尿路感染的中醫(yī)治療ppt課件

尿路感染的中醫(yī)治療,1,概述,尿路感染是指尿路內(nèi)有大量病原微生物繁殖引起的尿路炎癥。是常見的感染疾病。發(fā)病率約占人口的2。易發(fā)生在年輕女性，已婚女性發(fā)病率為5，與性生活有關(guān)。孕婦細菌尿發(fā)生率達7。小于50歲的男性少見。常分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染包括輸尿管炎和急、慢性腎盂腎炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。本病的發(fā)病率隨增齡而增高，女性多于男性。尿路感染屬中醫(yī)“淋證”、“癃閉”、“腰痛”的范疇。,2,臨床表現(xiàn),急性膀胱炎 較多見，占尿路感染總數(shù)的5070。主要癥狀為排尿時尿路燒灼感或疼痛，常伴有尿頻、尿急、尿失禁、夜尿和膀胱區(qū)不適；無全身癥狀，偶可有腰痛、低熱、神志模糊。體檢常有恥骨弓上壓痛。尿可有臭味且發(fā)混濁，約30的患者可發(fā)生肉眼血尿。,3,臨床表現(xiàn),急性腎盂腎炎 突然發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)腰痛，可放射到髂窩或恥骨弓上部位。約30的患者合并膀胱炎，可有排尿困難等膀胱刺激征。全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐常可見到 。可伴隨敗血癥低血壓。通常在脊柱肋緣角有觸痛。尿可發(fā)混，尿蛋白微量或，尿沉渣鏡檢有膿（白）細胞、紅細胞、上皮細胞和微生物，可見白細胞管型?？捎袝簳r性尿濃縮功能減退。罕有伴隨發(fā)生急性腎乳頭壞死者，患者尿中可排出脫落的腎乳頭，可導(dǎo)致急性腎衰竭，這種情況特別易發(fā)生在糖尿病及有尿路梗阻的患者。,4,臨床表現(xiàn),慢性腎盂腎炎 半數(shù)病人以前可有類似急性腎盂腎炎樣表現(xiàn)，起病時癥狀較輕微、不易發(fā)現(xiàn)。多數(shù)人有反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、癥狀。亦有部分病人既無全身癥狀又無明顯的尿路刺激癥狀，僅有面色萎黃、疲倦乏力、食欲不振、低熱、腰痛、體重減輕。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀繁多。,5,臨床表現(xiàn),無癥狀型尿路感染 尿路感染可無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為無癥狀性菌尿，這在有原發(fā)?。ㄓ绕涫翘悄虿『湍X血管?。谀蛏车郎砘蚪Y(jié)構(gòu)異常及留置導(dǎo)尿的病人特別多見。,6,西醫(yī)診斷標準,尿路感染的診斷：（參照第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會議通過的標準） 正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46小時以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml，2天內(nèi)應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)1次。 參考清潔離心中段尿沉渣檢查，白細胞10/HP.