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1、2015.12.08 GANGGUIZHOU MEDICAL UNIVERSITY AFFILIATED HOSPITAL NEUROLOGICAL INTENSIVE CARE UNIT貴 州 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科 重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 房氣管插管氣管插管一、喉部解剖一、喉部解剖二、適應(yīng)癥二、適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥1、保護(hù)氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內(nèi)吸引4、實(shí)施正壓通氣5、一些手術(shù)6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫 三種常用的清醒插管清醒插管技術(shù)： 快誘導(dǎo)插管：咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮主要適用于哮喘，需合用阿托品。 司可林、羅庫(kù)溴胺、維庫(kù)溴胺
2、，當(dāng)劑量增至0.30.4mg/kg時(shí)，起效時(shí)間可縮短至8090s。 1%地卡因噴霧表面麻醉 環(huán)甲膜穿刺1% 地卡因2 3 m l 行氣管黏膜表面麻醉 靜脈注射安定、杜冷丁 氣囊面罩輔助呼吸5 min，血氧飽和度達(dá)90% 導(dǎo)管：緊急情況下，無(wú)論男女都可選用7.5mm 檢查喉鏡及燈泡亮度，氣囊有無(wú)漏氣 。 術(shù)前檢查 1、頭頸活動(dòng)度：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所需的三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。 2、檢查甲頦距離3顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。打開(kāi)喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開(kāi)病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔
3、的右側(cè)向左推開(kāi)舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會(huì)厭，鏡片可在會(huì)厭和舌跟之間，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)。 引導(dǎo)管芯魚(yú)鉤狀、 S 形，當(dāng)遇到阻力時(shí)左右邊轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管 。 壓迫環(huán)狀軟骨，向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動(dòng)小于2cm.（如會(huì)厭卷曲、寬大） 改變頭部位置，三軸一線。 長(zhǎng)喉鏡片，盡量上提，緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管，感覺(jué)氣流。 從左側(cè)置入喉鏡，將舌體和舌根推向右側(cè),以左上磨牙作支點(diǎn)。1 直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)，出現(xiàn)嗆咳。2 壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。3 人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到有清晰的肺泡呼吸音。
4、4 吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化。5 可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮。6 如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。 導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性：門(mén)齒不超過(guò)22cm 女性：21cm 兒童：雙唇12cm + (年齡/2) 存在自主呼吸，并且上氣道相對(duì)干凈，尤其牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時(shí)，可選擇經(jīng)鼻盲插。 實(shí)施方法插管前準(zhǔn)備: 1 %丁卡因雙鼻腔噴霧，而后3 %麻黃素棉簽下鼻道做“畫(huà)圓”動(dòng)作23 min，可環(huán)甲膜穿刺，靜注咪達(dá)唑侖。插管操作:氟芬合劑半量，取與患者顏面垂直方向，輕柔進(jìn)管，當(dāng)導(dǎo)管達(dá)后鼻孔時(shí)有阻力落空感，依據(jù)氣流聲，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，調(diào)整方向有明顯氣流聲即到達(dá)聲門(mén)。 “困難氣道”包
5、括3 方面內(nèi)容: 困難氣管插管首選清醒插管，操作過(guò)程中確?；颊哐鹾狭己?，無(wú)缺氧損害為首要原則。安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸。 首先應(yīng)積極尋求幫助，可以選擇插入LMA、ETC(聯(lián)合導(dǎo)管)、行經(jīng)氣管噴射通氣(TTJV) 或建立外科氣道4 種方法。環(huán)甲膜切開(kāi)是極度困難插管的最終措施，與氣管切開(kāi)相比，環(huán)甲膜切開(kāi)耗時(shí)少、易實(shí)施、可靠性高、并發(fā)癥少。 面罩 喉鏡：macintosh喉鏡、belscope喉鏡、 可視喉鏡、 double-angle喉鏡 口咽、鼻咽通氣道 纖支鏡 光索 喉罩 食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC適用于部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、
6、喉結(jié)過(guò)高、或下頜退縮病人左示指沿右后臼齒間抵達(dá)舌根 ，探觸會(huì)厭上緣并將其撥向舌側(cè)，右手在示指引導(dǎo)下將管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)。光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時(shí)在環(huán)甲膜處見(jiàn)清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進(jìn)導(dǎo)管可通過(guò)聲門(mén)Large Syringe Attached to Pilot Balloon #1 Ready to Inflate with 100ccs of AirLarge Pharyngeal Cuff InflatedPilot Balloon (#1) Remains Inflated.Small Syringe Attached to Pilot Balloon #2 R
7、eady to Inflate with 15ccs of AirSmall Distal Esophageal Cuff #2 InflatedPilot Balloon #2 for Small Distal Esophageal Cuff #2 Remains Inflated2015.12.08 GANGGUIZHOU MEDICAL UNIVERSITY AFFILIATED HOSPITAL NEUROLOGICAL INTENSIVE CARE UNIT貴 州 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科 重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 房The Next Class：Tracheotomy and mechanical ventilation
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