5歲兒童哮喘的維持治療PPT演示課件

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.,≤5歲兒童哮喘的維持期管理,,.,2015GINA：5歲及以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理和14版相同,.,主要內(nèi)容,兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 ≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 ≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA),.,主要內(nèi)容,兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 ≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 ≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA),.,我國(guó)兒童哮喘形勢(shì)嚴(yán)峻,第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，0-14歲兒童哮喘總患病率達(dá)3.02%，其中典型哮喘患病率為2.72%，咳嗽變異性哮喘患病率為0.29% 調(diào)查顯示，3-5歲兒童患病率最高， 高于6-14歲兒童和0-2歲嬰幼兒,研究設(shè)計(jì)：第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，旨在了解我國(guó)城市兒童哮喘的患病率、發(fā)病規(guī)律及診治情況。研究于2009年9月至2010年8月在全國(guó)27個(gè)省或自治區(qū)，4個(gè)直轄市等共43座城市，開(kāi)展0-14歲城區(qū)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查。本次調(diào)查采用分層隨機(jī)整群抽樣的方法，計(jì)算并確定各城市所需調(diào)查樣本量，共完成463982名兒童的初篩。,1. 全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組, 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所. 第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查. 中華兒科雜志 2013,51(10):729-735.,+53%,,(n=63717),(n=96975),(n=303245),.Set area descriptor | Sub level 1,≤5歲兒童哮喘診斷現(xiàn)狀嚴(yán)峻,無(wú)論典型哮喘或咳嗽變異性哮喘，總患病率或2年現(xiàn)患率，均以學(xué)齡前兒童較高 隨后患病率均隨著兒童年齡增加而逐漸降低 不同年齡階段，學(xué)齡前兒童患病率明顯高 于學(xué)齡兒童和嬰幼兒,全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）,既往已診斷哮喘9605例(68．6％)，新 診斷病例即以往未明確診斷病例4387例(31．4％)。 以往未明確診斷的哮喘患兒中，46．2％曾被懷疑哮喘或診斷喘息性支氣管炎，41．6％曾被診為肺炎或支氣管炎。 確定為典型哮喘的患兒中，69．9％的患兒既往已正確診斷(哮喘或咳嗽變異性哮喘)。 確定為咳嗽變異性哮喘的患兒中，僅56．8％的患兒既往診斷正確，21．0％患兒被診為支氣管炎,患病率,.,哮喘兒童出現(xiàn)癥狀早,McNicol et al. BMJ. 1973;4:7-11; Wainwright et al. Med J Aust. 1997;167:218-222. Martinez FD. N Engl. J Med 2003; 349(15): 1473,,,,,30%,20%,30%,20%,1-2 歲,>3 歲,<1 歲,2-3 歲,~70%的哮喘小兒3歲之前即有癥狀表現(xiàn),兒童幼年是肺部快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。 氣道重構(gòu)始于哮喘早期,哮喘預(yù)防應(yīng)從兒童早期開(kāi)始,防止哮喘發(fā)生,阻斷哮喘于發(fā)病早期,,,.,Darveaux JI, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63,幼兒時(shí)期反復(fù)嚴(yán)重喘息發(fā)作顯著影響學(xué)齡后肺功能,COAST哮喘高?；純撼錾?duì)列研究,.,肺功能：早年一過(guò)性喘息、早年持續(xù)性喘息的孩子較晚發(fā)性喘息的肺功能更差,Morgan WJ, AJRCCM, 2005;172:1253-58,.,支氣管哮喘患兒預(yù)后：不容樂(lè)觀！