醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄

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1、 醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄本 （臨床科室部分） 科室:  二一三年度 請預(yù)覽后下載！ 目 錄 一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組組織管理 1 醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單2 2

2、醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求2 3 醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 3 4 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)3 二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量科室自查記錄 1 科室醫(yī)院感染管理自查記錄（醫(yī)療部分）5 2 科室醫(yī)院感染管理自查記錄(護(hù)理部分) 29 三、醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)考核計(jì)劃 1 科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄53 請預(yù)覽后下載！ 2 醫(yī)院感染知識考試成績表55 5 多重耐藥菌的控制措施68 6 多重耐藥菌感染病例登記71 7科室監(jiān)控小組會議73 8 醫(yī)院感染事件記錄76 9 職業(yè)暴露銳器傷登記表79 10 科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)83 請預(yù)覽后下載

3、！ 醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求 一、各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、護(hù)士長為主要成員的科室醫(yī)院感染管理小組。 二、按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計(jì)劃并落實(shí)；每月組織本科室在醫(yī)院感染管理組織制度、感染病例監(jiān)測報(bào)告、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方面進(jìn)行自查；及時(shí)組織感染病例討論，控制醫(yī)院感染暴發(fā)，降低醫(yī)院感染率。 三、各科室醫(yī)院感染管理小組每月對自查存在的問題進(jìn)行整理記錄、及時(shí)組織科室人員討論分析原因、落實(shí)責(zé)任并能追溯，制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

4、 請預(yù)覽后下載！ ————科室醫(yī)院感染管理小組名單 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下： 組 長： 科主任—— 副組長： 護(hù)士長—— 成 員： 監(jiān)控醫(yī)師—— 監(jiān)控護(hù)士—— 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測控制計(jì)劃的實(shí)施，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行。 二、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對醫(yī)院感染重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素

5、進(jìn)行監(jiān)測，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院感染率。 三、制定本科室抗菌藥物合理應(yīng)用計(jì)劃，落實(shí)本科室抗菌藥物專項(xiàng)整治目標(biāo)。 請預(yù)覽后下載！ 四、按照制度要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送檢病原標(biāo)本，及時(shí)依據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗菌藥物。 五、一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)院感染病例、特殊感染病例、清潔手術(shù)切口感染病例、三例或三例以上同種同源感染病例時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助感染管理專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查、采取有效措施，控制醫(yī)院感染的流行。 六、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計(jì)劃，積極參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。 七、對醫(yī)院感染管理科檢查反饋的問題及時(shí)

6、組織分析討論，并落實(shí)整改，追蹤整改效果，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 一、在科主任和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的實(shí)施。 二、督導(dǎo)和檢查本科室醫(yī)生無菌技術(shù)操作和抗菌藥物合理使用的執(zhí)行情況。 三、對疑似和確診的感染病例要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，判斷可疑的傳播途徑，采取有效措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。 四、科室一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，應(yīng)立即報(bào)告科主任和院感科，積極協(xié)助感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施。 請預(yù)覽后下載！ 五、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)院感染的監(jiān)測資料上報(bào)工作。 監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 一、在護(hù)

7、士長和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作常規(guī)等落實(shí)情況。 二、對疑似和確診的醫(yī)院感染病例，督促分管醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 三、督導(dǎo)檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染病人的隔離消毒管理情況。 四、督導(dǎo)檢查病房配置和使用消毒藥械情況，以及一次性醫(yī)療用品使用和處置情況。 五、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。 六、督導(dǎo)檢查衛(wèi)生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛(wèi)生情況。 七、負(fù)責(zé)對本科室患者進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳教育，組織本科室人員學(xué)習(xí)及參加有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 請預(yù)