或有尿路感染癥狀者。 具備上述、可以確診。如無則應(yīng)再作尿菌計數(shù)檢查，如仍105/ml,且兩次細菌相同者，可以確診。,7,西醫(yī)診斷標準, 或作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性（無論菌數(shù)多少），亦可確診。 作尿菌培養(yǎng)有困難者，可用治療前清晨中段尿（尿停留于膀胱46小時以上），正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭氏染色找細菌，如細菌1/油鏡視野，結(jié)合臨床尿路感染癥狀，亦可確診。 尿細菌數(shù)在104105/ml之間者，應(yīng)復(fù)查，如仍為104105/ml,需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷或作膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。,8,上、下尿路感染的診斷,符合上述尿路感染標準兼有下列情況者。 尿抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。 膀胱滅菌后的尿標本細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。 參考臨床癥狀，有發(fā)熱（38）,或腰痛、腎區(qū)叩擊痛或尿中有白細胞管型者，多為腎盂腎炎。 經(jīng)治療后癥狀已經(jīng)消失，但又復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎（多在停藥后6周內(nèi)）；用單劑量抗菌藥治療無效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎。 經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常表現(xiàn)者為腎盂腎炎。,9,急、慢性腎盂腎炎的診斷, 尿路感染病史在1年以上，經(jīng)抗菌治療效果不佳，多次尿細菌定量培養(yǎng)均陽性或頻繁復(fù)發(fā)者，多為慢性腎盂腎炎。 經(jīng)治療癥狀消失后，仍有腎小管功能（尿濃縮功能）減退，能排出其他原因所致者為慢性腎盂腎炎。 X線造影證實有腎盂、腎盞變形，腎影不規(guī)則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。,10,鑒別診斷,全身感染性疾病 有些尿路感染的局部癥狀不明顯，而全身性感染癥狀較突出，易于誤診為流行性感冒、瘧疾、敗血癥、傷寒等發(fā)熱性疾病。如能詳細詢問病史，注意尿路感染的局部癥狀及腎區(qū)叩擊痛，并作尿沉渣細菌學(xué)檢查，不難鑒別。,11,鑒別診斷,急腹癥 有些病者可無尿路的局部癥狀，而表現(xiàn)似急腹癥，如發(fā)熱、血白細胞增高、腹部局限性疼痛等，易誤診為急性闌尾炎、女性附件炎等。通過詳細詢問病史及作尿沉渣和細菌學(xué)檢查，則可鑒別。,12,鑒別診斷,腎結(jié)核 有些尿路感染以血尿為主要表現(xiàn)者易誤診為腎結(jié)核，但腎結(jié)核膀胱刺激征更突出，晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而尿普通細菌培養(yǎng)為隱性。