科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

臨床科室 醫(yī) 療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進(jìn) 工 作 記 錄 科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫(yī)院質(zhì) 量 安 全 服 務(wù) 管 理 績 效 2 / 70 科室質(zhì)量與安全管理小組管 理辦法 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室 及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并 完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全 管理長效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小 組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量 管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的 有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室 及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱為 “科室 ”）的質(zhì)量管 理水平和管理力度，制定本辦法。 一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和 護(hù)理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成 員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖?主任（護(hù)士長）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任 人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長， 科室副主任（副護(hù)士長）、醫(yī)療組組長、科室 質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理 能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量 與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全 管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確 定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專 項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理 組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理 用藥（檢查）管理組、三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、 護(hù)理文書組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù) 理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；（三）醫(yī)技科室:三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理 組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科 室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定 設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長選 定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。 三 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) （一）在 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量與安全 管理小組和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù) 責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作， 對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合 本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室 質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動(dòng)計(jì)劃和 年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理 相關(guān)制度并督促落實(shí)。 （三）每月至少組織 二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面 3 / 70排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量 與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本 科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、 各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問 題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工 作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 （四）根據(jù)昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、 整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與 數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量 管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要 求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行 各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提咼醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度， 對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育， 提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以 及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。（七）每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量 與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)議，分析探討科室醫(yī) 療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做 好會(huì)議記錄。（A）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門。 四、科 室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求 （一 活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì) 科室的質(zhì)量與安全實(shí)行日常管理外，每月至 少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。（二）活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動(dòng)。 1. 臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、 臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢 查）管理、 “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療 安全（不良）事件管理；出院病人、在院病 人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù) 準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的 管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管 理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超 30 天 以及出院兩周和 30 天內(nèi)再入院患者的管理等 質(zhì)量與安全內(nèi)容。 2. 護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù) 的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的 質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì) 準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期 的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管 理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，單病種 管理，整體護(hù)理管理， “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)考核 管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量4 /70與安全內(nèi)容。 3. 醫(yī)技科室：患者安全目 標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師 用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、 防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理， “三基 三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。 4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理 單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn) 內(nèi)容自行確定。五、活動(dòng)記錄及上報(bào)要求 科 室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情 況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問題和職能部門檢 查反饋問題的整改情況作出有效果評(píng)價(jià)，充 分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月 3 日前 各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況 上報(bào)主管職能部門。 六、科室質(zhì)量與安全管 理小組活動(dòng)要求 1、活動(dòng)時(shí)間：定期活動(dòng)： 每月 25 日至 30 日之間。常規(guī)活動(dòng)隨時(shí)進(jìn)行。 2、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織至少開展 一次活動(dòng)，并主持召開活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)， 必要時(shí)分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。 七、 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況 2、抗生素應(yīng)用的相 關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì) 與分析 4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì) 與分析 5、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況 6、科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析7、非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析 9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的 調(diào)整與分析 10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情 況 11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析 12 、住院 超 30 天以及出院兩周和 30 天內(nèi)再入院患者 分析 13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃 14、職能部門或上級(jí)衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查 反饋的問題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。 （注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以 上內(nèi)容中任選不少于 3 項(xiàng)，結(jié)合本科室工作 實(shí)際，作為每月開展的活動(dòng)內(nèi)容。 ） 每月必 須開展的內(nèi)容： （ 1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查： 每月至少 5 / 70開展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取 5 份以上運(yùn) 行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師 3 份以上運(yùn)行 病歷，按照昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，全面檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、 各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書是否及 時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容， 并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià) 或點(diǎn)評(píng)。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷 質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄 病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納 入每月科室質(zhì)量檢查反饋。 （ 3）核心制度執(zhí) 行情況 重點(diǎn)開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用 分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管 理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi) 用患者的管理和住院超 30 天患者的管理等內(nèi) 容。 定期開展的內(nèi)容： （1）各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的 分析參照昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持 續(xù)改進(jìn)方案，每季度開展一次。如住院重點(diǎn) 疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi) 再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安 全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥 監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi) 容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。 （ 2 ） 各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。 ） 八、質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄標(biāo)準(zhǔn)模板 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄使用醫(yī)院制定 的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開展活動(dòng)的過程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。 九、其他事項(xiàng) 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)， 是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室 主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科 室成員開展相應(yīng)的活動(dòng)，認(rèn)真排查、分析、 總結(jié)存在的問題，并有針對(duì)性的制定措施， 整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤， 持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、 保障醫(yī)療安全，并形成長效機(jī)制。 6 / 70科室質(zhì)量與安全管理體系 管理 小組名稱： 科室質(zhì)量與安全管理小組 組 長： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級(jí)管 理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級(jí)管理小組 名稱： 組 長： 成 員：7 / 70質(zhì)量與安全管理目標(biāo)8 / 70年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù) 改 進(jìn) 工 作 總 結(jié)分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人9 / 7010 / 70總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：科主任審核：11 / 70科室第 一劃和月安排季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)內(nèi) 容 執(zhí)行情況3月12 / 70科室第 二劃和月安排季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)內(nèi) 容 執(zhí)行情況6月13 / 70科室第月安排 內(nèi) 容 執(zhí)行情況季度質(zhì)量與安全管理工作和月78月14 / 70科室 第 四 劃和月安排季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)內(nèi) 容 執(zhí)行情況1011 月12月15 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（第次時(shí) 間： 月 日地點(diǎn)： 主 持 人：人員（簽名）：月）參加活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題；2、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因?qū)徍耍?記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 16 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 17 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 18 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題； 2、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 19 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 20 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 21 / 70 第 一 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)22 / 70科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日23 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 24 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 25 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月）第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核：記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 26 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月）第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核：記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 27 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月）第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 28 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 29 / 70 第 二 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進(jìn)工作總結(jié) 30 / 70科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 31 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 32 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 33 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 34 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因?qū)徍耍?記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 35 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日地點(diǎn)： 主 持 人：參加人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 36 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日地點(diǎn)： 主 持 人：參加人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 37 / 70第 三 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進(jìn)工作總結(jié) 38 / 70科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日39 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 40 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 41 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題； 2、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 42 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 43 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月） 第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 44 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月）第 次 時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加 人員（簽名）： 活動(dòng)主題： 1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改 效果，找出遺留問題； 2、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因 分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人 審核： 記 錄 人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書 等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 45 / 70第 四 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工46 / 70作總結(jié)科主任審核：總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：月 日 47 / 70醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次） 時(shí) 間： 月 日 反 饋部門： 反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷： 二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目 標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在 日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果： 科主任 簽字： 評(píng)估人： 時(shí)間： 月 日 48 / 70 醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次） 時(shí) 間： 月 日 反饋部門：反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果： 科主任簽字：評(píng)估人： 時(shí)間： 月 日49 / 70醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次） 時(shí) 間： 月 日 反饋部門：反饋人： 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施： 【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果： 科主任簽字：評(píng)估人：時(shí)間： 月 日50 / 70