8、覽后下載！ 科室醫(yī)院感染管理自查記錄(醫(yī)療組每月一次) 檢查日期：2013年1月 日 檢查者： 項(xiàng) 目 檢查內(nèi)容 存在問題及原因分析 自 查 記 錄 組 織 管 理 1.有科室感染管理小組名單、職責(zé)； 2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)； 3.科室人員參加院感知識培訓(xùn)； 4.健全院感管理文檔； 5.科室感染管理自查。 感 染 病 例 監(jiān) 測 1.按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行院感病例初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測； 2.醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)上報(bào)院感科， 發(fā)生3例同種同源或5例以上臨

9、床癥候群相似或疑似有相同感染源感染的立即報(bào)告，并采取防控措施、保存相關(guān)原始資料協(xié)助調(diào)查； 3.及時(shí)登記醫(yī)院感染病例登記本； 4.對疑難醫(yī)院感染患者，科室及時(shí)進(jìn)行討論或會診。 多重耐藥菌管理 1.加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測，依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物； 2.確定為MDRO的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并登記； 3.對確定或高度疑似MDRO感染或定植患者，實(shí)施接觸隔離措施； 4.執(zhí)行MDRO醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。 抗菌藥物使用 1.知曉抗菌藥物分級使用原則并落實(shí)； 2.使用抗菌藥物有記錄； 3.圍術(shù)期用藥執(zhí)行規(guī)定； 4.治療使用抗菌藥物前，及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本

10、，據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整敏感抗菌藥物。 請預(yù)覽后下載！ 無菌技術(shù) 1.操作時(shí)衣帽整潔，洗手、戴口罩； 2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范； 3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度； 4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品使用要求。 手衛(wèi)生 1. 按照洗手指征在操作前后及時(shí)洗手，不方 便洗手時(shí)用快速手消毒劑； 2.熟練掌握六部洗手法。 醫(yī)療廢物 1. 掌握醫(yī)療廢物的分類； 2.醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)。 科室整改措施 簽字：

11、 ： 科室整改評價(jià) 簽字： 院感科評價(jià) 簽字： 請預(yù)覽后下載！ 科室醫(yī)院感染管理自查記錄（護(hù)理部分每月一次） 檢查日期： 2013年1月 日 檢查者： 項(xiàng) 目 檢查內(nèi)容 存在問題及原因分析 組 織 管 理 1.有科室醫(yī)院感染管理小組名單、職責(zé)； 2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)

12、； 3.科室人員院感學(xué)習(xí)每月一次；院感考試每月一次； 4.健全院感管理文檔； 5.科室感染管理自查。 4.健全院感管理文檔； 5.科室感染管理自查。 消毒隔離 1. 治療室每日紫外線消毒記錄；每周酒精擦拭；每半年強(qiáng)度監(jiān)測一次； 2.病床濕式清掃一床一套，一桌一布，用后消毒晾干備用；病人轉(zhuǎn)院出院需進(jìn)行終末消毒； 3.拖布分區(qū)使用有標(biāo)記，用后清洗消毒，晾干 備用； 4.特殊感染患者單間隔離或床邊隔離，有隔離標(biāo)識； 5.治療車、病例車配備手消毒劑； 6.消毒劑檢測記錄符合要求； 7.地面和物表濕式清潔，污染時(shí)先用吸濕材料去除

13、污染，再清潔消毒； 8.復(fù)用的醫(yī)療器械物品，按規(guī)范要求進(jìn)行消毒檢測、記錄存放。 請預(yù)覽后下載！ 無菌技術(shù) 1. 無菌操作時(shí)衣帽整潔，洗手、戴口罩； 2. 持物鉗干燥保存，每4h更換； 3. 一次性包裝使用酒精、碘伏注明開啟日期，限7日內(nèi)使用； 4. 抽出的無菌藥液注明時(shí)間，超過2h不得使用，溶媒超過24h不得使用； 5. 常用的滅菌物品（棉球、紗布、治療巾等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過24h； 6. 一次性使用的無菌醫(yī)療用品，有效期內(nèi)使用。 手 衛(wèi) 生 1.按照洗手指征在操作前后及時(shí)洗手，不方 便洗手時(shí)用快速手消毒劑； 2.熟練

