《醫(yī)療質量、安全管理與持續(xù)改進記錄本》

.醫(yī)療質量/安全管理與持續(xù)改進記錄本（臨床科室）科室： 年度： 填寫要求醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院發(fā)展的基石，科室作為醫(yī)院的基本組成單元，其質量的高低直接影響到醫(yī)院質量的優(yōu)劣；根據短板原理，一個質量不合格的科室嚴重影響整個醫(yī)院的質量，甚至影響到醫(yī)院的生存；另外，在質量管理體系之中，執(zhí)行層即科室層面的質量管理是體系中的重中之重。為規(guī)范科室質量管理，并使之規(guī)范化、科學化、制度化，根據二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及醫(yī)院實際情況，特要求如下：1、 科室質量管理小組組成合理，主任為管理小組組長，組員由副主任、護士長、各組科室質控員組成。2、 科室醫(yī)療質量與安全管理方案及目標應結合醫(yī)院年度醫(yī)療質量與安全管理方案及科主任的目標責任書而制定，結合科室實際情況而定。3、 科室醫(yī)療安全方面的培訓、教育記錄：每月至少一次，含法律法規(guī)、知情同意、不良事件報告管理制度、實施患者安全目標的相關制度、醫(yī)療糾紛防范等與醫(yī)療安全工作相關的內容。 4、科室醫(yī)療質量與安全控制記錄：每月至少檢查2次，并有反饋和整改記錄。涵蓋核心制度落實檢查、危急值報告、醫(yī)療不良事件、疑難病例討論、患者知情同意制度、查對制度、依法執(zhí)業(yè)、科室醫(yī)療設備維護、故障檢修等內容。 5、質量分析會：每月1次，內容與醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門的督查考核、科室自查相呼應，并有改進措施。目 錄1科室簡介2科室醫(yī)療質量與安全管理制度3. 科室醫(yī)療質量與安全管理小組組成及職責4科室年度醫(yī)療質量與安全管理方案 5科室年度醫(yī)療質量與安全管理計劃 6科室醫(yī)療質量與安全培訓記錄7科室醫(yī)療質量與安全控制記錄 8科室醫(yī)療質量與安全分析會 9. 醫(yī)療糾紛及不良事件調查、處理及整改記錄10. 科室季度醫(yī)療質量與安全管理工作總結11、科室年度醫(yī)療質量與安全管理工作總結 科室簡介科室醫(yī)療質量與安全管理制度一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，不斷完善、持續(xù)改進醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的首要任務和重點工作。二、建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立醫(yī)院、職能科室、科室三級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。1、質量管理與改進組織（各質量管理委員會）人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。3、醫(yī)務科、護理部、院感科等職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價、監(jiān)督和落實整改措施。4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。負責組織科內各級人員落實質量管理的各項規(guī)章制度和各項質量標準，并結合本科室專業(yè)開展經常性質量教育、培訓自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各級醫(yī)務人員的醫(yī)療質量自我管理是醫(yī)療質量的主體，每個醫(yī)護人員應熟悉制度、標準，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，認真落實各項質量標準，切實做到醫(yī)療質量自我檢查、自主管理、落實各類人員責任。5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。三、各級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理，2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、分級護理制度等。2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行機制。八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。九、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組組成及職責組長：質控聯(lián)絡員：成員：質控小組工作職責1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質量進行實時監(jiān)控。2、根據醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質控小組年度活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。3、每月至少組織一次科室質控小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質量的持續(xù)改進。4、根據醫(yī)院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數(shù)據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。5、認真貫徹落實醫(yī)院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫(yī)院質量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理核心制度，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。6、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。8、科室質控小組活動情況每月上報相關職能部門與質量管理辦公室。2014年科室醫(yī)療質量與安全管理方案2014年科室醫(yī)療質量與安全管理計劃月科室醫(yī)療質量與安全培訓記錄 主講人： 時間： 年 月 日題目：參加人員簽到（必須本人簽名）：培訓內容：記錄人： 月 日 科室醫(yī)療質量與安全控制記錄檢查時間： 月 日 記錄人：檢查成員：存在問題：(內容包括科室自查發(fā)現(xiàn)的問題、相關責任人等)整改措施：科主任簽字： 年 月 日 月 科室質量與安全分析會時間主持人參加人員：本月存在問題及原因分析：(包括職能科室、科室自查情況等)整改效果評價：（上月存在問題整改情況）持續(xù)改進措施：醫(yī)療糾紛及不良事件調查、處理及整改記錄時間： 地點: 主持人：參加人員:調查內容：整改措施：落實情況：年科室醫(yī)療質量與安全管理總結 END .