IVP可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶X線征，部分病者可有肺、附睪等腎外結(jié)核，可資鑒別。但要注意腎結(jié)核?？膳c普通尿路感染并存。普通尿路感染經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性。,13,鑒別診斷,1其他 非細菌尿路感染患者有尿頻、尿急、尿痛及尿檢異常，但多次尿培養(yǎng)無有意義的細菌尿。應(yīng)懷疑為衣原體或支原體的感染?；颊叱Ｓ胁粷嵭越皇贰?14,尿路感染抗生素選用的基本原則,選用對致病菌敏感的藥物一般來說,根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果來選用抗生素，無培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。 選用在腎內(nèi)和尿液內(nèi)藥物濃度高的抗生素。 聯(lián)合使用抗菌藥 嚴重感染時一般選用兩種或兩種以上的抗菌藥,15,療效判定標準,中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒發(fā)，中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則第一輯。1993 1. 痊愈 臨床癥狀體征消失，尿常規(guī)檢查2次恢復(fù)正常，尿菌陰性，并于第2、6周復(fù)查尿菌1次，均為陰性，為近期治愈；追蹤6個月無復(fù)發(fā)者為完全治愈。 2. 顯效 臨床癥狀體征減輕或基本消失，尿常規(guī)正?；蚪咏?，尿菌陰性。 3. 有效 臨床癥狀、體征減輕，尿常規(guī)顯著改善，尿培養(yǎng)偶有陽性。 4. 無效 癥狀及尿檢改善不明顯，尿菌定量檢查仍陽性，或于第1、6周復(fù)查時尿菌為陽性，且為同一菌種,16,尿路感染的中醫(yī)辨證論治,病因病機 中醫(yī)癥候診斷標準 辨證論治 名醫(yī)經(jīng)驗 中醫(yī)治療進展 固定成方治療 中成藥治療 單方驗方 外治法,17,病 因 病 機,病因感受濕熱 感受濕熱疫毒之氣是本病的主要原因，外陰不潔，穢濁之邪乘虛而入，濕熱毒邪客于膀胱，濕熱熏蒸而發(fā)病。 飲食不節(jié) 過食辛辣肥甘之品，或嗜酒太過，脾胃運化功能失常，濕濁內(nèi)生，蘊久化熱，濕熱下注。肝郁化火 情志不暢，肝失疏泄，氣郁化火，火郁下焦，膀胱氣化失司，水道不利。腎氣虧虛 老年人腎氣虧乏，無力推動膀胱，濕熱滯留膀胱；或膀胱濕熱邪氣上犯于腎，又使腎氣受損，二者互為影響，互為因果。,18,病因病機,病機 膀胱濕熱 膀胱系州都之官，氣化則能出。濕熱毒邪，客于膀胱，熱邪下注，膀胱氣化不利，氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋。 濕熱中阻 飲食不節(jié)，辛熱傷胃，胃傷及脾，脾氣不足，水濕運化失司，濕熱之邪滯于中焦，濕熱下注膀胱，諸癥由此而生。 肝膽濕熱 肝氣失于疏泄，氣郁化火，氣火郁于下焦，肝脈繞陰器，過少腹，肝膽濕熱下注，壅遏膀胱，氣化失司，氣機不暢，亦可促發(fā)本病。 腎虛 老年腎虛體弱，或病程較久，反復(fù)發(fā)作，加重腎虛，進一步耗傷腎陰，陰虛火旺，濕熱久滯，水道通利不暢濕熱下迫膀胱發(fā)為本病。,19,中醫(yī)癥候診斷標準,1.2.1膀胱濕熱證 小便頻數(shù)，點滴而下，尿色黃赤，灼熱刺痛，急迫不爽，痛引臍中，腰痛拒按，或伴惡寒發(fā)熱，苔黃膩，脈滑數(shù)。 