟練、輕柔。進入 氣管后稍作停頓，囑患者做深呼吸，同時經支氣管鏡注入2噴1多卡因進行氣道麻醉，成人利多卡因的總用量應限制在 8.2 mg/kg 。對于老年患者、肝功能或心 功能損害的患者，使用時可適當減量。觀察氣管管腔然后到達隆突，觀察隆突形態(tài)、活動度及粘膜情況。(6)支氣管鏡通過聲門后，要靈活調節(jié)角度旋鈕，使鏡體前端保持在氣管的中 間位，進行直視觀察氣管的形態(tài)、粘膜的色澤、軟骨環(huán)的清晰度等。應有順序地全面觀察聲門、氣管、隆突、左右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先 查健 側后查病側，重點對可疑部位進行觀察，應特別重視對亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變，并及時吸出呼吸道分泌物。如病灶不明確時，先查右側，后查左側。插入右主支氣管時，將內鏡向右旋轉約90 ,同時向下稍按動旋鈕使鏡體前端稍向上彎，沿右主支氣管管壁外側進入可見右上葉開口，繼續(xù)進入可見 右上葉前、尖、后段支氣管開口，然后退回原位，沿中間支氣管繼續(xù)插入，遠端 可見三個呈前后排列的開口，分別為中葉、下也及下葉背段支氣管開口。調節(jié)旋 鈕，使內鏡末端稍向上可見右中葉支氣管開口，進入中葉開口，可見中葉內側段和外側段支氣管開口，退出中葉，使內鏡稍向下彎即可見與中葉開口同一平面或稍向下方的后外壁上看到下葉背段開口。然后將鏡體前端向下推進可見右下葉支 氣管內側壁上的內基底支，以及前、外和后基底支氣管開口，右側檢查結束后退出氣管鏡至隆突上方，旋轉內鏡并調節(jié)角度，使內鏡末端向左彎曲，視野對準左主支氣管徐徐進入，進入約4-5cm可見在支氣管前外側壁上的左上葉及舌葉開口，舌葉在其遠端分為上、下舌段支氣管，左上葉遠端分為左上葉前支和尖后支氣管。將鏡端退至左主支氣管遠端，使鏡端稍向下彎，可在后內側壁上見到左下葉及背段開口，向下推進可依次觀察到左下葉前、外、后基底段支氣管開口。檢查完畢退出氣管鏡，退鏡同時吸引氣道內及咽喉部分泌物。(7)在看清病變的部位、范圍及形態(tài)特征后，可根據需要進行活檢、刷檢、針 吸、沖洗、 灌洗等檢查。將取出標本立即送檢。(8)如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。(9)全過程心電監(jiān)護，密切觀察全身狀況。(10) 整理用物，出具檢查報告。五、術后處理1?部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍 需要持續(xù)吸氧一段時間。2?一般應在2h后才可進食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸。3?對于行TBLB的患者，應在活檢1 h后進行胸部影像學檢查，以排除氣胸。4.應通過口頭及書面形式告知已行 TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。5?對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應口頭及書面建議其在24h內不要駕車、簽署法律文 件或操作機械設備。6?使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB高?；颊撸斎諔腥嗽诩抑信阋?。7?部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進行特別處理，但需與術后感染進行鑒別。六.注意事項1 .在整個檢查過程中通過左右手的配合操作，左手操縱支氣管鏡的部件，右手 掌握支氣管鏡的插入部分，咳嗽刺激主要出現(xiàn)于進入主氣管，觸及隆突及大的崎突（葉分支處），所以應盡可能保持支氣管鏡位于氣道中央，即保持被觀察的支氣管處于視野中央，通過適當、輕微的調節(jié)角度和轉動維持這種視野，從而能夠盡量避免支氣管鏡擦碰到支氣管壁，減少咳嗽、支氣管痙攣和粘膜損傷出血。2 .術中、術后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發(fā)熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛等不適癥狀。3 .當視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下 鏡 即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經操作孔注入生理鹽水 1-2ml沖洗后吸引， 或 在氣管、支氣管上下來回擦拭鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。