《醫(yī)療質(zhì)量安全管理》PPT課件.ppt

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醫(yī)療質(zhì)量 安全管理與持續(xù)改進 實施細則 2011 實務 昆明醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院李兆福 內(nèi)容提要醫(yī)院等級評審概述新一輪等級評審的目標與導向醫(yī)療質(zhì)量與安全 我們需要做什么怎么做做到什么程度程序化 常態(tài)化 醫(yī)療機構(gòu)管理行政法則 1994由國務院頒布的 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 明文規(guī)定我國的醫(yī)院實行評審制度 醫(yī)院評審歷史沿革簡述 上一周期評審 醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗總結(jié) 本周期 真正的 管理年活動 目標 實現(xiàn)三個提高 提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益 調(diào)整管理思路 提高管理水平 提高醫(yī)務人員待遇 調(diào)動員工積極性 導向 做 三個轉(zhuǎn)變 醫(yī)院建設(shè) 從重規(guī)模擴張到提升質(zhì)量 效益 醫(yī)院管理 從粗泛的行政化到精細的信息化 資金投向 從拼設(shè)備到提高員工收益 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 我們需要做什么 一 醫(yī)院層級管理體系建設(shè) 院內(nèi)各種關(guān)系的實用性研究 診療活動規(guī)范程序的制定 院內(nèi)信息對稱問題 醫(yī)療質(zhì)量 患者安全的精細化 關(guān)注社會評價事項 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 我們需要做什么 二 盤點 實施細則 2012 有涉醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進條款總量 識別核心條款與非核心條款屬性 剛 柔度 實施細則 2012 制定思路暨溯源 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 我們需要關(guān)注的十個方面 三 一個中心 以病人為中心營造盡可能舒適的就醫(yī)環(huán)境維護患者的合法權(quán)益充分履行臨床診療知情 同意 告知按要求做到應有的健康教育 以病人為中心找不足 展開 評 建 活動以臨床為中心查問題 改進 持續(xù)改進 兩個主題1 建立具有操作性的質(zhì)量概念質(zhì)量概念 兩個符合性 兩種能力Q p2A p1C質(zhì)量 能力論 概念潛涵著質(zhì)量抓手 引申到本輪評審Q p1A C評審達標 能力凸現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系 醫(yī)院決策層的運籌 組織能力管理層的協(xié)調(diào) 斡旋能力操作層的執(zhí)行能力 2 管理 賦能論 制衡 做 符合性 硬性規(guī)定臨床評估對患者病情的符合性 對診療規(guī)范 指南的符合性口頭暨文字語言語言表達與實際操作的符合性 對 細則 條款認識 理解 操持的符合性自評結(jié)果與達標要求的符合性 衡動 培育做 符合性 的能力臨床診療能力病情觀察暨評估能力指南 規(guī)范運用能力臨床應急 應變處置能力 準確解讀評審標準的能力實施并表述評審標準的能力 三個轉(zhuǎn)變思路轉(zhuǎn)變 刷新傳統(tǒng)質(zhì)量觀念1 醫(yī)療非匹配性 非制式化特質(zhì)2 質(zhì)量需要指標作評價參數(shù) 指標卻替代不了概念 不會為質(zhì)量建設(shè)找到抓手3 質(zhì)量評價參數(shù)的可調(diào)整性與改進 改進可持續(xù)4 DRAs國內(nèi)外研究成果引發(fā)質(zhì)量評價參數(shù)重新 洗牌 方法轉(zhuǎn)變1 改變 發(fā)文代執(zhí)行 開會代執(zhí)行 搞 數(shù)字戲法 抓質(zhì)量的行政路數(shù) 