,兒童支氣管哮喘，隨成長(zhǎng)擺脫疾病 新西蘭報(bào)告（600多名兒童哮喘，隨訪至成年，平均26歲） -14.5%兒童哮喘持續(xù)至成人階段 -12.4%兒童長(zhǎng)大后沒(méi)了哮喘，到成人階段哮喘復(fù)發(fā) -9.5%兒童在成人階段偶爾有喘息 -15%兒童長(zhǎng)大后完全沒(méi)有了哮喘 -21.2%僅在幼年有哮喘 -27.4%兒童從無(wú)任何哮喘癥狀 預(yù)后不良（成年后仍有哮喘）因素 -肺功能低下 -AHR -女性 -吸煙 -較早患哮喘 -過(guò)敏，尤其是對(duì)塵螨過(guò)敏,約50%過(guò)敏性哮喘的兒童成年后仍有哮喘癥狀,雨果?范 ?貝弗著，阮標(biāo)、張鐵松主譯。小兒過(guò)敏性疾病。世界圖書(shū)出版公司，2013；90-91,.,≤5歲哮喘：易漏診、易誤診,表現(xiàn)不典型易誤診/漏診：尤其是以咳嗽為唯一癥狀的 CVA易誤診為支氣管炎、咽炎或復(fù)發(fā)性上感 嬰幼兒哮喘易誤診為毛支、肺炎、喘支，致不適當(dāng)?shù)? 反復(fù)應(yīng)用抗生素，失去哮喘早期診療機(jī)會(huì) 喘息是哮喘的主要癥狀，但并非所有的喘息均為哮喘 年齡越小，致喘因素越復(fù)雜 小兒常見(jiàn)不典型哮喘：運(yùn)動(dòng)性哮喘（一般血IgE不高）、 伴GER的哮喘、藥物性哮喘、合并OSAS的哮喘,.,主要內(nèi)容,兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 ≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 ≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA),.,識(shí)別哮喘兒童很重要,,PRACTALL共識(shí)報(bào)告3： 2周歲以前哮喘癥狀的嚴(yán)重程度與孩子日后病情發(fā)展密切相關(guān),2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2： 5歲以下兒童中，80%以上的哮喘開(kāi)始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期,2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753. 3. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5-34.,.,兒童哮喘：識(shí)別很重要，BUT…,難以確定哮喘真正的起病時(shí)間： 大多數(shù)5歲以下兒童會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘診斷 5歲以下兒童的喘息通常伴隨病毒性上呼吸道感染，難以確定這類喘息就是哮喘的早期表現(xiàn),From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,?Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.,.,≤5歲兒童哮喘：特點(diǎn),癥狀的非特異性 發(fā)作性的咳嗽、喘息、氣急、胸悶不典型。咳嗽和喘息癥狀普遍存在于該年齡段的非哮喘兒，尤以＜3歲者為著 癥狀的多變性 發(fā)作性喘息，＞1次/月 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息 非病毒感染相關(guān)的間歇性夜間咳嗽或夜間醒來(lái) 無(wú)季節(jié)變化的喘息 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后 對(duì)特應(yīng)性、氣道炎癥及氣流受限難以客觀評(píng)價(jià) 肺功能檢查在幼齡兒童尚不可靠，氣道反應(yīng)性測(cè)定在該年齡段難以 進(jìn)行。不能僅憑TIgE升高斷定為過(guò)敏狀態(tài)。SPT對(duì)判定嬰幼兒特應(yīng)性的可靠性 較差,.,≤5歲兒童喘息: 是哮喘嗎？,喘息兒童若具有以下臨床特點(diǎn)，則高度提示哮喘診斷： GINA 2015： 無(wú)病毒感染期間，運(yùn)動(dòng)、大笑或大哭時(shí)出現(xiàn)的喘息或咳嗽 一級(jí)親屬有其他過(guò)敏性疾?。裾罨蜻^(guò)敏性鼻炎）或哮喘史 啟用控制劑治療2-3個(gè)月，癥狀改善，而停止治療后惡化 2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》： 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后 2015CTS/CPS 1-5歲哮喘診斷（當(dāng)無(wú)肺功能檢測(cè)時(shí)） -反復(fù)哮喘樣癥狀（≥8天/月） 或 – 發(fā)作≥2次（有哮喘樣體征）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753. GINA 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/. Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143,該診斷需要客觀可信的體征； 或 可信的父母報(bào)告的氣流阻塞的癥狀；并 抗哮喘治療后癥狀、體征改善；且 已除外其他疾病,.,嬰幼兒哮喘:曾經(jīng)這樣診斷,現(xiàn)有癥狀 一般為喘息或咳嗽伴喘息,罕有僅表現(xiàn)為咳嗽者 對(duì)治療的反應(yīng) 對(duì)支氣管擴(kuò)張劑、或短程口服皮質(zhì)激素、或長(zhǎng)期吸入抗炎制劑有反應(yīng) 促發(fā)因子 病史中有典型的促發(fā)因子，如上呼吸道感染、刺激物暴露、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原暴露 鑒別診斷 所有均須考慮在內(nèi),Pediatrics 2002;109;357-361,.,嬰幼兒哮喘：曾經(jīng)這樣診斷,（1）年齡＜3歲，喘息性發(fā)作≥3次 2分 （2）喘息癥狀突然發(fā)作 1分 （3）發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) 2分 （4）具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等 1分 （5）一、二級(jí)親屬中有哮喘病等過(guò)敏史 1分,,總分≥5分者即可診斷哮喘?？偡帧?分或喘息發(fā)作2次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴(kuò)張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加2分。,.,提示哮喘診斷的特征,提示哮喘診斷的癥狀 個(gè)人及家族史 其他過(guò)敏性疾病（特應(yīng)性皮炎或過(guò)敏性鼻炎） 一級(jí)親屬有哮喘史,From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,?Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.,.,≤5歲兒童哮喘:基于癥狀模式的診斷,癥狀模式 （可能隨時(shí)間變化）,100%,100%,符合這些癥狀模式的病毒誘發(fā)性喘息兒童的百分比,基于癥狀模式，可能確立哮喘診斷或?qū)ΤＲ?guī)控制劑治療有應(yīng)答的病毒誘發(fā)性兒童的百分比,From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,?Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.,.,≤5歲兒童哮喘的診斷：試驗(yàn)性治療,GINA 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.,.,≤5歲兒童哮喘的診斷：輔助檢查,GINA 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.,.,≤5歲兒童哮喘診斷:CTS/CPS,Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143,.,增加哮喘診斷可能性的臨床特點(diǎn),Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143,.,降低哮喘可能性的臨床特點(diǎn),Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143,.,提示喘息兒童其他診斷的臨床線索（不常見(jiàn)于哮喘兒童的特點(diǎn)）,Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143,.,喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷,.,喉部疾病所致喘息,.,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù),有效地預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性，若結(jié)果為陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療 ≤3歲患兒，在過(guò)去1年喘息≥4次（持續(xù)1天以上，至少1次由醫(yī)生診斷），并具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.,API陽(yáng)性兒童在6-13歲發(fā)展為哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍 預(yù)測(cè)指數(shù)陰性：95%不發(fā)展為哮喘：高陰性預(yù)測(cè)值。,.,API可預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn),,,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.8倍 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,.,Eur Respir J 2003;22:767-71.,兒童哮喘預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng),Asthma Predictive Index (2000) The Isle Wight score (2003) The PIAMA risk score (2009),J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10, e1-7.,.,Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,Non-invasive