《上消化道大出血》PPT課件.ppt

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2020 3 20 1 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院外科教研室 2020 3 20 2 定義 上消化道出血是指包括食管 Esophagus 胃 Gastric 十二指腸 Duodenum 或胰 Pancreas 膽等病變所引起的出血 2020 3 20 3 上消化道與下消化道 解剖學(xué)概念 以屈氏韌帶為界將食道 胃 十二指腸稱為上消化道 小腸 大腸及肛管稱為下消化道 外科學(xué)概念 以屈氏韌帶下50cm為界將食道 胃 十二指腸及空腸上段稱為上消化道 其余小腸 大腸及肛管稱為下消化道 2020 3 20 4 上消化道與下消化道 2020 3 20 5 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上 占循環(huán)血量的20 出現(xiàn)休克體征者稱為大出血 在成人如果一次出血量小于在800ml 小于循環(huán)血量的20 不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血 消化道出血的臨床表現(xiàn) 嘔血或黑便 2020 3 20 6 上消化道大出血的病因 胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染 肝腫瘤和肝外傷胃癌癥 2020 3 20 7 胃十二指腸潰瘍 占50 其中3 4是十二指腸潰瘍 多為慢性潰瘍 一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎 出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管 靜脈出血較為緩慢 動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射 如在潰瘍基底看到出血的血管 常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作 2020 3 20 8 胃潰瘍 2020 3 20 9 胃潰瘍X線 2020 3 20 10 胃潰瘍X線 2020 3 20 11 十二指腸潰瘍 2020 3 20 12 門靜脈高壓癥 約占25 是危及生命的上消化道大出血最常見的病因 食管 胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄 易被粗糙食物損傷 也易被反流的胃液所腐蝕 在突然門靜脈壓力增高時(shí)導(dǎo)致曲中靜脈破裂 發(fā)生難以自止的大出血 出血很突然 多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血 2020 3 20 13 串珠樣食管靜脈曲張 2020 3 20 14 胃底靜脈曲張 2020 3 20 15 食管曲張靜脈出血 2020 3 20 16 門靜脈高壓癥X線 2020 3 20 17 食管靜脈曲張 2020 3 20 18 出血性胃炎 約占5 多有酗酒 服用非甾體抗炎藥物如消炎痛 阿司匹林等 或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史 可發(fā)生在休克 膿毒癥 燒傷 大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后 表現(xiàn)為表淺的 大小不等的 多發(fā)的胃粘膜糜爛 可導(dǎo)致大出血 2020 3 20 19 出血性胃炎內(nèi)窺鏡 2020 3 20 20 NASIDs所致的糜爛性胃炎 2020 3 20 21 膽道出血 各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通 引起血液涌入膽道 再進(jìn)入十二指腸 稱膽道出血 最常見的病因是肝外傷 其他有肝血管瘤 肝腫瘤 肝膿腫以及膽管結(jié)石 膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等 膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛 梗阻性黃疸和消化道出血 2020 3 20 22 膽道出血 2020 3 20 23 肝膿腫CT 2020 3 20 24 胃癌 約占2 4 癌組織缺血壞死 表面發(fā)生糜爛或潰瘍 侵蝕血管引起大出血 黑便比嘔血更常見 2020 3 20 25 潰瘍型胃癌 2020 3 20 26 腸型胃癌 2020 3 20 27 胃癌X線 2020 3 20 28 胃癌X線 2020 3 20 29 臨床分析 診斷 上消化道出血時(shí)的情況病史體檢化驗(yàn)檢查 2020 3 20 30 上消化道出血時(shí)的表現(xiàn) 決定臨床表現(xiàn)的因素 1 出血的速度和出血量的大小2 出血的部位 2020 3 20 31 上消化道大出血的鑒別診斷 1 出血的速度和出血量的多少2 不同部位出血具有不同特點(diǎn)3 詳細(xì)詢問患者病史4 仔細(xì)的體格檢查5 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查6 其他輔助檢查 2020 3 20 32 出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少 而出血的部位高低則是次要的 如果出血很急 量很多 既有嘔血 也有便血 由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短 嘔的血多為鮮血 由于腸蠕動(dòng)過速 便血也相當(dāng)鮮紅 反之 出血較慢 量較少 則常出現(xiàn)黑糞癥 較少為嘔血 由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長 經(jīng)胃腸液的作用 嘔出的血多呈棕褐色 便血多呈柏油樣或紫黑色 2020 3 20 33 出血部位分區(qū) 1 胃底或食管 2 