2 三性 實踐性 經(jīng)驗性 知識性 兩晚 人才晚熟 技術(shù)晚熟 師帶徒手工業(yè)式操作 從數(shù)量級到品種級 品質(zhì)級的循序演進 是質(zhì)量建設(shè)的必由之路 所以才會有改進與持續(xù)改進的說辭 行為轉(zhuǎn)變1 三基 三嚴 說辭 只有在臨床層面才會得坐實 現(xiàn)時口口相傳 文件字眼相傳的三基三嚴 已被衍化為體格檢查 無菌操作 徒手心肺復蘇的故事2 分級 分類安排臨床醫(yī)務人員進行臨床思維培育訓練 臨床實用技術(shù) 操作訓練 行業(yè)表達 社會表達訓練 質(zhì)量建設(shè)才會有內(nèi)涵 有出路 四大塊書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價 書面評價1 評審申請書2 自評報告3 醫(yī)院申報評審需提供的材料4 自評結(jié)果記錄表 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 1 數(shù)據(jù)性信息2 醫(yī)院運營性信息3 績效評價信息 現(xiàn)場評價 三級 六章 67節(jié) 342條 636款 課堂作業(yè) 48款尋常的 核心條款 二級 六章 63節(jié) 321條 583款 課堂作業(yè) 33款尋常的 核心條款 五個層面質(zhì)量 安全 服務 管理 績效 質(zhì)量抓手 能力培育 素質(zhì)訓練科主任查房垂范主治醫(yī)主導的病例討論住院醫(yī)查房 科主任點評副高職及其以上職稱醫(yī)師查房能力展演手術(shù)系列醫(yī)師授權(quán) 能級評估與培育口頭表達與文字表達能力培育病種臨床診療約定 安全 防范非醫(yī)療性意外受傷 如跌倒盡可能小和少的損傷 讓患者免遭較大損害降低疾病致殘率維系患者生命患者安全十條要求 服務 病人是主體 的主體觀念缺失形象 印象患方感受醫(yī)護人員 語言 情感 行為表達 管理 賦能論制衡 硬性執(zhí)行規(guī) 制 作符合性衡動 訓練 培育 提升作符合性的能力 條 款關(guān)聯(lián) 一石數(shù)鳥 績效 DRGs導入的績效評價指標運營 運營成本 成本核算質(zhì)量 服務 價位 三點一面 決定論輿情與績效 不少于六個月自評 著手六方面活動 醫(yī)院評審暫行辦法 第三章評審申請與受理第十七條結(jié)語 醫(yī)院在提交評審申請材料前 應當開展不少于六個月的自評工作 六方面活動內(nèi)涵 推進醫(yī)院層級管理規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系規(guī)范診療活動程序促成院內(nèi)信息對稱 分享 共享提高醫(yī)療質(zhì)量 確保患者安全改善服務形象 避免糾紛生成 七個章節(jié)逐條 逐款認真履行1 每款都有若干 支持點 或可稱之為應當 符合 要求的點2 每一點都得仔細 盤查 3 每一點都會有似做到 又有點兒非做到的感覺 關(guān)注 八方面 關(guān)聯(lián)一套一套的關(guān)聯(lián)組合 讓人 應接不暇 如 入轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 急會診 危急值 監(jiān)管 病情評估 患者安全 DDD 可持續(xù)改進 九大 追溯 核查 一 1 院 科 部門建制與功能2 院級規(guī) 制與科級規(guī)制3 院 科 部門關(guān)系規(guī)定性4 醫(yī)院公益性事項5 紊亂 有序 有序紊亂 改進的由頭6 授權(quán) 準入 準行的新版表達 九大 追溯 核查 二 7 交織在一起的規(guī)章 制度 程序 規(guī)范 指南8 非線性 運作概念的引入9 醫(yī)院質(zhì)量 與 醫(yī)療質(zhì)量 運動程序追溯 十分牢記患者安全及其合法權(quán)益第三章患者安全的十節(jié) 25條 26款 4個核心條款 一點都不能含糊 怎么做 一 分析六章節(jié) 五層面 一統(tǒng)計 四大塊 屬性 抓 權(quán)重 做改進與持續(xù)改進 整改期 帶教評審 指導評審 唱好現(xiàn)場評價這場重頭戲 怎么做 二 636 583 款 課堂作業(yè) 尋常的 核心條款 管理 課堂作業(yè) 缺陷分析與持續(xù)改進服務 形象與印象 課堂作業(yè) 提要詮釋A 