學(xué)前兒童心理衛(wèi)生PPT演示課件

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.,,,,,,,,動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理查房,,.,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?,腦血管局部薄弱而形成的 瘤樣突起，宛如血管上吹 出一個(gè)小的氣球，它是一 種血管病，并非良性或者 惡性的實(shí)體腫瘤,,,.,,動(dòng)脈瘤是如何形成的,,,,腦動(dòng)脈管壁厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的 1／2，血管周圍缺乏組織支持，但接受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部位管壁中層缺少堅(jiān)韌的彈力纖維，肌肉較少,.,,,,概 述,在腦血管意外中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分 可發(fā)于任何年齡，中年多見，40－49歲為發(fā)病高峰，女性多見，80%發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)前半部,.,,,,腦底動(dòng)脈環(huán)-Willis,在顱底蝶鞍上方的腳 間池內(nèi)，下視丘及第三 腦室下方，圍繞垂體柄 和乳頭體，從視束下方 通過，在小腦幕及額葉 的內(nèi)側(cè)形成一個(gè)環(huán)形的 血管吻合,.,,,,分類——按形狀,囊 狀 梭 型 不規(guī)則形,.,,,.,,,,,,,,,,小 一般 大 巨大,小于 0.6 1.6 大于 ︱ ︱ 0.5 1.5 2.5 2.5,單位cm,分類——按大小,.,,,,蛇形動(dòng)脈瘤是巨大動(dòng)脈瘤的一個(gè)亞型,,.,,,,分型——按病因,先天性動(dòng)脈瘤 最為常見，占80-90%，大多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的分叉處 后天因素 與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤，占10-18% 感染性動(dòng)脈瘤 又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5-2% 外傷性動(dòng)脈瘤 又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右,.,,,,分型——按部位,willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤（85%） 頸內(nèi)動(dòng)脈（30%）、大腦前動(dòng)脈（30%）、大腦中動(dòng)脈（25%),willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤（15%) 椎動(dòng)脈(3%)、基底動(dòng)脈(10%)、大腦后動(dòng)脈(2%),.,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,,動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見原因,.,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的原因,1 劇烈運(yùn)動(dòng) 2 情緒激動(dòng),.,,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的原因,,3 咳嗽、屏便,4 負(fù)重以及創(chuàng)傷,.,,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的原因,,5 外科手術(shù)也是誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的主要原因,.,,,,臨床表現(xiàn),1 出血癥狀 小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，可以無任何癥狀 發(fā)病急，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗淋漓，也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。體溫可升高 部分病人因勞累，情緒激動(dòng)等誘發(fā)出血，也有無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病的 約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治死亡,.,,,,臨床表現(xiàn),2 壓迫癥狀 動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣，腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱、失語。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視野障礙，間接光反應(yīng)消失 有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在出血之前，為動(dòng)脈瘤破裂的前兆，如輕微偏頭痛、繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血,.,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 常見于后交通動(dòng)脈瘤。表現(xiàn)為單側(cè)眼險(xiǎn)下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上下活動(dòng)受限,.,,,,動(dòng)脈瘤的分級(jí)（ Hunt-Hess）,,0 無破裂 1 意識(shí)清楚，無神經(jīng)功能缺損，有輕度頭痛 2 意識(shí)清楚，中等度以上頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，可有神經(jīng)功能缺損 3 嗜睡，意識(shí)錯(cuò)亂，輕度的局灶性神經(jīng)功能損 4 昏迷，中等度以上偏癱，去大腦強(qiáng)直 5 深昏迷，去大腦強(qiáng)直,.,,,,合并癥,1 再出血 2 急性腦積水 3 心電圖異常 4 電解質(zhì)紊亂,,,,,.,,,,輔助檢查,,1 CT檢查： 出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠 出血一周后，CT不易診斷 直徑小于1.0cm 的動(dòng)脈CT不易查出,.,,,輔助檢查,,2 腰椎穿刺： CT不支持SAH時(shí)，可通過腰椎穿刺診斷。