胃和十二指腸球部 3 球部以下的十二指腸和空腸上段 2020 3 20 34 不同部位出血具有不同特點(diǎn) 食管或胃底出血的特點(diǎn)病情急 來勢(shì)兇猛 一次出血量常達(dá)500 1000ml 可引起休克 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血 單純便血的較少 常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí) 短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血 2020 3 20 35 不同部位出血具有不同特點(diǎn) 胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)病情較急 但一次出血量一般不超過500ml 并發(fā)休克的較少 臨床上可以嘔血為主 也可以便血為主 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血 但日后可再出血 2020 3 20 36 不同部位出血具有不同特點(diǎn) 球部以下出血特點(diǎn)一般量不多 一次為200 300ml 很少引起休克 臨床上表現(xiàn)以便血為主 采用積極的非手術(shù)療法后 出血暫時(shí)停止 但常呈周期性發(fā)作 間隔期一般為1 2周 2020 3 20 37 詳細(xì)詢問患者病史 診斷明確的有 1 有典型潰瘍病史 或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人 2 有肝炎或血吸蟲病史 或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人 3 進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤 2020 3 20 38 詳細(xì)詢問患者病史 診斷困難的有 1 10 15 胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史 2 許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史 3 有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人 約1 4的出血原因并非是曲張的靜脈 可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃病 2020 3 20 39 詳細(xì)詢問患者病史 消化性潰瘍 饑餓性上腹疼痛史 制酸劑有效 胃鏡 X線檢查證實(shí)門脈高壓 酗酒 肝炎 血吸蟲性肝硬化 X線和內(nèi)鏡證實(shí)胃癌 年齡大 進(jìn)行性消瘦 厭食 內(nèi)鏡巨大潰瘍出血性胃炎 非甾體類消炎藥 皮質(zhì)激素 手術(shù) 感染 休克膽道出血 膽管結(jié)石 蛔蟲史 B超肝膿腫 血管瘤 肝癌 2020 3 20 40 仔細(xì)的體格檢查 如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣 朱砂掌 腹壁皮下靜脈曲張 肝脾腫大 腹水 鞏膜黃染等表現(xiàn) 多可診斷為食管 胃底曲張靜脈破裂的出血 如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū) 右上腹多有不同程度的壓痛 可觸及腫大的膽囊 同時(shí)伴有寒戰(zhàn) 高熱 并出現(xiàn)黃疸 多可診斷為肝內(nèi)膽道出血 2020 3 20 41 仔細(xì)的體格檢查 體檢時(shí)應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部 以排除來自鼻咽部咽下的血液 感染性膽道出血 同時(shí)伴有寒十戰(zhàn) 高熱 并出現(xiàn)黃疸 這些癥狀綜合在一起 就能明確診斷 2020 3 20 42 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 血象肝功能試驗(yàn)?zāi)δ苎睖y(cè)定溴磺酞鈉試驗(yàn) 2020 3 20 43 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 血紅蛋白 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血細(xì)胞比容 嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 肝功能試驗(yàn) 膽紅素 堿性磷酸酶 清蛋白 谷草轉(zhuǎn)氨酶 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 凝血功能 血小板計(jì)數(shù) 凝血酶原時(shí)間 纖維蛋白原 部分凝血活酶時(shí)間 2020 3 20 44 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 血液生化 血尿素氮 血尿素氮 血肌酐比值大于25 1 可能提示出血來自上消化道 3 4的上消化道大出血病人 數(shù)小時(shí)后血中尿素氮?？