clinical prediction tool for asthma 哮喘的無(wú)創(chuàng)性臨床預(yù)測(cè)工具,.,Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風(fēng)險(xiǎn),在線評(píng)估工具： Asthma Prediction Tool(PARC) www.leicestercohorts.org,.,主要內(nèi)容,兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 ≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 ≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA),.,協(xié)助哮喘診斷：目前的手段,.,FeNO,1 Schleich FN，.et al. Thorax.2010;65:1039-1044 2 Dweik RA, et al. AJRCCM. 2011. 184(5):602-15 3 Malmberg LP, et al. Thorax, 2003, 58:494-499.,1,2,3,.,FeNO-監(jiān)測(cè)氣道炎癥支持哮喘診斷并且評(píng)估糖皮質(zhì)激素療效,糖皮質(zhì)激素,FeNO是最早出現(xiàn)異常的氣道炎癥標(biāo)志物,Piacentinti, et al. JACI. 104(6):1323-4.,Bates CA, et al. JACI. 2003.111(2):256-62.,.,ICS減量或停藥后，F(xiàn)eNO是否可以預(yù)測(cè)哮喘的復(fù)發(fā) 一項(xiàng)在臨床癥狀消失6個(gè)月將要停藥的兒童中的研究顯示，在ICS停藥后FeNO升高與即將出現(xiàn)的哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，F(xiàn)eNO為49 ppb能預(yù)測(cè)在停藥第4周時(shí)哮喘復(fù)發(fā)。,Pijnenburg MW, Hofhuis W, Hop WC, et al. Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse in children with clinical asthma remission. Thorax,2005,60: 215-218.,.,FeNO參考值在哮喘兒童診治的臨床意義,,,Taylora D, et al. Thorax2006；61：817-27,.,FeNO正常值及影響因素,FeNO的正常值： 波動(dòng)范圍較大，研究顯示成人5～33ppb，兒童5～20ppb。 影響因素：種族、性別、身高、體重指數(shù)等多種因素均與之相關(guān)，并且隨著年齡增長(zhǎng)FeNO有升高的趨勢(shì)； 呼吸道感染和進(jìn)食富含氮食物可使FeNO值升高，運(yùn)動(dòng)、吸煙、肺功能測(cè)定、支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用可使FeNO值下降。 另外一個(gè)重要影響因素是機(jī)體的過(guò)敏狀態(tài)，回歸分析顯示FeNO水平與變應(yīng)性過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān),.,FeNO的影響因素,Pijnenburg MWH, Clin Experi Allergy, 2007;38:246-259,.,主要內(nèi)容,兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 ≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 ≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA),.,GINA 2014/2015: 哮喘治療藥物的調(diào)整應(yīng)群體與個(gè)體相結(jié)合,對(duì)推薦治療方案的評(píng)價(jià) *基于群體水平 *針對(duì)大多數(shù)人的最佳方案 * 結(jié)論來(lái)自RCT、meta-、觀察研究以及費(fèi)用的考慮,對(duì)個(gè)體病患 制定治療方案應(yīng)同時(shí)每一個(gè)體的特點(diǎn)、表型、偏好及一些實(shí)際問(wèn)題（吸入技術(shù)、依從性及費(fèi)用）；modifiable危險(xiǎn)因子治療、非藥物手段等,.,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.,兒童哮喘維持期治療的基本方法：階梯式分級(jí)治療,.,兒童哮喘的管理目標(biāo),A 達(dá)到癥狀的良好控制和維持正常的活動(dòng)水平,B 將未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)、固定氣流受限及不良反應(yīng)降至最低,.,低齡喘息患兒，何時(shí)需接受規(guī)律控制治療？