血性腦脊液的檢出率為3%，可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH 的首選,.,,,,,輔助檢查,3 腦動(dòng)脈造影 診斷出血源的“金標(biāo)準(zhǔn)”,陽性率為80-85% 優(yōu)點(diǎn)：敏感度及特異性較高，可動(dòng)態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán) 缺點(diǎn)：有創(chuàng)性，DSA中引起再出血的比率為平均1-2%,6小時(shí)以內(nèi)4.8%。故建議發(fā)病6小時(shí)后進(jìn)行,.,,.,,,,輔助檢查,4 CTA：敏感度相當(dāng)于DSA 5 MRA：敏感度底于DSA，急性期檢查不首選 優(yōu)點(diǎn)：1.敏感度及特異性較高，可把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造，開顱手術(shù)時(shí)的首選檢查。 2.無創(chuàng)性。3.檢查時(shí)間短 缺點(diǎn)：1.不能動(dòng)態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。2.小于 5mm 的動(dòng)脈瘤，陰性率高,.,,,,診 斷,發(fā)病急，典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀與體征 可有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀 CT可顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血及血腫大小, CTA和 MRA 可顯示動(dòng)脈瘤 腦血管造影能確診動(dòng)脈瘤的部位與形態(tài),.,,,治 療,1 保守治療 2 手術(shù)治療 開顱手術(shù) 血管內(nèi)治療,.,,,,保守治療,用藥原則 止血、降顱壓、利尿 防治腦血管痙攣、糾正血容 量不足及降低血液粘稠度 抗癲癇、抗高血壓、鎮(zhèn)靜 對(duì)癥支持,.,,,,1 “三H”療法 （高血容量、血液稀釋、誘導(dǎo)性高灌注壓）使用等滲晶體溶液與白蛋白交替3L/d,腦血管痙攣的防治,.,,,2 鈣離子通道拮抗劑 尼莫地平： 60mg,4小時(shí)一次， 口服21天 尼莫同,腦血管痙攣的防治,尼莫同--注意事項(xiàng),1,2,當(dāng)?shù)嗡龠^快或患者對(duì)酒精過敏時(shí)，有可能出現(xiàn)面色潮紅， 可適當(dāng)調(diào)慢滴速，酒精過敏者禁用,外周連接三通輸液時(shí)，應(yīng)單獨(dú)使用一條通路，不與其他藥液混用,,,尼莫同--為何需要24h持續(xù)輸注？,1 尼膜同半衰期很短，進(jìn)入體內(nèi)很快被代謝掉，不斷補(bǔ)充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)定，發(fā)揮最佳療效,2 不輸注時(shí)，患者失去藥效保護(hù)，等于暴露于極大危險(xiǎn)之中，很容易出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥,,.,,,保守治療,70%病人會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血 第一次破裂，死亡達(dá) 30～40%，半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡 發(fā)生再次出血者的死亡率 高達(dá)70～80%,.,,,,手術(shù)方法 ——?jiǎng)用}瘤夾閉術(shù),顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn),開顱直視處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法：用動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤頸部，并保護(hù)載瘤動(dòng)脈的通暢性,.,,,,手術(shù)方法 ——夾閉術(shù),優(yōu)缺點(diǎn),有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦血管痙攣 對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高，存在復(fù)雜動(dòng)脈瘤顯露困難，甚至無法暴露等問題 老年患者不能很好耐受開顱手術(shù)，不能作為最佳選擇,,.,,,,手術(shù)方法 —— 夾閉術(shù),手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,動(dòng)脈瘤破裂 顱內(nèi)血管痙攣 大面積腦梗死 腦神經(jīng)損傷 腦脊液漏和腦膜炎,.,,,,手術(shù)方法——栓塞術(shù),通過腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤部位、大小，采用微導(dǎo)管技術(shù)將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，使動(dòng)脈瘤血栓化，達(dá)到治療目的,.,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞過程,.,,,,手術(shù)方法——栓塞術(shù),適應(yīng)癥 高齡、全身狀況差的病人 重癥 SAH，行腦脊液外引流有改善的病人 后循環(huán)動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈周圍、手術(shù)入路難的囊狀動(dòng)脈瘤（頸內(nèi)動(dòng)脈海面竇段等）,.,,,,手術(shù)方法——栓塞術(shù),腦血管痙攣嚴(yán)重的病人，可同時(shí)選擇性進(jìn)行介入血管痙攣治療（罌粟堿） 急性期患者可行栓塞治療,適應(yīng)癥,.,,,,術(shù)后觀察要點(diǎn),1.嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化 2.