缮?11 9mmol L 可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān) 氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān) 也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān) 2020 3 20 45 化驗(yàn)意義 2020 3 20 46 氮質(zhì)血癥 在上消化道大量出血后 由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收 血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高 稱為腸源性氮質(zhì)血癥 一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升 約24 48小時(shí)可達(dá)高峰 大多不超過14 3mmol L 40mg dI 3 4日后降至正常 對(duì)血尿素氮持續(xù)升高超過3 4天或明顯升高超過17 9mmol L 50mg dI 者 若活動(dòng)性出血已以停止 且血容量已基本糾正而尿量仍少 則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功衰竭 2020 3 20 47 其他輔助檢查 鼻胃管或三腔管的檢查 線鋇餐檢查纖維胃十二指腸鏡檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影核素檢查 2020 3 20 48 胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法 胃鏡檢查在直視下順序觀察食管 胃 十二指腸球部直至降段 從而判斷出血的部位 病因及出血情況 多主張檢查在出血后24 48小時(shí)里進(jìn)行 稱急診胃鏡檢查 急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性 并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療 在急診胃鏡檢查前需先糾正休克 補(bǔ)充血容量 改善貧血 如有大量活動(dòng)性出血 可先插管抽吸胃內(nèi)積血 并用生理鹽水灌洗 以免積血影響觀察 2020 3 20 49 胃鏡檢查 2020 3 20 50 X線鋇餐檢查 X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替 故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者 但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出原因未明 疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段 則有特殊診斷價(jià)值 檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行 2020 3 20 51 其他檢查 選擇性動(dòng)脈造影 放射性核素锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描 吞棉線試試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小出血 由于胃檢查已能徹底看清十二指腸降段以上消化道病變 故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷但在某些特殊情況 如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài) 以至胃鏡無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶 而患者又有手術(shù)禁忌 此時(shí)行先選擇腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位 并同時(shí)進(jìn)行介入治療 2020 3 20 52 少見原因 賁門粘膜撕裂綜合征 mucosaltearsyndromeofthecardia Mallory Weisssyndrome 繼發(fā)于劇烈惡心 嘔吐之后出血食管裂孔疝 esophagealhiatalhernia 與先天因素相關(guān)胃壁動(dòng)脈瘤 gastricaneurysms 胃息肉 gastricpolyps 2020 3 20 53 賁門粘膜撕裂綜合征 2020 3 20 54 畢II式術(shù)后出血 2020 3 20 55 胃血管增生不良 2020 3 20 56 恒徑動(dòng)脈綜合癥 Dieulafoy病 2020 3 20 57 臨床上少見情況 臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍 門靜脈高壓癥 食管靜脈曲張不明顯 也沒有肝硬變的明顯體征 出血性胃炎 無癥狀的早期胃癌 大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來 2020 3 20 58 鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管與胃交界處 經(jīng)管注入少量等滲鹽水 輕輕抽吸 如有血液 說明出血來自食管或胃 如導(dǎo)管進(jìn)入胃中 抽出清亮胃液 表明出血部位位于胃以下的消化道 如抽出清亮的膽汁 可以排除出血在十二指腸的近端 2020 3 20 59 歸納 2020 3 20 60 2020 3 20 61 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 據(jù)研究 成人每日消化道出血 5 10ml糞便隱血可出現(xiàn)陽性 每日出血量50 100ml可出現(xiàn)黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250 300可引起嘔血 一次出血量不超過400ml時(shí) 因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充 一般不引起全身癥狀 出血量超過400 500ml 可出現(xiàn)全身癥狀 如頭昏 心慌 乏力等 短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml 可出現(xiàn)周周循環(huán)衰竭表現(xiàn) 出血嚴(yán)重程度的估計(jì) 血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo) 需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 綜合其他指標(biāo)加以判斷 