14、掌握六部洗手法； 3.洗手池清潔、肥皂干燥使用，皂盒清潔。 醫(yī)療廢物 1.醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識清楚； 2.醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物、容器的3/4時(shí)封口、貼標(biāo)簽、交接、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范，登記內(nèi)容齊全，資料保存3年； 3. 傳染性廢物雙層黃色袋包裝，及時(shí)密封。 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 1.潔凈手術(shù)室，每個(gè)潔凈房間每年空氣監(jiān)測不少于一次； 2. 高風(fēng)險(xiǎn)科室每季度空氣、手監(jiān)測； 3.物體表面每月度監(jiān)測； 4.使用中的滅菌劑每月、消毒劑每季度監(jiān)測。 科室整改措施 簽字：

15、 請預(yù)覽后下載！ 科室整改評價(jià) 院感科評 價(jià) 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄要求 一、科室醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理科指定的全院院感知識 技能培訓(xùn)考核計(jì)劃，全面制訂醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識及技能的培訓(xùn)考核計(jì)劃，并組織落實(shí)。 二、科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)院內(nèi)及科室培訓(xùn)考核計(jì)劃對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)、考核，每月不少于一次，并做好記錄。記錄的內(nèi)容包括：舉辦培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容（課件或講稿）、主講人、參加人員。 三、培訓(xùn)后組織相應(yīng)的考核（考核不限形式，可筆試、可提問、可討論），考核要有試卷或提問、討論記錄，并有成績存檔。 科室感染知識技能培訓(xùn)考核計(jì)劃

16、日期 內(nèi) 容 形式 主持人 學(xué)時(shí) 請預(yù)覽后下載！ 請預(yù)覽后下載！ 2013年07月份醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄（每月一次學(xué)習(xí)、考試考核） 培訓(xùn)時(shí)間 2013-06-20 培訓(xùn)地點(diǎn) 八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室 主講人 趙偉科主任 培訓(xùn)題目 醫(yī)療廢物管理制度（1） 參 加人 員 趙偉科主任，張延春副主任醫(yī)師，呂清東副主任醫(yī)師，牛歡慶住院醫(yī)師， 王蒙住院醫(yī)師及韓英護(hù)士長及其

17、他護(hù)理人員等 請預(yù)覽后下載！ 內(nèi) 容 摘 要 1、 為加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的管理，防止疫病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)中華人民共和國務(wù)院第380號令關(guān)于《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、中華人民共和國衛(wèi)生部第36號令關(guān)于《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格管理。 2、建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，我院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物分類管理及污水處理質(zhì)量的監(jiān)督檢查；臨床服務(wù)中心、院生活服務(wù)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類、收集及運(yùn)送、清除、登記及污水的無害化的處理工作。

18、 3、醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物（按《醫(yī)療廢物分類目錄》）分類收集處理，醫(yī)療廢物收集袋及其它容器應(yīng)符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》；醫(yī)療廢物置于黃色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日消毒處理1次。 4、一次性無菌醫(yī)療用品用后消毒毀形。銳器（針頭、刀片、穿刺針、載薄片等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。 5、垃圾暫存地應(yīng)將醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物分類存放。垃圾袋存放整齊，無外漏、外滲，周圍環(huán)境清潔，每天垃圾運(yùn)走后應(yīng)流水徹底清潔并消毒地面。 6、醫(yī)院污水排放嚴(yán)格執(zhí)行國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，每月監(jiān)測其總