,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.,哮喘診斷可疑→試驗(yàn)性規(guī)律控制治療 癥狀提示哮喘且未控制，和/或喘息發(fā)作≥3次/季→開(kāi)始規(guī)律控制治療 病毒性喘息，發(fā)作不頻繁，但較嚴(yán)重→開(kāi)始規(guī)律控制治療,.,≤5歲兒童哮喘維持期治療方案推薦,2015 GINA.,.,第一級(jí)：按需吸入SABA,按需吸入SABA （Evidence D)（無(wú)論有無(wú)診斷哮喘，不是所有病例均有效）,優(yōu)選方案,對(duì)間歇性病毒誘發(fā)喘息以及吸SABA無(wú)法完全緩解持續(xù)存在癥狀的患者，可考慮間歇ICS,其他方案,口服支氣管擴(kuò)張劑治療（Evidence D),不建議常規(guī)使用的方案,.,第二級(jí)：控制治療藥物加按需SABA,規(guī)律每日低劑量ICS（至少使用3個(gè)月）（Evidence A) 按需SABA,優(yōu)選方案,LTRA：規(guī)律使用可中度減輕持續(xù)性哮喘患兒的癥狀及減少OCS量； 對(duì)病毒誘發(fā)復(fù)發(fā)性喘息幼兒，規(guī)律LTRA治療可改善哮喘的部分預(yù)后，但不能降低住院率、減少潑尼松的用療程和無(wú)癥狀天數(shù)（Evidence A） 按需或間歇性ICS治療：間歇性出現(xiàn)哮喘癥狀及反復(fù)病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童；但以規(guī)律ICS為首選,其他方案,.,第三級(jí)：其他控制藥物加按需SABA,初始低劑量ICS劑量加倍， 3個(gè)月后評(píng)估療效 （Evidence C） （升級(jí)前須先確認(rèn)診斷及共患病、了解吸入技術(shù)及依從性）,優(yōu)選方案,低劑量ICS加LTRA（數(shù)據(jù)來(lái)自較大年齡兒童， Evidence D),其他方案,.,Meta分析顯示，ICS優(yōu)于LTRA,Jose A Castro-Rodriguez et al. Arch Dis Child 2010;95:365–370.,Favours ICS,FavoursMontelukas,在1996年1月-2009年11月發(fā)表的18項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特用于治療輕中度持續(xù)性哮喘患者的療效，其中有7篇研究比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特治療組需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的差異。結(jié)果表明，與孟魯司特相比，吸入糖皮質(zhì)激素可顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.83，P=0.01）。,.,與低劑量布地奈德加用孟魯司特相比，增加布地奈德至中劑量，治療可更好地降低急性發(fā)作患者比例,P<0.01,出現(xiàn)急性發(fā)作的患者比例（%）,一項(xiàng)前瞻性、盲法、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將納入的6-14歲中度持續(xù)性哮喘兒童分入布地奈德200μg加用 孟魯司特5mg治療組（30例）和布地奈德400 μg治療組（33例），治療12周后，測(cè)定患者的FEV1、PEF、哮喘癥狀評(píng)分，同時(shí)記錄患者急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度。結(jié)果表明，與布地奈德400 μg治療組相比，加用孟魯司特治療組患者急性發(fā)作頻率更高。,布地奈德200μg加用 孟魯司特組（30例）,布地奈德400 μg組 （33例）,Jat GC， et al. Treatment with 400μg of inhaled budesonide vs 200μg of inhaled budesonide and oral montelukast in children with moderate persistent asthma: randomized controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol,2006,97:397–401.,.,第四級(jí)：繼續(xù)控制藥物和由專家評(píng)估,征詢專家建議和進(jìn)一步檢查、評(píng)估,優(yōu)選方案,繼續(xù)增加ICS劑量(可以同時(shí)增加頻次）， 治療數(shù)周直至哮喘癥狀控制良好 加用LTRA、茶堿或低劑量OCS 若發(fā)作為主要問(wèn)題，則常規(guī)每日ICS基礎(chǔ)上加用間歇性ICS治療 （均 Evidence D),其他方案,.,何謂低劑量ICS？