如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降 下降幅度大于15 20mmHg 心率大于120 分鐘 伴有面色蒼白 四肢濕冷 煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài) 屬嚴(yán)重大量出血 需積極搶救 2020 3 20 62 失血量估計(jì) 2020 3 20 63 失血量估計(jì) 2020 3 20 64 出血是否停止的判斷 上消化道大量出血經(jīng)過恰當(dāng)治療 可于短時(shí)間內(nèi)停止出血 由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日 一般約3日 才能排盡 故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo) 臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血 反復(fù)嘔血 或黑糞次數(shù)增多 糞質(zhì)稀薄 伴有腸鳴音調(diào)進(jìn) 周周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善 或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下 血尿素氮持續(xù)或再次增高 2020 3 20 65 預(yù)后估計(jì) 提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素 1 高齡患者 大于60歲 2 嚴(yán)重伴隨癥狀 心 肺 肝 腎功能不全及腦血管意外等 3 本次出血量大或近期內(nèi)反復(fù)出血 4 殊病因和部位出血 如食管 胃底靜脈曲張破裂出血 5消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象 2020 3 20 66 治療 上消化道大出血病情急 變化快 嚴(yán)重者可危及生命 應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救 抗休克 迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位 2020 3 20 67 一般急救措施 臥床休息 保持呼吸道通暢 避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息 必要時(shí)吸氧 活動(dòng)性出血時(shí)禁食 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 觀察嘔血 黑糞或血便情況 定期查血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 紅細(xì)胞壓積及尿素氮 對(duì)老年患者要行心電監(jiān)護(hù) 2020 3 20 68 處理 初步處理病因處理剖腹探查 2020 3 20 69 急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液洗胃 自限性出血 80 繼續(xù)出血 10 20 經(jīng)驗(yàn)性藥物治療 復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡 10 20 擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位 24 48h內(nèi) 進(jìn)一步評(píng)估確定治療 腸鏡 放射性核掃描 血管造影剖腹探查手術(shù) 確定治療 急性上消化道出血病人的處理流程 2020 3 20 70 初步處理 抗休克治療止血治療 非手術(shù)療法 2020 3 20 71 抗休克治療 監(jiān)測(cè) 1 每 分鐘測(cè)定血壓 脈率 并觀察周圍循環(huán)情況 留置尿管測(cè)每小時(shí)尿量 中心靜脈壓測(cè)定 2020 3 20 72 抗休克治療 措施 建立一條夠大的靜脈通道 先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水 同時(shí)既進(jìn)行血型鑒定 交叉配血和血常規(guī) 紅細(xì)胞壓積檢查 2020 3 20 73 抗休克治療 要求 血壓維持在 mmHg以上 脈率在 次 分以下 大于 以上 2020 3 20 74 補(bǔ)充血容量 患者輸血指征 1 體位改變時(shí)出現(xiàn)暈厥 血壓下降 心率加快等 2 失血性休克 3 血紅蛋白低于70g L或者紅細(xì)胞比容小于25 2020 3 20 75 止血治療 全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療 2020 3 20 76 止血藥物 垂體加壓素 葡萄糖 mlivgtt4小時(shí) 次 VitaminK30 40mgivivgtt PAMBA0 6givgtt立止血 或 iv止血敏0 5givgtt 2020 3 20 77 止血藥物 第八因子復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原復(fù)合物新鮮冰凍血漿血小板懸液 2020 3 20 78 止血藥物 孟氏夜 為一堿性硫酸亞鐵Fe4 OH 2 SO4 5 常用5 溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用 能迅速形成血痂 多內(nèi)鏡下注射 不能口服 去甲腎上腺素血管收縮劑 常以4 8mg加入生理鹽水中 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 促進(jìn)凝血過程 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 2020 3 20 79 止血藥物 止血敏降低毛細(xì)血管通透性 增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性 使血管收縮 止血芳酸抗纖溶作用 