高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范講座PPT課件

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,1,2,主要內(nèi)容,3,一、服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 高血壓患者.,原發(fā)性,腎臟疾病腎動(dòng)脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）藥物原因（長(zhǎng)期服用避孕藥）,4,原發(fā)性高血壓,是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器（心、腦、腎）的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。,5,高血壓,繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%,原發(fā)性高血壓（高血壓?。?，95%,分類：,6,常見的繼發(fā)性高血壓,腎臟病,原發(fā)性醛固酮增多癥,嗜鉻細(xì)胞瘤,藥物引起的高血壓,大動(dòng)脈疾病,腎動(dòng)脈狹窄,妊娠高血壓,7,二、服務(wù)內(nèi)容,高血壓篩查與確診高血壓患者隨訪高血壓患者年度健康檢查,8,1、高血壓篩查與確診,1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測(cè)量血壓。2.第一次收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,非同日3次三次測(cè)量必要時(shí)，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓,一般間隔1-2周,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHgBMI24kg/，/或腰圍男90cm，女85cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）男性55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。,9,高危人群,建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員生活方式的指導(dǎo)。BMI24kg/，和/或腰圍男90cm，女85cm）； 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）男性55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。,10,11,12,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。,2、高血壓患者隨訪,13,14,高血壓的轉(zhuǎn)診,測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪,轉(zhuǎn)診,15,對(duì)初診的高血壓患者,1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 2.患者年輕且血壓水平在3級(jí) 3.妊娠或哺乳期婦女 4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況 5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的波動(dòng)不對(duì)稱或消失等異常情況 6.雙臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以上者 7.血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者 8.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者 9.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查 10.其他難以處理的情況,轉(zhuǎn)診,16,在社區(qū)管理的高血壓患者,1.規(guī)律服用藥物23個(gè)月效果不滿意 2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制 3.血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者 4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥 5.新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 6.重度高血壓的患者 7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng) 8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診 9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.其他難以處理的情況,轉(zhuǎn)診,17,質(zhì),18,19,20,高血壓患者的健康檢查,高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,21,三、服務(wù)流程、 （一）高血壓篩查流程圖,22,（二）、高血壓患者隨訪流程圖,23,四、服務(wù)要求（1）,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成，與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,24,四、服務(wù)要求（2）,（三）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。,25,四、服務(wù)要求（3）,（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,26,五、考核指標(biāo) （1）,高血壓患者健康管理率年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100%。轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)*成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)） 近期高血壓患病率指標(biāo)）（我省2002年高血壓患病率22%，09年全國(guó)高血壓患病率2425%）,27,五、考核指標(biāo) （2）,高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)*100%。管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%。,28,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,29,六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（填寫說明）,1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次周，××分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,30,六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（填寫說明）,4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,31,控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)??；科學(xué)的管理既可實(shí)現(xiàn)治療高血壓的目標(biāo)；高血壓是可以控制的!,32,謝謝大家！,33,34,分層分級(jí)管理,一級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓無其它危險(xiǎn)因素者，至少3個(gè)月隨訪1次二級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素和2級(jí)高血壓伴有2個(gè)及以下危險(xiǎn)因素者，至少2個(gè)月隨訪一次三級(jí)管理：除納入一、二級(jí)管理以外的患者，至少1個(gè)月隨訪1次,35,表1 血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120 和<80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和<90注：、本表摘自中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,36,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年指南基層版）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高,37,2009年基層指南 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,38,高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,70,39,分類干預(yù),（1）對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,40,回顧：分層分級(jí)管理,1.一級(jí)管理： 1級(jí)高血壓無其它危險(xiǎn)因素者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，36個(gè)月無效再進(jìn)行藥物治療； 2.二級(jí)管理： 1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素和2級(jí)高血壓伴有2個(gè)及以下危險(xiǎn)因素者，至少2個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)； 3.三級(jí)管理： 除納入一、二級(jí)管理以外的患者，至少1個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；使血壓降至目標(biāo)水平。,41,