科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

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1、臨床科室 醫(yī) 療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進(jìn) 工 作 記 錄 科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫(yī)院 質(zhì) 量 安 全 服 務(wù) 管 理 績(jī) 效 2 / 70 科室質(zhì)量與安全管理小組管 理辦法 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室 及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并 完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全 管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小 組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量 管理部門(mén)與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的 有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室 及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱(chēng)為 “科室 ”）的質(zhì)量管 理水平和管理力度，制定本辦法。 一、適用 范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和 護(hù)理單元。二、

2、科室質(zhì)量與安全管理小組成 員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖?主任（護(hù)士長(zhǎng)）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任 人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)， 科室副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室 質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理 能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量 與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全 管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確 定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專(zhuān) 項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括： （一） 臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理 組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理 用藥（檢查）管理組、 三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核 管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等； （

3、二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、 護(hù)理文書(shū)組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù) 理服務(wù)組、護(hù)理急救組等； （三）醫(yī)技科室: 三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理 組、急危重癥患者的管理組等。 其他專(zhuān)業(yè)性 二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科 室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定 設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選 定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。 三 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) （一）在 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量與安全 管理小組和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù) 責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作， 對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。 （二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全

4、管理要求，結(jié)合 本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室 質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動(dòng)計(jì)劃和 年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理 相關(guān)制度并督促落實(shí)。 （三）每月至少組織 二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面 3 / 70 排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量 與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本 科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、 各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn) 題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工 作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 （四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理 持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、 整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與 數(shù)據(jù)

5、，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量 管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。 （五） 認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要 求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行 各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提咼醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全。 （六）貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、 法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度， 對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育， 提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以 及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。 （七）每 月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量 與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)議，分析探討科室醫(yī) 療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做 好會(huì)議記錄。 （A）科室質(zhì)量與安全管理小 組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能

6、部門(mén)。 四、科 室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求 （一 活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì) 科室的質(zhì)量與安全實(shí)行日常管理外，每月至 少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。 （二）活 動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估、查閱病歷、 抽查追蹤、訪視病人等方式開(kāi)展活動(dòng)。 1. 臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、 臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢 查）管理、 “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療 安全（不良）事件管理；出院病人、在院病 人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù) 準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的 管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管 理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超 30 天 以

7、及出院兩周和 30 天內(nèi)再入院患者的管理等 質(zhì)量與安全內(nèi)容。 2. 護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù) 的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的 質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì) 準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期 的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管 理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種 管理，整體護(hù)理管理， “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)考核 管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量 4 / 70 與安全內(nèi)容。 3. 醫(yī)技科室：患者安全目 標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師 用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性 率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、 防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理， “三基

8、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。 4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理 單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn) 內(nèi)容自行確定。五、活動(dòng)記錄及上報(bào)要求 科 室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情 況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題和職能部門(mén)檢 查反饋問(wèn)題的整改情況作出有效果評(píng)價(jià)，充 分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月 3 日前 各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況 上報(bào)主管職能部門(mén)。 六、科室質(zhì)量與安全管 理小組活動(dòng)要求 1、活動(dòng)時(shí)間：定期活動(dòng)： 每月 25 日至 30 日之間。常規(guī)活動(dòng)隨時(shí)進(jìn)行。 2、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織至少開(kāi)展 一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)， 必要時(shí)分管

9、領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。 七、 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容 1、運(yùn)行 病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況 2、抗生素應(yīng)用的相 關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì) 與分析 4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì) 與分析 5、核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況 6、科 室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析 7、非 計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析 8、術(shù)前平均住院 日統(tǒng)計(jì)和分析 9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的 調(diào)整與分析 10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情 況 11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析 12 、住院 超 30 天以及出院兩周和 30 天內(nèi)再入院患者 分析 13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃 14、職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)

10、質(zhì)量檢查 反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。 （注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以 上內(nèi)容中任選不少于 3 項(xiàng)，結(jié)合本科室工作 實(shí)際，作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容。 ） 每月必 須開(kāi)展的內(nèi)容： （ 1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查： 每月至少 5 / 70 開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取 5 份以上運(yùn) 行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師 3 份以上運(yùn)行 病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、 各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及 時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容， 并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià) 或點(diǎn)評(píng)。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷 質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)

11、檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄 病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納 入每月科室質(zhì)量檢查反饋。 （ 3）核心制度執(zhí) 行情況 重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用 分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管 理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi) 用患者的管理和住院超 30 天患者的管理等內(nèi) 容。 定期開(kāi)展的內(nèi)容： （1）各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的 分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持 續(xù)改進(jìn)方案》，每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn) 疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi) 再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安 全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥 監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi) 容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人

12、。 （ 2 ） 各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。 （注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。 ） 八、質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄標(biāo)準(zhǔn)模板 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄使用醫(yī)院制定 的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中， 可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。 九、其他事項(xiàng) 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)， 是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室 主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科 室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)，認(rèn)真排查、分析、 總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施， 整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤， 持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范

13、化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、 保障醫(yī)療安全，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。 6 / 70 科室質(zhì)量與安全管理體系 管理 小組名稱(chēng)： 科室質(zhì)量與安全管理小組 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱(chēng)： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱(chēng)： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管 理小組名稱(chēng)： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組 名稱(chēng)： 組 長(zhǎng)： 成 員： 7 / 70 質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 8 / 70 年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持 續(xù) 改 進(jìn) 工 作 總 結(jié) 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 9 / 70 10 / 70 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 科主任審核： 11 / 70 科室第 一 劃

14、和月安排 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì) 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 3月 12 / 70 科室第 二 劃和月安排 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì) 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 6月 13 / 70 科室第 月安排 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 季度質(zhì)量與安全管理工作和 月7 8月 14 / 70 科室 第 四 劃和月安排 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì) 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 10 11 月 12月 15 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 第次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 人員（簽名）： 月） 參加 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)

15、題； 2、 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 16 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落

16、實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 17 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的

17、改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 18 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 19 / 70 質(zhì)量與安全管理小組

18、工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 20 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題；

19、2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 21 / 70 第 一 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進(jìn)工作總結(jié) 22 / 70 科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 23 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落

20、實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 24 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)

21、措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 25 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 26 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人：

22、 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 27 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根

23、本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 28 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 29 / 70 第 二 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

24、持續(xù)改 進(jìn)工作總結(jié) 30 / 70 科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 31 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 32 / 70 質(zhì)

25、量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 33 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，

26、找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 34 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)

27、改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 35 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 36 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加

28、 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 37 / 70 第 三 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進(jìn)工作總結(jié) 38 / 70 科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 39 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題：

29、 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 40 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原

30、因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 41 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 42 /

31、 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 43 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改

32、 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 44 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問(wèn)題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及

33、整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū) 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 45 / 70 第 四 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進(jìn)工 46 / 70 作 總結(jié) 科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 47 / 70 醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次） 時(shí) 間： 月 日 反 饋部門(mén)： 反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷： 二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目 標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在 日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果：

34、 科主任 簽字： 評(píng)估人： 時(shí)間： 月 日 48 / 70 醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次） 時(shí) 間： 月 日 反 饋部門(mén)： 反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷： 、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目 標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在 日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果： 科主任 簽字： 評(píng)估人： 時(shí)間： 月 日 49 / 70 醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次） 時(shí) 間： 月 日 反 饋部門(mén)： 反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷： 、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目 標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在 日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果： 科主任 簽字： 評(píng)估人： 時(shí)間： 月 日 50 / 70