有血栓形成傾向者慎用 維生素K1為肝臟合成凝血因子 所必需的物質(zhì) 2020 3 20 80 pH對(duì)止血過程的影響 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7 0止血反應(yīng)正常pH6 8以下止血反應(yīng)異常pH6 0以下血小板解聚凝血時(shí)間延長pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纖維蛋白血栓溶解 2020 3 20 81 食管 胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施 1 藥物止血 垂體后葉素 硝酸甘油 生長抑素 2 三腔二囊管壓迫止血 3 內(nèi)鏡治療 硬化劑 皮圈套扎曲張靜脈 4 外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 2020 3 20 82 非曲張靜脈上消化道出血 1 抑酸 2 止血藥物的應(yīng)用 3 內(nèi)鏡治療 4 手術(shù)治療指征 1 出血迅猛 短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)休克 經(jīng)積極搶救 癥狀無改善 血壓不穩(wěn)或有所回升 但停止輸血血壓又下降者 2 出血合并潰瘍穿孔幽門梗阻或疑為癌變者 3 上消化道腫瘤如胃癌引起出血者應(yīng)盡早實(shí)行手術(shù)治療 5 介入治療消化道大出血少數(shù)特殊情況下 既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療 又不能耐受手術(shù) 可考慮在選擇性動(dòng)脈造影 找到出血灶 同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療 2020 3 20 83 全身治療 抑酸藥物保護(hù)胃粘膜藥物止血藥物 2020 3 20 84 抑酸藥 H2受體拮抗劑西咪替丁 泰為美 雷尼替丁法莫替丁 高舒達(dá) 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 奧美拉唑 洛賽克 奧克 奧西康 蘭索拉唑 達(dá)克普隆 潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑 耐信 PPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質(zhì)子泵 泌酸的最終環(huán)節(jié) 作用強(qiáng)大 完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久 遞增 3 5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn) 拮抗組胺受體 對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱 增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大 PPI H2受體拮抗劑 2020 3 20 86 保護(hù)胃粘膜藥物 氫氧化鋁凝膠粘膜素 2020 3 20 87 經(jīng)胃管治療 冰鹽水200ml 去甲基腎上腺素 8mg胃管灌注保留 小時(shí) 云南白藥 克口服或凝血酶 克胃管灌注 2020 3 20 88 內(nèi)鏡治療 纖維胃十二腸鏡局部電凝 激光 微波 硬化劑注射 圈套結(jié)扎 噴灑醫(yī)用膠等 2020 3 20 89 食管曲張靜脈套扎 2020 3 20 90 套扎術(shù)后 2020 3 20 91 硬化治療 2020 3 20 92 介入治療 施行選擇性動(dòng)脈造影時(shí) 在明確出血部位和病因后 可將導(dǎo)管推進(jìn)至造影劑外溢部位 注射栓塞劑止血或灌注止血藥物 2020 3 20 93 病因處理 胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染 肝腫瘤和肝外傷胃癌 2020 3 20 94 對(duì)于胃十二指腸潰瘍出血 治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑 法莫替丁 和質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 洛賽克等 也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃 再用去甲腎上腺素2 4mg加生理鹽水100ml灌洗 也可注入凝血酶等止血藥物 2020 3 20 95 對(duì)于胃十二指腸潰瘍出血 對(duì)于中等量的消化性潰瘍出血 可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血 如果病人為慢性潰瘍 這種出血很難自止 經(jīng)過初步處理 待血壓 脈率有所恢復(fù)后 應(yīng)早期手術(shù) 胃大部切除術(shù) 2020 3 20 96 對(duì)于胃十二指腸潰瘍出血 出血點(diǎn)縫扎 迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù) 適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人 十二指腸潰瘍位置很低 或潰瘍周圍有嚴(yán)重炎癥 瘢痕 切除有困難 可切開十二指腸球部前壁 用絲線縫扎潰瘍面的出血點(diǎn) 并在十二指腸上 下緣結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈 再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù) 2020 3 20 97 對(duì)于門靜脈高壓癥引起的食管 胃底曲張靜脈破裂的大出血 對(duì)于肝功能差的病人 有黃疸 有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的 