19、余氯量及大腸菌群數(shù)。 7、按照徐州市衛(wèi)生局、徐州市環(huán)保局的要求，嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療廢物實(shí)行登記、月報(bào)告制度及醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。嚴(yán)格按照徐州市《醫(yī)療廢棄物管理辦法》的要求，將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門焚燒處理。 8、醫(yī)療廢物無害化處理：一次性使用的無菌醫(yī)療用品使用后需進(jìn)行消毒毀形，供應(yīng)室派專人回收；化驗(yàn)室菌落、培養(yǎng)基丟棄前必須高壓消毒。其它各種感染性廢棄物按“醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范”（02版）的要求進(jìn)行無害化管理，藥物性廢棄物，封存使之自動(dòng)失效，再與其它醫(yī)療廢物一起轉(zhuǎn)運(yùn)。 9、感染管理科定期對執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工人進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。 10、執(zhí)行醫(yī)療廢物處

20、理的工作人員應(yīng)自覺做好職業(yè)防護(hù)。工作中應(yīng)穿工作服、戴長橡膠手套、穿長筒膠靴、戴口罩、帽子。醫(yī)療廢物處理完成后立即按六步洗手法清洗雙手。 11、感染管理科每月檢查各科室醫(yī)療廢物的管理質(zhì)量，并納入科室的質(zhì)量控制。 12、任何科室或個(gè)人均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療廢物處理的法律、法規(guī)，不得回收買賣醫(yī)療垃圾，一旦發(fā)現(xiàn)將按有關(guān)法規(guī)給予嚴(yán)肅處理。 請預(yù)覽后下載！ 多重耐藥菌控制措施記錄要求 一、本科室收治的患者標(biāo)本培養(yǎng)出下列多重耐藥菌時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行登記。 ? 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） ?耐萬古霉素腸球菌（VRE） ?

21、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌 ?泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 ?泛耐藥銅綠假單胞菌等 ?多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 二、新進(jìn)入或轉(zhuǎn)入病情較重，院外住院時(shí)間較長患者，根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行病原檢查，對耐藥菌感染者及時(shí)進(jìn)行上報(bào)，并登記。 請預(yù)覽后下載！ 耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔離措施 序號 項(xiàng)目 隔離措施 1 患者安置 單間或同種病原同室隔離 2 隔離標(biāo)志 床邊注明感染標(biāo)記，醒目 3 人員限制 限制，減少人員出入，包括探視人員 4 手部衛(wèi)生 接觸污物戴手套；操作時(shí)戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒

22、劑消毒雙手；接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動(dòng)水洗手。 5 眼、口、鼻防護(hù) 近距離操作，如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡 6 隔離衣 可能污染工作服時(shí)穿隔離衣 7 儀器設(shè)備 用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌 8 物體表面 桌面、窗臺、床架每天用500mg/l”含氯消毒液擦拭，保證一桌一布，抹布用后徹底消毒 9 終末消毒 床單位消毒 10 保潔用具 單獨(dú)使用。 11 標(biāo)本運(yùn)送 密閉容器運(yùn)送 12 生活物品 無特殊處理 13 醫(yī)療廢物 防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒 14 解除隔離 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈 請預(yù)覽后下載！ 耐

23、萬古腸球菌（VRE）感染患者的隔離措施 序號 項(xiàng)目 隔離措施 1 病人安置 單間隔離 2 隔離標(biāo)志 床邊注明感染標(biāo)記，醒目 3 人員限制 專人診療護(hù)理 4 手部衛(wèi)生 進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手和/手消毒 5 面部防護(hù) 入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡 6 隔離衣 必須穿一次性隔離衣 7 儀器設(shè)備 專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌 8 物體表面 擦拭消毒，抹布專用 9 保潔用具 病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室分開使用。 10 終末消毒 出院后進(jìn)行終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時(shí)均要進(jìn)行清潔、消毒、再滅菌后方

24、可使用。 11 空氣消毒 房間每天通風(fēng)換氣3次，每次不少于30min。 12 標(biāo)本運(yùn)送 防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)加套袋 13 生活物品 清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境 14 醫(yī)療廢物 雙層污袋，防滲密閉容器運(yùn)送，利器置利器盒 15 解除隔離 好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性 請預(yù)覽后下載！ 其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施 序號項(xiàng)目 隔離措施 1、患者安置 單間或同種病原同室隔離，或床旁隔離。不宜與有留置管、開放傷口、免疫力低下者同室 2、隔離標(biāo)志 床邊注明感染標(biāo)記，或有其他標(biāo)記提醒醫(yī)務(wù)人員 3、儀器設(shè)備專

