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1、危重病人的病情觀察及搶救護理何為病情觀察？何為病情觀察？即護理人員在工作中積極啟動視、即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；息過程；觀察病情變化是護理工作的一觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。它貫穿于護理的全過程。直接觀察法直接觀察法:利用感覺器官利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診診、觸診、叩診、嗅診護士用護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅
2、、雙手觸摸來觀察患者的意嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法間接觀察法 :醫(yī)生、家屬醫(yī)生、家屬交流、交流、交接班交接班閱讀病歷、檢閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀護儀,血糖檢測儀血糖檢測儀etcetc、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療一般情況的觀察1面容與表情面容與表情2皮膚與粘膜皮膚與粘膜3姿勢與體位姿勢與體位4排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液面容與表情面容與表情急性病容
3、？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容 ？皮膚與粘膜皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 姿勢與體位姿勢與體位急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸 排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。 生命體征的觀察ADD YOUR TITLE體體 溫溫脈脈 搏搏血血 壓壓應(yīng)觀
4、察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)4040以上提示病情嚴(yán)重以上提示病情嚴(yán)重脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化有變化。 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式
5、呼吸成人呼吸頻率超過點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情嚴(yán)重的征象。，都是病情嚴(yán)重的征象。呼呼 吸吸對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。意識的觀察嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答
6、話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。分障礙。 接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留?；捎写笮”闶Ы蜾罅?。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激
7、無反應(yīng)。全身肌肉松深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。大小便失禁或潴留?；杌杳悦酝?.1.形狀、大小和對稱性形狀、大小和對稱性 2.2.對光反應(yīng)對光反應(yīng) 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.52.54mm4mm。瞳孔散大（直徑。瞳孔散大（直徑5mm5mm），常見于顛茄類
8、藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆娇s小（直徑2mm2mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。神經(jīng)等。 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人?？讓夥磻?yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。 循環(huán)功能的觀察循環(huán)功能的觀察休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，
9、表示血容量正常0.5為正常1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50%心肌耗氧=心率收縮壓的積12000平均血壓：舒張壓+1/3脈壓=60-100MMHG中心靜脈壓（VCP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮空氣量肺泡通氣量和血流比比值大灌注不足（無效通氣）比值小通氣不足（無效灌注）氧飽和指數(shù)動脈血氣分析paO2（動脈血氧分壓） 為80100mmHg。腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓臨床多用癥狀觀察法：腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N乳頭水腫等心理觀察情緒狀態(tài)的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對的觀察壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察社會狀況的觀察認(rèn)知能力的觀察認(rèn)知能力的觀察特殊檢查和藥物治后的觀察特殊檢查和藥物治后的觀察特殊檢查后的觀察：特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生；防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：一些治療方法時病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。及毒副反應(yīng)。
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