課堂作業(yè) 提要詮釋B患者安全 病房管理與病人管理 課堂作業(yè) 詮釋C醫(yī)務人員管理 準入準行 課堂作業(yè) 詮釋D病歷書寫事項 核心條款 詮釋A 每天都在做的 堅持公益性4對口支援1 3 1 應急1 4 2 醫(yī)院服務5急診檢診分診2 3 2 患者安全4查對制度3 1 2 醫(yī)療質(zhì)量27授權(quán)4 3 5 30天評價4 5 7 護理管理2優(yōu)質(zhì)護理5 3 2 責任制5 3 3 醫(yī)院管理6三重一大6 1 2 水電氣6 8 2 B 必須要做的 現(xiàn)場評價 全部應查條款達標率90 60 20核心條款達標率100 70 20 C 可以做好 現(xiàn)實卻比較差欠的三級查房 病歷書寫 抗菌素合理使用 多重耐藥菌管理 危急值應用 院 內(nèi)外會診暨急會診 這樣日常性的事項都做不好 怎么相信你做了深層次的管理 醫(yī)管司張宗久司長語2002 4 成都衛(wèi)生部醫(yī)管司 醫(yī)院評審骨干專家培訓班 怎么做 三 梳理條款類型 程序 環(huán)節(jié) 位點類 過程 或流程 類結(jié)果類過程 結(jié)果混合類 怎么做 四 條款結(jié)構(gòu) 內(nèi)容分析與C B A檔 結(jié)構(gòu)分析分析與 檔 次關(guān)聯(lián)建制 C功能 質(zhì)控 監(jiān)測 B改進與持續(xù)改進 A 怎么做 五 評價工具 方法 聚焦訪談追蹤關(guān)聯(lián) PDCA與CBA PDCA關(guān)聯(lián) C B A檔關(guān)聯(lián) 追 訪路徑與C B A檔關(guān)聯(lián) PDCA與節(jié) 條 款映對示意 節(jié) 與PDCA 如3 4 1 3 4 2 條與PDCA 款與PDCA 4 5 3 1 PDCA案例 檢驗與臨床統(tǒng)籌活動 檢驗與臨床統(tǒng)籌活動 臨床 醫(yī)技科室統(tǒng)籌活動規(guī)定一 醫(yī)技檢測單開列二 標本采集 送達 交接三 送檢病人陪檢四 病歷中的記錄要求五 罰則六 本規(guī)定自下發(fā)之日起生效施行 七 醫(yī)務部負責監(jiān)理并會同臨床科室主任共同查處 PDCA案例 檢驗與臨床統(tǒng)籌活動趨勢圖 條款的自我判別與專家評定醫(yī)院的主導性 主動性初始自我判別自評 自行整改判別專家評定統(tǒng)一尺度公平 公正 公開 做到什么程度評審結(jié)果表達的方式 一 評審結(jié)果采用A B C D E五檔表達方式 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 二 標準條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循 循環(huán)原理 即plan 即do 即check 即action 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程 實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進 D C B A檔與 對應性 三 解決方案思考 明確目標1 醫(yī)院與專家共同層面 以評促 建 以評促 改 內(nèi)涵與專家評審內(nèi)涵的一致性 實施細則 2012 2 醫(yī)院層面 歷練 三個轉(zhuǎn)變 實現(xiàn) 三個提高 達到 實施細則 2012 規(guī)定要求 跨越 現(xiàn)場評價 門檻 3 專家層面 判別并確認醫(yī)院 現(xiàn)場評價 達標 四大塊 集成 等級認定 報備批復 現(xiàn)場評價 基于醫(yī)院自身 評 改 建 的專家評審1 醫(yī)院自身主導性 主動性是前提 也是基準線2 醫(yī)院決策層運籌力 管理層協(xié)調(diào)力 操作層執(zhí)行力的展演3 專家 對醫(yī)院評 改 建的認同與促進 如何吃透標準1 標準 所載 均為醫(yī)院連軸運轉(zhuǎn)著的 課堂作業(yè) 2 標準 設(shè)計思路 設(shè)置條款的導向 評審辦法 考量工具 方式已然作了刷新調(diào)整 參評專家 待評醫(yī)院應當與時俱進 摸清醫(yī)院現(xiàn)狀1 醫(yī)院真實狀況與 標準 之間差距的總體估量2 醫(yī)院面對 書面評價 統(tǒng)計信息分析評價 