1.2.2肝膽郁熱證 寒熱往來，口苦咽干，心煩欲嘔，不思飲食，小腹痛，尿急、尿頻、尿痛，苔薄黃，脈弦數(shù)。 1.2.3中焦?jié)駸?寒戰(zhàn)高熱，午后熱盛，大便秘結(jié)或溏，脘腹痞滿，胸悶不饑，不欲飲，腰痛，小便混赤，尿時澀痛，苔黃膩，脈滑數(shù)。 1.2.4腎陰不足 濕熱留戀證 頭暈耳鳴，腰酸痛，低熱，手足心熱，咽干唇燥，小便黃赤混濁或刺痛，舌質(zhì)紅，無苔，脈細數(shù)。,20,辨證治療-膀胱濕熱證,治法：清熱利濕，通淋瀉火。 方劑：八正散加減 藥用：瞿麥20g,萹蓄20g,通草15g,車前子15g滑石15g, 梔子10g,大黃7g,公英30g,白花蛇舌草30g,甘草15g。 加減：腹脹便秘甚者加用枳實，并加重大黃用量以通腑；腹?jié)M便溏者，去大黃以減瀉下之力；小腹墜脹者，加川楝子、烏藥以疏肝氣；伴有肉眼血尿或鏡下血尿者，加白茅根、小薊、生地以涼血止血；伴有腰痛者，加熟地、枸杞、薏米、杜仲以補腎利濕。,21,辨證論治-肝膽郁熱證,治法：清利肝膽濕熱 方劑：龍膽瀉肝湯加減 藥用：龍膽草15g,黃芩15g,梔子10g,澤瀉15g,通草15g,車前子15g,當歸15g,柴胡15g,生地20g,甘草15g。 加減：大便干結(jié)，加生大黃后下入煎以通便；小便疼痛較劇、灼熱、舌質(zhì)紅者，酌加黃柏、竹葉、滑石等以清火利濕。,22,辨證論治-中焦?jié)駸嶙C,治法：化濕清熱。 方劑：三仁湯加減。 藥用：杏仁15g,薏米15g,白叩15g,厚樸15g,半夏10g,通草30g,滑石15g,竹葉15g,黃芩10g,地丁30g,金銀花30g,車前草15g。 加減：嘔惡重者，加竹茹10g清中焦熱而利濕；大便溏者，加茯苓、澤瀉以分利水濕；大便秘者，加大黃后下以清熱通下而燥濕。,23,辨證論治-腎陰不足、濕熱留戀,治法：滋陰補腎，清熱利濕。 方劑：知柏地黃湯加減 藥用：知母10g,黃柏10g,丹皮15g,茯苓20g,澤瀉15g,生地15g,石韋20g,車前草20g。加減：骨蒸潮熱者，加青蒿、鱉甲入里達表，引邪外出，以除骨蒸；目花干澀者，加枸杞、菊花以滋養(yǎng)肝腎，清熱明目；咳嗽喘逆者，加麥冬、五味子以斂肺滋腎降逆。,24,名醫(yī)經(jīng)驗,1李浚川提出治淋大法在通利 根據(jù)臨床見證治療急性濕熱淋證，大體分為肝火夾濕型和下焦?jié)駸嵝?。前者多伴口苦咽干，目赤易怒，苔黃膩脈弦等；后者多伴發(fā)熱、少腹拘急，苔黃膩，脈數(shù)等。二者見證雖異，但從病機來說，都以濕熱阻滯為主，故治療大法，總宜通利。具體來說，以清熱化濕，通淋利尿為主，適當照顧兼證，而以龍膽瀉肝湯加減治療肝火夾濕型，以石韋散加減治療下焦?jié)駸嵝汀?25,萬文謨提出清利當慎苦寒,認為淋證急性階段多見濕熱蘊結(jié)下焦癥候，故清熱利濕為治療大法，常在清利以后癥狀明顯緩解。但值得注意的是，若停用清利過早，病情反復(fù)較大。吳鞠通所云“治外感如將”，有去邪務(wù)盡之意，用于本病以徹底清除病灶，防止復(fù)發(fā)，似有一定的指導(dǎo)意義。據(jù)146例以膿尿菌尿為觀察濕熱的指標，治以清利為主，半年內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.63；32例在癥狀緩解后膿尿菌尿未凈而停用清利之品，半年內(nèi)復(fù)發(fā)率為3.75，說明清利法治療淋證的作用是不能忽視的。另一方面選擇高效藥物避免大劑苦寒。習(xí)用魚腥草、白花蛇舌草、石韋、滑石、土茯苓、忍冬藤 等藥。