25、用 聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等專人專用，用后含氯消毒劑擦拭。不能專用設(shè)備如輪椅、擔(dān)架用后立即用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒 4、物品表面 接觸污物戴手套；操作時(shí)戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動(dòng)水洗手。 5眼、口、鼻防護(hù) 近距離操作，如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡 6隔離衣 可能污染工作服時(shí)穿隔離衣 7儀器設(shè)備 用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌 8物體表面 桌面、窗臺、床架每天用500mg/l”84”消毒液擦拭，保證一桌一抹，抹布用后徹底消毒 9終末消毒 床單位消毒 10保潔用具 單獨(dú)使用 11標(biāo)本運(yùn)送 密閉容

26、器運(yùn)送 12生活物品 無特殊處理 13醫(yī)療廢物 防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒 14解除隔離 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈 請預(yù)覽后下載！ 多重耐藥菌病例登記 日起 姓名 住院號 診斷 標(biāo)本 耐藥菌 控制措施

27、 請預(yù)覽后下載！ 多重耐藥菌病例登記 日起 姓名 住院號 診斷 標(biāo)本 耐藥菌 控制措施

28、 請預(yù)覽后下載！ 科室監(jiān)控小組會議（每季度一次） 會議時(shí)間： 參加人員簽名: 存在的問題及原因分析： 簽名： 年 月 日 改進(jìn)措施： 簽名： 年 月

29、 日 科室效果評價(jià)： 請預(yù)覽后下載！ 簽名： 年 月 日 院感科追蹤效果評價(jià)： 簽名： 年 月 日 醫(yī)院感染事件記錄 發(fā)生時(shí)間： 事件經(jīng)過： 原因分析: 改進(jìn)措施： 請預(yù)覽后下載！ 處理結(jié)果： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 針刺傷和銳器傷登記表 科室 ：

30、 當(dāng)事人： 發(fā)生日期: 本人聯(lián)系電話： 職稱： 事故發(fā)生的地點(diǎn)： 是否識別病人源： 是 否 未知 病人源是否屬高危人群 血制品接受者 血友病 靜脈吸毒 肝轉(zhuǎn)氨酶升高 性病 血液透析 暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 被刺傷前是否接種過乙肝疫苗： 是 否 銳器傷種類： 刺傷的部位： 受傷后傷口的處理：

31、 科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字： 請預(yù)覽后下載！ 血液和體液暴露登記表 科室 ： 當(dāng)事人： 發(fā)生日期: 本人聯(lián)系電話： 職稱： 暴露地點(diǎn)： 是否識別病人源： 是 否 未知 涉及哪種體液： 血液 痰液 腦脊液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 嘔吐物 暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 暴露部位 ：無

32、損的皮膚 眼 口腔 受損的皮膚 鼻 事故發(fā)生時(shí)是否使用防護(hù)用品： 手套 塑料圍裙 防護(hù)眼鏡 護(hù)面罩 外科手術(shù)用口罩 事故發(fā)生前是否接種過乙肝疫苗： 是 否 暴露的過程： 暴露后的處理： 科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字： 請預(yù)覽后下載！ 血液和體液暴露上報(bào)表 當(dāng)事人：________ 發(fā)生日期：_____年___月___日 發(fā)生時(shí)間：____時(shí)

33、____分 本人聯(lián)系電話（手機(jī)）： 1、事故發(fā)生部門：_________________； 2、本人工作部門：________________； 3、工作類型（職稱）：_____________； 4、暴露地點(diǎn)：___________________； 5、可否識別病人源： □ 是 □ 否 □ 未知 6、涉及哪種體液： □ 血液 □ 痰液 □ 腦脊液 □ 胸膜液 □ 尿液 □ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 嘔吐物 □ 其他 7、暴露部位為（檢查所有適用的項(xiàng)目）：