4 .支氣管鏡通過聲門進入氣管是整個操作過程中的難點，在鏡子末端未抵達咽喉部時，首先要找到會厭，調整鏡子的角度，把鏡端從會厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避 免暴 力撞擊聲帶。如聲門麻醉欠佳可追加麻藥，切勿在聲門閉合時強行插入，以 免引起 喉頭水腫、痙攣和聲帶損傷。5 .吸引痰液或分泌物時不宜過久，以免引起缺氧。6 .檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。7 .撤鏡時，將調節(jié)桿旋鈕恢復到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。8 .術后禁食禁飲2h。2h后試飲水無嗆咳，方可進溫涼流質或半流質。9 .鼓勵病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入七.支氣管鏡檢查記錄1.在做支氣管鏡檢查的通過電子攝影設備進行錄像以及圖片采集工作。檢查結 束后應盡快對圖像進行編輯，對檢查內容進行描述和記錄，出具支氣管鏡檢查報 告。一份完整的支氣管鏡報告應包括以下幾部分內容：(1)患者的性別、年齡、門診號或住院號、氣管鏡檢查號、檢查日期、患者住址、聯(lián)系方式、麻醉方法、支氣管鏡型號、操作人員的姓名等。(2)檢查所見應按順序從會厭、帶門、主支氣管、隆突到左右主支氣管及段支氣1進行描述，病變部位要重點記錄，同時附上各部位的記錄照片，并按順序作標(3)如對病變進行灌洗、毛刷刷檢、活檢等操作，需描述部位及次數等。(4)最后寫出支氣管鏡鏡下診斷，并由檢查醫(yī)師簽字。八.常見支氣管鏡下異常表現(xiàn)的記錄和描述1.聲帶麻痹，聲門不能完全關閉，要注意有無聲帶結節(jié)、息肉等表現(xiàn)，以及聲 門下 新生物影響聲帶的閉合。2?隆突增寬、固定，多由于隆突下腫大淋巴結壓迫所致。3.氣管、支氣管管壁黏膜異常表現(xiàn)：(1)黏膜充血。由于黏膜毛細血管充血，致使黏膜發(fā)紅。(2)黏膜腫脹。黏膜水腫，表面光滑，有增厚感，可合并充血，支氣管管腔多 出現(xiàn) 不同程度的狹窄，崎部增寬。(3)支氣管黏膜粗糙不平。黏膜呈細小的顆粒狀凹凸不平。(4)黏膜潰瘍。支氣管黏膜由于慢性炎性潰瘍或新生物局限性壞死而形成黏膜內陷性潰瘍，周圍可伴有紅暈，底部可有壞死組織或肉芽組織增生。(5)黏膜結節(jié)。呈乳頭狀突起結節(jié)。(6)黏膜新生物。形態(tài)多樣，可分為外生性生長和浸潤性生長兩類。外生性可表 現(xiàn)為結節(jié)型、息肉狀、分葉形、乳頭狀、菜花狀等，有時帶蒂，有移動性。浸 潤性 表現(xiàn)為黏膜表面凹凸不平，伴有黏膜充血、水腫，支氣管腔出現(xiàn)不同程度的 狹窄或 阻塞。(7)黏膜壞死。表現(xiàn)為乳白色或污穢色壞死物附著于新生物、潰瘍或炎性黏膜的表面，可阻塞管腔。(8)黏膜肥厚。黏膜表面粗糙不平，色澤暗，支氣管管腔狹窄。(9)黏膜萎縮。黏膜表面及縮小，色灰白，軟骨環(huán)暴露，多繼發(fā)于慢性炎癥或結核。(10) 縱形皺嬖。支氣管管壁出現(xiàn)縱形局部增厚，伴色澤改變及管腔狹窄。(11) 黏膜瘢痕。黏膜收縮，色澤蒼白，管腔變形。(12) 黏膜痿道。黏膜表面見凹陷的痿管口，多伴有壞死性分泌物阻塞，常見于支氣管淋巴結結核的干酪樣壞死向支氣管破潰。(13) 環(huán)形皺褶。黏膜萎縮，支氣管管腔增大。(14) 色素沉著。常見為黑色炭末沉著。(15) 支氣管殘端。為手術后切除的支氣管盲端，除管腔阻塞外，有時可見外科 手術釘及肉芽組織增生。4.氣管、支氣管管腔異常(1)阻塞?？杀憩F(xiàn)為完全型或不完全型阻塞，呈截斷狀、漏斗狀等不同形態(tài)。有時鏡下表現(xiàn)為管腔被新生物或腫脹的炎性黏膜完全阻塞，但活檢鉗尚能從管腔邊緣通過。(2)狹窄?？沙虱h(huán)狀、偏心狀或不規(guī)則狹窄。(3)外壓型膨隆。由于管腔外新生物或淋巴結等的壓迫，使局部支氣管黏膜向管腔內膨出，黏膜光滑。(4)擴張。支氣管管腔較正常增大，周圍黏膜萎縮，軟骨環(huán)清晰可見，管口之 間 的崎變銳利。(5)移位。由于術后結構改變或肺毀損等原因出現(xiàn)支氣管開口位置的變化。(6)異常分支。與正常解剖位置相異的支氣管開口，葉支氣管的異常開口較少見，但段支氣管的異常開口并不少見