這些藥物有較好的清熱解毒、利尿通淋之功，有的還有止痛、止血、排石消腫、抗菌、抗病毒等作用。其中滑石是較好的滲利之品，每遇尿竅不爽的患者，屢用屢效。,26,鄒燕勤對急性腎盂腎炎的辯治,. 認為急性腎盂腎炎以濕熱實證多見，治當清利濕熱為主。但素體虛弱及急性腎盂腎炎恢復(fù)期階段往往有虛實夾雜癥候不可忽視?；謴?fù)期乃濕熱余邪未盡，而體質(zhì)已虛。濕熱證以熱為主者往往傷及陰分，出現(xiàn)陰虛濕熱證；濕熱證以濕為主者往往傷氣致氣虛夾濕證。對恢復(fù)期的治療應(yīng)予重視，否則遷延反復(fù)或轉(zhuǎn)為慢性疾患，后患無窮。,27,中醫(yī)治療進展,辨證分型論治 按病程分期辨證論治 急性期 （包括急性尿路感染和慢性尿路感染急性發(fā)作） （1） 膀胱濕熱：常用方有八正散加減，八正散合導(dǎo)赤散，小薊飲子，五苓散、銀翹散合八正散、或八正散加柴胡、黃連溫膽湯。 （2） 肝膽郁熱：清利肝膽，解毒通淋，用龍膽瀉肝湯加減、柴苓湯加減、龍膽瀉肝湯和小柴胡湯、小柴胡湯合八正散加減。 （3）濕困三焦：宣利三焦、清化濕熱，用三仁湯加減或蒿芩清膽湯及大柴胡湯。 （4）下焦熱盛：清熱涼血，解毒通淋，常用方有萆薢分清飲、小薊飲子和導(dǎo)赤散。,28,中醫(yī)治療進展,亞急性期 在急性期過后，濕熱仍盛，腎陰已傷，宜清利濕熱，兼顧腎陰，方用加味二妙丸為主。其組成：黃柏、蒼術(shù)、牛膝、萆薢、當歸、防己、龜板）,29,中醫(yī)治療進展,慢性期 （1)脾腎氣虛、余熱未清：治宜健脾益腎清利，常用方有補中益氣湯、導(dǎo)赤散加減、參苓白術(shù)散合二仙湯、右歸丸、人參健脾丸、腎氣丸、加減保真湯。其組成：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、生熟地、知母、黃柏、續(xù)斷、茯苓、車前子、當歸、枳殼。（2) 腎陰虧虛、濕熱留戀：治宜滋陰降火清利，方用知柏地黃湯加減、滋腎丸。（3)腎陽不足、濕熱滯留：治宜溫補腎陽、利濕解毒，方用腎氣丸加公英、敗醬草、連翹、瞿麥等。（4）氣陰兩虛、余邪未盡：治宜益氣養(yǎng)陰，方用保真湯加減。（5)陰陽兩虛挾熱：用調(diào)補清腎湯。其組成：肉桂、附子、生熟地、枸杞子、地榆、石韋、土茯苓、黃柏。,30,中醫(yī)治療進展,按諸淋分治 熱淋 邪毒熱盛者，宜表里雙解，清熱通淋法，常用方有銀翹散合八正散、或黃連解毒湯加柴胡、或解毒清腎湯。組成：小薊、銀花、連翹、黃芩、黃柏、山梔、生地、丹皮、蒲黃、藕節(jié)、石韋?；蚓盼肚迥I飲，組成：金銀花、車前草、金錢草、白茅根、蒲公英、地丁、生地榆、生黃柏、甘草?；蚯辶軠?，組成：公英、半枝蓮、黃柏、竹葉、萹蓄、石韋、陳皮、甘草）。濕熱蘊結(jié)者，宜清利濕熱，予二妙丸加味。,31,中醫(yī)治療進展,1.2.2 氣淋 宜舒肝理氣、清利濕熱法，常用方有柴胡疏肝散、二妙丸加減、金鈴子散或疏郁清腎湯。組成：柴胡、黃芩、枳實、大黃、白芍、厚樸、半夏、生姜、山梔、川木通、石韋。 1.2.3血淋 常用解毒清腎湯（小薊、銀花、連翹、石韋、黃芩、山梔、丹皮、蒲黃、生地、藕節(jié)）或艽蒲大黃湯（秦艽、蒲黃、白茅根、大黃、車前子、黃芩、白芍、紅花、山梔、甘草、花粉、竹葉）。,32,中醫(yī)治療進展,1.2.4 膏淋 方用除濕清腎湯（黃芩、山梔、川木通、地丁、土茯苓、生地榆、陳皮、半夏、石韋、生大黃）。 一般治療膏淋的經(jīng)驗：對心陰不足，心經(jīng)有熱用清心蓮子飲；脾胃虛弱、精微下注用補中益氣湯；肝經(jīng)郁火濕熱下注用龍膽瀉肝湯；腎氣不足用菟絲子湯；腎陰不足用大補陰丸。