現(xiàn)場評價 社會評價 的估量 評審條款 改 建 明細1 列 改 建 明細表單2 設(shè)計 總盤子 3 按PDCA循環(huán) 改 建 4 制定 工程 進度表 三個時段 六個步驟三個時段 六個步驟 第一步驟 頂層設(shè)計應當妥帖1 第一責任人 領(lǐng)導小組 專職辦公室2 組織核心小組 研習 整懂 實施細則 2011 理念 思路 方法 目標 導向 運用工具 階段目標 改進與持續(xù)改進目標 3 充分認識新一輪醫(yī)院評審全員 全方位 全過程 全面展開的 四全 特點 4 改 評 建 時間 行為 路徑 總盤子 鋪排 5 組織院內(nèi) 第三方 調(diào)查 摸查醫(yī)院現(xiàn)狀與 標準 間的真實差距 作為創(chuàng)建的初始數(shù)據(jù) 第二步驟 分段 層鋪排1 院級 整理 三個關(guān)系 院 科 決策層 管理層 操作層 醫(yī)藥護技 行政后勤2 科室 部門 以增建的章 制為框架 結(jié)合本科室具體情況按 標準 再作細化 補充 增強可操作性 3 在整理 三個關(guān)系 中學習并履行監(jiān)管職責 有效落實定期監(jiān)管檢查 分析 反饋 逐步調(diào)整管理觀念 思路 方法 增強服務臨床的意識 第三步驟 組織落實1 構(gòu)建醫(yī)院 各層級委員會 臨床科室 管理部門組織架構(gòu) 便于新一輪醫(yī)院評審 便于改進與持續(xù)改進 與醫(yī)院現(xiàn)時暨發(fā)展規(guī)劃相應的2 管理層 陣地 前移到臨床科室 為院科兩級搭建便捷 高效的溝通平臺 以利臨床執(zhí)行力的提升 3 搞活醫(yī)院質(zhì)量與安全 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理4 營造 人人參與 氛圍和局面 第四步驟 序貫揉查1 院級宣講 部門解讀 科室學習領(lǐng)會 院內(nèi)專家答疑 信息匯總 整理 發(fā)布新指令 臨床科室 管理部門適時調(diào)整 糾偏 2 邀請省內(nèi)專家現(xiàn)場指導 信息再匯總 整理 再發(fā)布新指令 臨床科室 管理部門再調(diào)整 再整改 3 申請安排 指導評審 整理指導信息 形成新一輪指令 部門配合臨床 藥 技科室再學習 再領(lǐng)會 再整改4 變條款的泛化認識為支撐要素分析 把控 第五步驟 客觀評價1 對照標準條款的性質(zhì)結(jié)果 正確認識 院內(nèi)第三方 調(diào)查生成的初始數(shù)據(jù)2 充分運用PDCA循環(huán) 追蹤 訪談等工具 正確分析 把握差距成因 問題焦點 解決問題的思路 方法 以 精 深 細 實 為導向 不斷進行有效整改 3 以專家指點 指導評審為契機 逐次歸結(jié)自評結(jié)果 第六步驟 縮小 與標準的 差距歸結(jié) 改 評 建 活動 充分考量醫(yī)院自行完成的 現(xiàn)場評價 界定 客觀估量可能的 評審結(jié)果 管理工具運用PDCA循環(huán)的通用性追蹤 訪談 日?；顒討T用手段監(jiān)管 分析 綜合 歸納各門類圖表的適宜性運用改進與持續(xù)改進的表達 建 與 評 關(guān)系示意 一 醫(yī)院 現(xiàn)場評價 評建方案 評建過程 評建效果 自我評價 權(quán)屬行政部門授權(quán)專家評審 定等 報備 申報評審 建 與 評 關(guān)系示意 二 醫(yī)院層面 建 與 評 關(guān)系示意 三 醫(yī)藥護技方面 科室設(shè)置 不少于原等級規(guī)模 技術(shù)準入 準行 設(shè)備設(shè)施 人員資質(zhì) 授權(quán) 功能區(qū)布局 環(huán)境 監(jiān)管部門設(shè)置 監(jiān)管實施 建 與 評 關(guān)系示意 三 臨床科室 科室稱謂 執(zhí)業(yè)允許 整懂 與 懂整 改進與持續(xù)改進詮釋精 理解準確 行為到位 效果圓滿深 有構(gòu)架 有層次 有內(nèi)涵細 作程序 作環(huán)節(jié) 作為點實 既承諾 須誠信 必兌現(xiàn) 工程 進度表示意 標準條款的通過要求 總條款 核心條款 見后頁 七 程序化 常態(tài)化有條不紊開展全員 全過程 全方位的全身運動程序化常態(tài)化 拿出認識 踩穩(wěn)路徑 解開 裹腳 信步前行 身無彩鳳雙飛翼心有靈犀一點通謝謝