,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015. Papadopoulos NG, et al. Allergy 2012 ;67(8):976-97,.,在因哮喘導(dǎo)致急診或住院的哮喘患兒（年齡≤8歲）中，非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布地奈德混懸液顯著降低哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)縱向回顧性研究納入10176例急診或住院的哮喘患兒，回顧性調(diào)查其過(guò)去6個(gè)月的用藥情況，并記錄收治后30天內(nèi)的用藥情況，并據(jù)此分組，觀察31-180天內(nèi)患者再次急診或住院的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，在因哮喘導(dǎo)致急診或住院的哮喘患兒（年齡≤8歲）中，與其他哮喘治療藥物和非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布地奈德混懸液治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān)。,McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 1319–1328.,.,≤5歲兒童哮喘維持期治療的療效評(píng)價(jià),,癥狀控制,未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),.,哮喘急性發(fā)作后的控制治療：低齡兒童給予ICS，可顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),BIS：BUD霧化治療；MCS：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑,一項(xiàng)縱向、回顧性分析，10176例≤8歲哮喘兒童且有哮喘相關(guān)急診和住院史，評(píng)價(jià)ICS作為緩解治療的療效。觀察霧化布地奈德與其他治療相比，減少哮喘相關(guān)急診/住院的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的作用。,McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28,對(duì)于≤8歲哮喘兒童，在哮喘相關(guān)急診或住院后，給予布地奈德霧化治療，與非霧化ICS等其他治療相比，可顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。,在急性發(fā)作后隨訪階段（31-180天）BIS與其他治療相比，顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，HR=0.71（95%CI：0.59-0.89）,.,,哮喘管理：升階梯治療,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.,.,,哮喘管理：降階梯治療,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.,.,指南有關(guān)兒童哮喘停藥的描述,GINA 2015 最低劑量控制藥物1（半）年無(wú)癥狀 ≤5歲季節(jié)性癥狀者，高發(fā)季節(jié)后4周停藥 NAEPP 2007/ICON 2012 達(dá)到控制至少3個(gè)月可以考慮降級(jí)治療 英國(guó)指南 一些有明顯季節(jié)性特征的輕度哮喘患兒可以在“good”季節(jié)快速降低藥物劑量 中國(guó)兒童哮喘防治指南2008 年長(zhǎng)兒與GINA相似 年幼兒童視病情而定,.,關(guān)于兒童哮喘停藥時(shí)機(jī)？,洪建國(guó). 臨床兒科雜志2014;32(2):101-103,對(duì)于年幼兒童，建議仍以目前我國(guó)兒童哮喘南的推薦為妥，即無(wú)效停藥和適時(shí)停藥的原則: 無(wú)效停藥：從某種意義上講，由于缺乏客觀指標(biāo)，幾乎所有年幼兒童哮喘的治療都是試驗(yàn)性的，如果臨床無(wú)效（治療2~6周后）應(yīng)停藥并重新評(píng)估病情； 適時(shí)停藥：是指年幼兒童經(jīng)過(guò)3~6月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理。,,.,重視ICS停藥后管理,由于ICS的作用有一定的滯后性，在停藥后的2~4周內(nèi)必須進(jìn)行隨訪，并定期、長(zhǎng)期隨訪。 隨訪內(nèi)容包括：癥狀評(píng)估，早期識(shí)別喘息相關(guān)癥狀并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。 如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的控制治療方案。,洪建國(guó). 臨床兒科雜志2014;32(2):101-103,.,小結(jié),5歲及以下患兒疑似哮喘診斷時(shí)，可給予規(guī)律使用低劑量ICS+按需SABA試驗(yàn)性治療。若癥狀提示哮喘且未控制，和/或喘息發(fā)作頻繁，或喘息較嚴(yán)重，則應(yīng)給予規(guī)律控制治療。 階梯式分級(jí)治療是5歲及以下兒童哮喘維持期治療的基本方法。 低劑量ICS是5歲及以下哮喘患兒有效控制治療藥物。每日低劑量ICS是5歲及以下哮喘患兒最有效的控制方法。 需要定期評(píng)估維持期控制療效，掌握劑量調(diào)整策略。 大多數(shù)兒童哮喘無(wú)須終生用藥，部分學(xué)齡前哮喘患兒的控制治療有可能短至數(shù)月，應(yīng)重視ICS停藥后管理。,.,,謝 謝！,