,33,中醫(yī)治療進展,1.2.5勞淋 偏陰虛者擬滋腎清利，用知柏地黃湯加減；偏氣虛者用益氣健脾補腎法，用補中益氣湯、右歸丸加減。 1.2.6石淋 濕熱蘊結(jié)，常用沉香、烏藥、石韋、滑石化氣行水。氣滯血瘀，常用琥珀、沉香、理氣行血、通淋止痛。陰虛者常用炙鱉甲養(yǎng)陰軟堅化石。陽虛者使用鹿角片以溫通激發(fā)腎氣。氣虛者配以胡桃肉溫補腎氣。,34,固定成方治療,急性尿路感染 1.白頭翁湯加味：白頭翁、黃柏、秦皮、黃連、川木通、車前子、萹蓄、瞿麥。 2.地榆大黃湯：生地榆、制大黃、白茅根、萆薢、瞿麥、石榴皮、丹皮、石韋、黃柏、白槿花、琥珀、甘草。 3.琥珀導(dǎo)赤散：琥珀、生地、川木通、甘草、竹葉。 4.消淋湯：公英、生梔子、黃芩、益母草、車前草、金錢草、旱蓮草、地錦草、萹蓄、白茅根、甘草。 5.補氣益腎通淋湯：黃芪、金錢草、黨參、茯苓、菟絲子、金櫻子、萹蓄、牛膝、梔子。 6.歸翹赤豆湯：當歸、連翹、赤小豆、土茯苓、黃柏、黃芩、澤瀉、車前子、枳實、續(xù)斷、牛膝。,35,慢性尿路感染,1. 銀翹石斛湯：金銀花、連翹、石斛、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、生熟地。 2. 二丁湯：紫花地丁、黃花地丁、太子參、炒白術(shù)、炙雞內(nèi)金、山藥、茯苓、澤瀉、車前子。 3.瓜蔞瞿麥丸加味：瓜蔞根、茯苓、山藥、制附片、瞿麥。陰虛加生地、旱蓮草、知母；陽虛加補骨脂、桂枝、吳茱萸；濕盛加滑石、薏苡仁、萆薢、黃柏；熱盛加大黃、白茅根、甘草。,36,中成藥治療,三金片 每服3片，日3次。 癃清片 每服8片 ，日3次。 魚腥草注射液 主要成分為具有清熱解毒利濕之功，適用于膀胱濕熱。 清開靈注射液 每次4060ml加入5或10葡萄糖注射液或0.9氯化鈉注射液250500ml中靜脈滴注，每日1次。適用于膀胱濕熱證。,37,單方驗方,1.劉寄奴1015g,水煎代茶飲，每日1劑，7天為1療程，服用13個療程。 2.鮮車前草100g煎湯，每天3大碗，分3次口服，可治急性腎盂腎炎及急性膀胱炎引起的尿頻、尿急、尿疼小便艱澀等癥。 3.生地12g,黃柏9g,知母9g,旱蓮草12g,公英15g,水煎服。適用于腎陰虛，虛熱蘊毒證。,38,外治法,1.敷貼療法 萵苣菜1握，黃柏100g。兩味混合，搗爛如膏，取藥膏如棗大，放膠布中間，敷貼神闕、小腸、膀胱俞、每穴1張。每日換藥1次。適用于膀胱濕熱證。 2.薰洗療法 土茯苓30g,馬鞭草30g,敗醬草30g,貫眾30g,白頭翁30g,上藥水煎20分鐘后，放入冰片2g取藥液1000ml，入盆，薰洗少腹及陰器，每日1次。適用于膀胱濕熱證。,39,尿路感染的預(yù)后,無合并癥的尿路感染90以上可治愈。膀胱炎可致上尿路感染，但幾乎沒有證明其可致腎功能損害。成人無合并癥的腎盂腎炎罕有致腎功能損害及慢性腎疾病者，復(fù)雜性腎盂腎炎在未糾正其易感因素前很難治愈，甚至可演變?yōu)槁阅I盂腎炎。,40,尿路感染的預(yù)防,1.多飲水。 每天液體入量最好在2000ml以上。每天至少每3小時排尿一次，每次注意排空膀胱。 2.性生活有關(guān)的尿路感染，要注意外陰部的清潔衛(wèi)生。對反復(fù)發(fā)生尿路感染者，于性生活前后排尿并服用一次常用量的抗菌藥物預(yù)防。 3.盡量避免尿路器械的使用。必須使用者應(yīng)注意嚴格消毒無菌操作。 4.對尿路本身存在的功能與解剖上的問題，應(yīng)及早作出妥善的處理。,41,