兒童社會工作服務指南附錄.doc

附錄A（資料性附錄）接案登記表表A.1給出了兒童社會工作服務接案登記表的樣式。表A.1接案登記表編號：日期:年月日姓名性別年齡1.個案來源服務對象主動求助社工發(fā)現(xiàn)服務對象轉介轉介來源_轉介原因_2.家庭成員姓名關系年齡職業(yè)是否同住聯(lián)系方式3.兒童面臨的問題和需要（1）（2）（3）社會工作者（簽字）：8 附錄B（資料性附錄）兒童預估表表B.1給出了社會工作服務兒童預估表的樣式。表B.1兒童預估表編號：日期:年月日姓名性別年齡1.背景資料（1）接案原因及當時出現(xiàn)的問題（2）（3）一般家庭具體說明：高風險家庭家庭背景學業(yè)表現(xiàn)：好一般差同學關系：好一般差師生關系：好一般差適應能力：好一般差具體說明：學校表現(xiàn)（包括學前機構）關系好壞：好一般差朋輩交往時間：具體說明：朋輩交往范圍：朋輩關系重要成長經(jīng)歷其他9 2.接案評估過程行為觀察與面談：初步評估：問題診斷/介入焦點：屬服務范圍，開啟個案：確定服務方式：個別訪談兒童游戲治療家庭/婚姻治療親職教育/咨詢團體治療其它介入模式：評估結果及服務方式備注說明：非服務范圍，建議轉介：建議轉介資源：其它專業(yè)機構資源學校資源社區(qū)資源其它：原因說明與建議：社會工作者（簽字）：10 附錄C（資料性附錄）高風險家庭評估表表C.1給出了兒童社會工作服務高風險家庭評估表的樣式。表C.1高風險家庭評估表編號：日期:年月日監(jiān)護人或主要照顧者姓名：聯(lián)系電話：家庭住址：一、被評估者的基本資料兒童姓名年齡就讀幼兒園/學校有無有無有無有無有無有無1家庭成員關系不好或家庭沖突：如父母時常劇烈爭吵、家庭成員中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。2因貧困、單親（父母離異、喪親）、隔代教養(yǎng)、父母未婚或未成年生子等其它不利因素，使孩子得不到適當照顧。3失業(yè)者：家庭主要收入者失業(yè)、退休、破產(chǎn)、負債等，使兒童未獲適當照顧。4父母雙方或一方死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童未得到適當照顧。二、家庭評估內(nèi)容5家庭中父母因工作過于忙碌，孩子經(jīng)常被疏于照顧（如經(jīng)常不吃早點上學、著裝不整、生病不及時去醫(yī)院等）。6家中成員曾有自殺傾向或自殺者，使兒童未獲適當照顧。7.其它，說明：有無11 有無1相關部門或單位已提供服務情況（如學校、公安部門等）說明：2已接受政府政策資源或服務情況（如低保、臨時救助、大病救助、有無孤兒救助、日間照料、家庭寄養(yǎng)等）說明：三、已獲得的救助資源3已接受民間社會福利資源或服務情況（如當?shù)厣鐓^(qū)附近的兒童照有無顧機構、志愿服務等）說明：有無有無4有親屬朋友支持，并獲得協(xié)助，說明：5其它，說明：四、個案情況簡述1本表由社會工作者根據(jù)家庭實際情況填寫，根據(jù)本表評估內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其中一項，社會工作者應加以關注并提供服務，防止兒童需要得不到及時滿足。2其它部門接受轉介時，應注意資料保密。五、說明評估人：聯(lián)系電話：是否需要跟進服務：是否社會工作者（簽字）：12 附錄D（資料性附錄）兒童服務計劃表表D.1給出了兒童服務計劃表的樣式與內(nèi)容。表D.1兒童服務計劃表編號：兒童姓名：日期:年月日具體策略和方法預計執(zhí)行時間問題描述預期目標執(zhí)行者執(zhí)行狀況備注社會工作者（簽字）：13 附錄E（資料性附錄）兒童服務面談記錄表表E.1給出了兒童服務面談記錄表的樣式。表E.1兒童服務面談記錄表編號：兒童姓名：日期：年月日日期/時間地點標目主要內(nèi)容評估及反思（需說明本次面談需跟進的事項及下次面談時間、議題）跟進計劃/下次面談安排督導者意見社會工作者（簽字）：14 附錄F（資料性附錄）兒童社會工作者可利用的資源列表表F.1給出了兒童社會工作者可利用的資源列表的樣式。表F.1兒童社會工作者可利用的資源列表編號：兒童姓名：日期：年月日資源類型具體人員聯(lián)系方式可以提供的幫助地址兒童服務機構（兒童福利院、婚姻收養(yǎng)登記處、兒童收養(yǎng)中心、兒童收養(yǎng)評估機構、未成年人救助保護中心、殘疾兒童康復中心等）機構資源兒童醫(yī)院、婦幼保健院民辦服務機構（自閉癥兒童康復機構、日間照料機構等）各類基金會社區(qū)居委會社區(qū)醫(yī)院社區(qū)資源社區(qū)志愿者15 社區(qū)組織社區(qū)單位附近的派出所、民警學校校長學校輔導員班主任學校資源學校心理咨詢老師各類相關政策（最低生活保障制度、臨時救助制度、教育救助政策、兒童福利政策、兒童權益保護政策等）關心下一代工作委員會政策資與行政資源當?shù)孛裾块T當?shù)貗D聯(lián)組織當?shù)亟逃龑＜耶數(shù)貎和B(yǎng)育專家其它社會工作者（簽字）：16 附錄G（資料性附錄）兒童服務評估表表G.1給出了兒童服務評估表的樣式。表G.1兒童服務評估表日期：編號：年月日姓名性別年齡個案描述服務目標服務起止日期提供的服務及進展情況兒童現(xiàn)狀結案情況o順利結案o轉介o其它（請注明）介入工作反思跟蹤服務計劃獲得的幫助：沒有提供幫助行為矯正提供有用資料生活適應學習輔導健康服務就業(yè)輔導人際關系支持經(jīng)濟援助家庭關系調適情緒輔導服務對象意見轉介服務其它（請注明）是否達到預期：比預期好得多比預期差比預期好和預期一樣比預期差得多督導意見社會工作者（簽字）：17 附錄H（資料性附錄）兒童服務結案表表H.1給出了兒童服務結案表的樣式。表H.1兒童服務結案表編號：日期：年月日個案姓名性別年齡轉介者/轉介(申請)日期結束個案日期立案/重開個案日期個案性質及簡單描述：輔導目標：提供的服務及個案進展：服務對象現(xiàn)狀：18 結案原因：o目標達到o不能提供所需服務o社工認為不適宜繼續(xù)提供服務（請注明）o服務對象不愿意繼續(xù)接受服務（請注明）o情況有變化(如服務對象轉學、遷居等)（請注明）o其它（請注明）服務對象知道個案已結束并知道在有需要時如何得到服務。是社會工作者（簽字）：否19