應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑 凝血酶 魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉 加用血管加壓素 生長抑素 維生素K1 凝血酶原復(fù)合物等藥物 2020 3 20 98 對(duì)于門靜脈高壓癥引起的食管 胃底曲張靜脈破裂的大出血 對(duì)于肝功能較好 沒有黃疸 沒有嚴(yán)重腹水的病人 則應(yīng)積極采取手術(shù)治療 手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類 責(zé)門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人 2020 3 20 99 對(duì)于出血性胃炎 可由非手術(shù)治療止血 藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同 介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出血的動(dòng)脈 持續(xù)滴注血管加壓素 如果仍然不能止血 可采用胃大部切除術(shù) 或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 2020 3 20 100 對(duì)于胃癌出血 由于胃癌引起的大出血 則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù) 2020 3 20 101 對(duì)于膽道出血 對(duì)于膽道出血的量一般不大 多可經(jīng)非手術(shù)療法 包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止 介入治療 如果出血不能停止 肝動(dòng)脈造影明確出血灶后 將導(dǎo)管盡可能送到近出血灶處 用明膠海綿 鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動(dòng)脈栓塞 約50 的病例可望止血成功 2020 3 20 102 對(duì)于膽道出血 如能確定出血是來自肝動(dòng)脈膽管瘺 盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動(dòng)脈 ?？墒盏街寡Ч?僅僅結(jié)扎肝總動(dòng)脈是無效的 膽道探查主要目的是明確診斷 術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影 都有助于確定出血病灶的部位 肝葉切除既能控制出血 又可清除病灶 適用于其他方法難以止血 且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者 2020 3 20 103 對(duì)于部位不明的上消化道出血 對(duì)部位不明的上消化道大出血 經(jīng)過積極的處理后 急性出血仍不能得到有效控制 且血壓 脈率不穩(wěn)定 應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查 術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查 首先檢查胃和十二指腸 第二步檢查有無肝硬化和脾腫大 同時(shí)注意膽囊和膽總管情況 第三步檢查空腸上段 2020 3 20 104 對(duì)于部位不明的上消化道出血 經(jīng)過上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變 而胃或十二指腸內(nèi)確有積血 應(yīng)縱行切開胃前壁 進(jìn)行胃腔探查 切口應(yīng)有足夠長度以便在直視下檢查胃壁的所有部位 并能判斷出血是否來自食管或十二指腸 術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于找到出血部位 2020 3 20 105 剖腹探查 對(duì)部位不明的上消化道大出血 經(jīng)過積極的初步處理后 血壓 脈率仍不穩(wěn)定 應(yīng)早期行剖腹探查 以期找到原因 進(jìn)行有效的止血 急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血 若條件允許 可對(duì)原發(fā)病作治愈性手術(shù) 2020 3 20 106 探查次序 首先檢查胃和十二指腸 第二步查有無肝硬化和脾腫大 同時(shí)注意膽囊和膽總管情況 第三步檢查空腸上段 第四步切開胃前壁 進(jìn)行胃腔探查 2020 3 20 107 第一步 立即讓患者安靜 用言語 動(dòng)作消除其緊張情緒 煩躁的患者可予以口服安定 避免走動(dòng) 讓患者處于側(cè)臥位 保持頭低足高 以防劇烈嘔吐時(shí)引起窒息 這種體位也可保證患者大失血時(shí)腦部血流的供應(yīng) 避免虛脫或暈倒在地 注意為患者保暖 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí) 呼吸 脈搏 2020 3 20 108 第二步 出血時(shí) 立即禁食 禁飲溫?zé)崴?可讓患者用水漱口 并用冷水袋冷敷心窩處 病情嚴(yán)重者如果有條件 可立即給予吸氧 保留患者的嘔吐物或糞便 并粗略估計(jì)其總量 留取部分標(biāo)本待就醫(yī)時(shí)化驗(yàn) 家中如果備有云南白藥可馬上服用止血 也可服用甲氰脒胍或雷尼替丁 法莫替丁 這些藥有制止胃酸分泌的作用 也能幫助止血 也可緩慢間斷飲用100 200ml5 左右的冷飲或冰水或冰牛奶 加強(qiáng)護(hù)理 防止嘔吐物呼入呼吸道引起肺炎或窒息 對(duì)已發(fā)生昏迷者 應(yīng)及時(shí)清除其口腔和鼻腔內(nèi)的血 防止血液吸入氣管而造成窒息 2020 3 20 109 第三步 轉(zhuǎn)送患者時(shí) 無論用急救車還是出租車 都應(yīng)讓患者平臥 行車宜平穩(wěn) 防止顛簸 以免誘發(fā)或加重休克 2020 3 20 110 謝謝