觀察呼吸道情況 3.觀察患者術(shù)區(qū)情況及引流液顏色、性質(zhì)、量 4.觀察患者各管道通暢情況（頭部引流管、右股靜脈留置針、尿管） 5.觀察患者水電解質(zhì)及24小時(shí)出入液量平衡情況 6.觀察患者飲食、營養(yǎng)情況及大小便情況,.,,,,術(shù)后觀察要點(diǎn),7.觀察患者肢體活動(dòng)情況 8.觀察患者用藥后效果 9.觀察患者皮膚完整性情況 10.觀察患者安全情況 11.觀察患者心理情況 12.基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況,.,,,,病情介紹,患者任紅英，女，71歲，因“頭痛1小時(shí)”于2017-01-23 19:26入ICU監(jiān)護(hù)治療，頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。01-24在局麻下行全腦血管造影，查見左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段分叉處動(dòng)脈瘤，01-25在全麻下行“動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”，01-28轉(zhuǎn)入我科。,.,,,,病情介紹,查體T37.8℃ P72次／分 R19次／分 BP147／65mmHg,患者GCS評(píng)分15分，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm,對(duì)光反射靈敏，額部減壓窗觸之如唇，頭部敷料在位干燥，帶入頭部引流管一根，鼻飼管一根，保留導(dǎo)尿管一根，均在位通暢，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，其余肢體肌力正常，入科后即予拔出頭部引流管及鼻飼管，予尼莫地平1mg/h靜脈泵入，01-29拔除保留導(dǎo)尿管。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,,P1:生命體征改變的可能 與術(shù)后再出血有關(guān) I1：1.嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化，遵醫(yī)囑正確用藥。 2.抬高床頭30°，保持病室安靜、減少搬動(dòng)，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不必要的刺激 3.囑病人勿劇烈咳嗽，進(jìn)食時(shí)要小口慢喂，防止進(jìn)食嗆咳，保持大小便通暢。 4.如意識(shí)加深、嘔吐或瞳孔進(jìn)行性散大，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。,.,,,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P2:體溫過高：與顱內(nèi)出血，引流管放置有關(guān) I2：1.監(jiān)測體溫變化，予物理降溫或遵醫(yī)囑予藥物應(yīng)用。 2.及時(shí)擦干汗液，更換清潔衣物，保持床單元清潔干燥。 3.補(bǔ)充水分，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素營養(yǎng)豐富食物。 4.高熱時(shí)做好口腔護(hù)理。,.,,,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) I3:1.保持床單元清潔干燥無渣屑，加強(qiáng)翻身扣背，每兩小時(shí)一次。 2.進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，增加營養(yǎng)攝入，如：純牛奶、營養(yǎng)餐、雞蛋羹、排骨湯等 3.每日早晚溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品 4.物理降溫時(shí)注意觀察用冰部位皮膚情況，防止凍傷,.,,,,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P4:便秘：與長期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) I4：1.鼓勵(lì)病人多食富含纖維素食物，如：菠菜、香蕉等。 2.鼓勵(lì)病人多飲溫開水。 3.每日環(huán)形按摩下腹部3次，每次10-15分鐘。 4.遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)、預(yù)防便秘藥物。,.,,,,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P5：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理知識(shí) I1：1.向病人及家屬介紹術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí) 2.向家屬講解術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)：保持全身各引流管通暢，飲食應(yīng)清淡易消化，講解限制探視，24小時(shí)陪護(hù)、保持病室舒適安靜及床欄應(yīng)用的重要性。,.,,,,出院指導(dǎo),保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，避免劇 烈運(yùn)動(dòng)及咳嗽，保持大小便通暢， 監(jiān)測血壓變化 定期隨訪，病情有變化， 立即到醫(yī)院檢查治療,.,,,,小 結(jié),動(dòng)脈瘤是一種常見腦血管病 是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見原因，80%發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)前半部 破裂的原因有：情緒激動(dòng)、勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)等 DSA是診斷出血源的“金標(biāo)準(zhǔn)”，夾閉是根治的“金標(biāo)準(zhǔn)”，介入栓塞是臨床上首選的方法 SAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦血管痙攣繼發(fā)的腦梗死,.,,,,小問題,肌力分級(jí) 意識(shí)分級(jí) 腦室外引流的觀察要點(diǎn) 鼻飼的觀察要點(diǎn),.,,,感謝聆聽,,,,,