社會保險(xiǎn)法基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容.ppt

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《社會保險(xiǎn)法》基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容,浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處傅鴻翔,立法背景主要內(nèi)容工作重點(diǎn),,醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的三個(gè)階段,第一階段：公費(fèi)勞保醫(yī)療制度第二階段：探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三階段：建立全民醫(yī)保體系,改革歷程回顧,1994前自發(fā)改革階段,1994兩江試點(diǎn)（鎮(zhèn)江、九江）,1996年擴(kuò)大試點(diǎn),公費(fèi)醫(yī)療,勞保醫(yī)療,,,1998年建立醫(yī)療保險(xiǎn)體系,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年試點(diǎn)，2008年全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2007年試點(diǎn)，2009年全面實(shí)施社會醫(yī)療救助制度2003年農(nóng)村，2005年城鎮(zhèn),,,,醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革階段,醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成績,制度體系：從無到有覆蓋面：從小到大保障水平：從低到高,社會醫(yī)療救助,,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本構(gòu)架,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),,特殊人群醫(yī)療照顧,,醫(yī)療互助、慈善,公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)保險(xiǎn),全民基本醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)保險(xiǎn),2010浙江省基本醫(yī)保各險(xiǎn)種參保情況,2001-2010年浙江省職工基本醫(yī)保參保人數(shù)(萬人),保障水平逐步提高,住院保險(xiǎn)+門診統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)+常見病提高封頂線減少共付段提高報(bào)銷比例擴(kuò)大支付范圍,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（體系內(nèi)比較）,覆蓋：全社會（養(yǎng)老、醫(yī)療）公平：機(jī)會公平，更強(qiáng)調(diào)共濟(jì)性補(bǔ)償：實(shí)物補(bǔ)償（醫(yī)療服務(wù)）付費(fèi)：第三方付費(fèi)，財(cái)務(wù)激勵(lì)制度影響復(fù)雜基金：更具即時(shí)性，強(qiáng)調(diào)年度預(yù)算平衡、支付預(yù)算剛性化服務(wù)：更強(qiáng)的流動性，從參保到就醫(yī),當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問題,醫(yī)?？焖侔l(fā)展中的“糾結(jié)”：理念觀念、思想認(rèn)識、組織機(jī)構(gòu)、政策儲備、服務(wù)平臺……城鄉(xiāng)統(tǒng)籌遭遇體制性障礙制度體系缺乏整體性規(guī)制服務(wù)體系面臨流動性挑戰(zhàn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的互動要求缺乏統(tǒng)一的法律法規(guī)體系,立法背景主要內(nèi)容工作重點(diǎn),,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（一）基本框架與籌資,第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、……以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第四十八條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十四條國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。……第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度……第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，......未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。第六十五條社會保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。縣級以上人民政府在社會保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。,解讀之一：制度框架,明確了醫(yī)療保障的主要模式（第2條）；明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架(第23-25條)；覆蓋全體公民，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)留有空間；法律未涉及多層次醫(yī)療保險(xiǎn)問題。,解讀之二：籌資,職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)（第23條）：無雇工的個(gè)體工商戶未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員其他靈活就業(yè)人員失業(yè)人員（第48條）：失業(yè)保險(xiǎn)基金，個(gè)人不繳費(fèi)。退休人員（第27條）：達(dá)到國家規(guī)定年限的不再繳費(fèi)；未達(dá)到的繳費(fèi)至規(guī)定年限。居民醫(yī)保（第25條）：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。個(gè)人繳費(fèi)由政府給予補(bǔ)貼：享受最低生活保障的人喪失勞動能力的殘疾人低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等的。,解讀之二：籌資,明確了用人單位、個(gè)人、政府的責(zé)任；醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限問題（第27條）；應(yīng)設(shè)定多長？制度間如何銜接？勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移，如何補(bǔ)繳？強(qiáng)化了政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。繳費(fèi)補(bǔ)貼（第25條）政府兜底（第65條）,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（二）待遇與支付范圍,第二十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。第二十八條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第三十條第一款下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。第三十一條（第二款）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。,解讀：待遇與支付范圍,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的角色定位。待遇授權(quán)政府制訂，增加法律適應(yīng)性（第26條）；支付范圍按“三個(gè)目錄”管理（第28條）；明確不予支付范圍（第30條，免責(zé)條款）。工傷保險(xiǎn)第三人支付公共衛(wèi)生境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)的合理、必要原則（第31條第2款）,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),第二十九條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十條（第二款）醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。,解讀：基本醫(yī)保服務(wù),直接結(jié)算（第29條第1款）；異地就醫(yī)（第29條第2款）；問題：墊資難、報(bào)銷難、監(jiān)管難措施：提高統(tǒng)籌層次、省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省區(qū)域協(xié)作代位求償（第30條，追償機(jī)制）。主體程序壞賬處理機(jī)制機(jī)構(gòu)人員配備,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理,第三十二條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。第三十一條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。第六十四條第三款基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國統(tǒng)籌,其他社會保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。,解讀：基本醫(yī)保管理,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（第32條）：權(quán)益保護(hù)定點(diǎn)協(xié)議管理（第31條）；定點(diǎn)醫(yī)療：增加競爭，增加參保人選擇權(quán)；結(jié)算辦法：控制醫(yī)療費(fèi)用增長；協(xié)議管理：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，探索建立談判機(jī)制；服務(wù)提供：合理、必要原則統(tǒng)籌層次（第64條）。目前的重點(diǎn)是市級統(tǒng)籌目標(biāo)是省級統(tǒng)籌,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任,,（五）法律責(zé)任,第八十七條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)基金支出的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,解讀：法律責(zé)任,首次由法律授權(quán)行政處罰：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出或待遇的：社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（第87條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（第87條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格單位、個(gè)人（第88條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下罰款；關(guān)于刑事責(zé)任。,立法背景主要內(nèi)容工作重點(diǎn),,三、近期工作重點(diǎn),深入領(lǐng)會立法精神，學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳；抓緊清理文件，關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)條例立法工作；重點(diǎn)梳理7月1日前需要解決的問題，研究當(dāng)?shù)匦枰{(diào)整的政策；研究醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦相關(guān)問題；研究法律實(shí)施后的執(zhí)法監(jiān)督。,三、近期國家工作的重點(diǎn),國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的重點(diǎn)：基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題；職工醫(yī)保繳費(fèi)年限問題；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶問題；醫(yī)療保險(xiǎn)待遇問題；醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理問題。,三、近期國家工作的重點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的重點(diǎn)問題：直接結(jié)算和異地就醫(yī)結(jié)算問題；醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理問題；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題；醫(yī)療費(fèi)用追償機(jī)制問題。,結(jié)語：,法律視野：支架性法律；事業(yè)發(fā)展：里程碑；實(shí)施角度：原則性規(guī)定；工作角度：學(xué)習(xí)好、領(lǐng)會好、執(zhí)行好、銜接好。梳理沖突點(diǎn)；調(diào)整關(guān)節(jié)點(diǎn)；用好支撐點(diǎn)；研究空白點(diǎn)。,謝謝!,