34、 □ 無損的皮膚 □ 眼 □ 口腔 □ 受損的皮膚 □ 鼻 □ 其他 8、血液或體液是否（檢查所有適用的項(xiàng)目）： □ 接觸未保護(hù)的皮膚 □ 滲透屏障或防護(hù)衣 □ 接觸防護(hù)衣內(nèi)側(cè)的皮膚 □ 滲透衣物 9、事故發(fā)生時(shí)是否穿戴保護(hù)用具（多選） □ 單幅手套 □ 帶側(cè)面防護(hù)罩的眼鏡 □ 塑料圍裙 □ 兩幅手套 □ 眼鏡 □ 實(shí)驗(yàn)室工作服、衣服 □ 防護(hù)鏡 □ 外科手術(shù)用口罩 □ 其他實(shí)驗(yàn)室工作

35、服 □ 護(hù)面罩 □ 外科手術(shù)服 □ 其他 10、暴露的原因（請?jiān)斒觯? 11、如果為設(shè)備故障：設(shè)備名稱： 型號： 請預(yù)覽后下載！ 12、體液/血液接觸時(shí)間：□ ＜5；□ 5-15；□ 15-1h；□ ＞1h；□ 其他 13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量： □ 少量（＜5ml） □ 中量（＜50ml） □ 大量（＞50ml） 14、暴露位置： 15、描述暴露過程（不少于20字）： 科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字： 日期： 16、暴露源已知情

36、況：□ 已檢測，已知源 □ 未能檢測，已知源 □ 未知源 17、跟蹤記錄： 項(xiàng) 目 首次檢驗(yàn) 第一次復(fù)檢 第二次復(fù)檢 第三次復(fù)檢 第四次復(fù)檢 時(shí) 間 結(jié) 果 粘貼暴露源與暴露者的檢驗(yàn)報(bào)告單處 請預(yù)覽后下載！ 18、暴露源的病原體： □ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ 其他（請?jiān)斒觯? 19、如果暴露源HIV檢測成陽性，在暴露前是否接受過以下治療： □ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □ 其他 20、在暴露之前醫(yī)務(wù)工作者是否接種過乙肝疫苗：

37、 □ 接種過一次 □ 二次 □ 三次 □ 未接種 □ 不確定 21、咨詢部門： 22、所用藥物（請?jiān)斒觯? 23、結(jié)論： 記錄人簽字： 請預(yù)覽后下載！ 科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié) 一、 醫(yī)院感染監(jiān)測 全院出院病人 例，發(fā)生醫(yī)院感染 例，醫(yī)院感染率 %。 醫(yī)院感染暴發(fā) 。 全年發(fā)生多重耐藥菌感染患者 例。 全年清潔手術(shù)數(shù)

38、 例，發(fā)生感染 例，切口感染率 %。 二、 醫(yī)院感染知識培訓(xùn)考核情況 1．參加全院培訓(xùn)次數(shù) 次，總計(jì) 人次。 2．科室組織培訓(xùn)次數(shù) 次，總計(jì) 人次。 3．考核總?cè)藬?shù) 人。平均分?jǐn)?shù) 。 三、抗菌藥物臨床應(yīng)完成指標(biāo) 1．門診患者抗菌藥物使用比率： 2．住院患者抗菌藥物使用率： 3. 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度： 4. I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率： 5. I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)： 6. 治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率： 四、其他工作 五、存在的問題 六、改進(jìn)措施 您好，歡迎您閱讀我的文章，本W(wǎng)ORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。閱讀和學(xué)習(xí)是一種非常好的習(xí)慣，堅(jiān)持下去，讓我們共同進(jìn)步。 （注：可編輯下載，若有不當(dāng)之處，請指正，謝謝!） 請預(yù)覽后下載！