兒童哮喘維持治療藥物和給藥裝置選擇ppt課件

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兒童哮喘維持治療藥物及給藥裝置的選擇,1,ICS 白三烯調(diào)節(jié)劑 LABA 茶堿 長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑 全身用糖皮質(zhì)激素 抗IgE抗體 抗過敏藥物 變應(yīng)原特異性免疫治療,兒童哮喘長(zhǎng)期控制的治療藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物,,,糖皮質(zhì)激素,結(jié)構(gòu)細(xì)胞,,,,,炎癥細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,Ｔ-淋巴細(xì)胞,肥大細(xì)胞,巨唑細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,上皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,氣道平滑肌,腺體,? 細(xì)胞因子介質(zhì),? 滲漏,? ?２受體,? 腺體分泌,? 數(shù)量 （凋亡）,? 細(xì)胞因子,? 數(shù)量,? 細(xì)胞因子,? 數(shù)量,,,,,,,,,,,,Bassam M, et al. Steroids in Asthma: Friend or Foe. http://dx.doi.org/10.5772/50536,3,多項(xiàng)指南推薦ICS作為兒童哮喘長(zhǎng)期維持的首選藥物,——中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008,1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,——GINA 2012,權(quán)威指南推薦5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療， 最有效的治療藥物是ICS,中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南20081,對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS。對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS，如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.,5,與孟魯司特比較，ICS可顯著降低哮喘患者急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),需要使用全身激素的急性加重的風(fēng)險(xiǎn),Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild–moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child, 2010, 95:365–370.,一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述納入了18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性試驗(yàn)，比較ICS和孟魯司特用于輕中度持續(xù)性哮喘兒童和成人的療效。結(jié)果表明，接受ICS治療的患者急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)顯著低于孟魯司特治療組（RR=0.83， 95% CI 0.72 to 0.96, P=0.01）。,霧化吸入布地奈德用于兒童持續(xù)性哮喘控制效果優(yōu)于口服孟魯司特,Szefler SJ, et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64.,一項(xiàng)為期52周的開放、隨機(jī)、活性藥物對(duì)照的多中心研究納入202例2-4歲輕度持續(xù)性哮喘患兒，給予布地奈德混懸液（n=105）或孟魯司特（n=97）。主要終點(diǎn)指標(biāo)是52周內(nèi)首次發(fā)作需額外哮喘用藥的時(shí)間。結(jié)果顯示，二組間主要終點(diǎn)指標(biāo)無差異(183vs86d)，但52周時(shí)口服激素的患兒比例BIS組明顯低于孟魯斯特組(21.9%vs37.1%,P=0.022)、額外用藥率較低(1.35vs2.30次/病人/年,P=0.003)、額外口服激素率較低(0.44vs0.88，P=0.008)，照顧者處理患兒癥狀能力(P=0.026)，二組均耐受性良好。,布地奈德混懸液(n=105) 孟魯司特(n=97),52周內(nèi)需要口服激素治療的百分比（%）,與口服孟魯司特相比，霧化吸入布地奈德可顯著減少哮喘急性發(fā)作所需的口服激素治療,時(shí)間（月）,7,兒童哮喘維持治療給藥裝置的選擇,8,pMDI(氣霧劑) pMDI+儲(chǔ)霧罐 DPI(干粉劑) 家庭Nebulizer(霧化器) 超聲霧化器 噴射霧化器,不同吸入給藥方式的裝置,,吸入裝置操作失誤導(dǎo)致哮喘控制不佳,研究納入4078例哮喘患者，對(duì)患者的操作和哮喘控制狀況進(jìn)行評(píng)估，以確定吸入裝置pMDI的操作失誤是否會(huì)導(dǎo)致哮喘控制不佳。共回收3955份可評(píng)估問卷，線性回歸分析顯示，患者操作失誤次數(shù)和哮喘不穩(wěn)定分?jǐn)?shù)相關(guān)（r=0.3, p<0.0001）。,10,霧化吸入對(duì)患者的配合性、協(xié)同性要求少,Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,與儲(chǔ)霧罐+MDI相比，霧化器使用正確率更高,兩種吸入裝置使用的總錯(cuò)誤率結(jié)果,兩種吸入裝置使用的主要錯(cuò)誤率結(jié)果,總錯(cuò)誤率（%）,主要錯(cuò)誤率（%）,24.8,15.9,15.6,8.5,P<0.001,P<0.001,在154例1-6歲的哮喘患兒中調(diào)查吸入療法的使用情況， 其中儲(chǔ)霧罐+MDI組110例、霧化吸入組44例，結(jié)果表明，霧化吸入裝置使用正確率更高,Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology,2010, 23(2): 113-120.,McLaughlin T, et al. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 1319–1328.,與其他哮喘治療藥物和非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布地奈德混懸液治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān),一項(xiàng)縱向回顧性研究納入10176例急診或住院的哮喘患兒，回顧性調(diào)查其過去6個(gè)月的用藥情況，并記錄收治后30天內(nèi)的用藥情況，并據(jù)此分組，觀察31-180天內(nèi)患者再次急診或住院的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，在因哮喘導(dǎo)致急診或住院的哮喘患兒（年齡≤8歲）中，與其他哮喘治療藥物和非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布地奈德混懸液治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān)。,家庭霧化給藥方式的優(yōu)勢(shì),患兒在熟悉環(huán)境中，避免恐懼造成的哭鬧，更容易配合 避免院內(nèi)交叉感染 家中霧化操作方便，增加患者依從性 節(jié)省時(shí)間和交通成本,14,,ICS是兒童哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物1-3,√,,ICS用于兒童哮喘長(zhǎng)期控制的療效優(yōu)于白三烯受體拮抗劑4-5,√,,與非霧化吸入給藥方式相比，霧化吸入糖皮質(zhì)激素 給藥方便，且療效確切6-7,√,1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 4 Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild–moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:365–370. 5 Szefler SJ, et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64. 6 Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology. 2010, 23(2): 113-120. 7 McLaughlin T, et al. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 1319–1328.,15,普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料 API,【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量 為標(biāo)示量的40～60%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多 數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸 浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量： 成人：一次1～2mg，一天二次。 兒童：一次0.5～1mg，一天二次。 維持劑量 維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.5～1mg，一天二次。 兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。,16,普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料 API,【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報(bào)告過下列不良反應(yīng)。 常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照臨床研究，共計(jì)945名年 齡在12個(gè)月到8歲患者（其中12個(gè)月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622 名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用 布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者 和340例女性患者?；颊邎?bào)告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮 疹等。 在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率 超過安慰劑組的所有不良事件。 在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生 率相當(dāng)或低于安慰劑組的所有不良事件：發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣 管炎和頭痛。,17,普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料 API,【禁忌】 對(duì)布地奈德或任何其它成分過敏者。 【注意事項(xiàng)】 運(yùn)動(dòng)員慎用。 服類固醇停藥期間，一些患者可能出現(xiàn)口服類固醇撤藥相關(guān)的癥狀，如關(guān)節(jié)和/或肌肉痛、倦怠 及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現(xiàn)了改善。 由于布地奈德能夠進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，尤其在較高劑量時(shí)還可能出現(xiàn)全身活性，因此當(dāng)服用超過推 薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時(shí)（參見【用法用量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑 量的情況下，可能出現(xiàn)HPA抑制的情況。由于個(gè)體對(duì)于皮質(zhì)醇生成的影響的敏感性不同，因此 醫(yī)師在處方布地奈德混懸液時(shí)應(yīng)考慮此信息。 由于吸入類固醇存在全身吸收的可能性，應(yīng)當(dāng)對(duì)接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現(xiàn)的 任何全身類固醇作用進(jìn)行觀察。術(shù)后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴(yán)密的觀察。在治療期間 ，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類固醇治療的作用，如腎上腺功能亢進(jìn)，骨密度降低，以及腎上 腺抑制，特別是用較高劑量治療時(shí)。如果出現(xiàn)此類變化，應(yīng)逐漸減少吸入用布地奈德混懸液的 用藥，此撤藥方案符合公認(rèn)的哮喘癥狀管理程序以及全身類固醇的減藥策略。 (僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考,詳細(xì)處方資料備索) Pulmicort Res_V(3) 2011-09-15,18,謝 謝!,Thanks!,19,